Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

звивается

характеру

сходится сом и др.) ць по по- [есвоевреющих за- >ежима и юстоянии

эго остеохрониче-

миелита в остеомие1аков выпостепеноорганизвещества. 1ля оттока всасываеикрооргавыражен-

ента трав- 5-7 и бо-

[ьно ухудоявляется и перелога. В око-г сначала г, в котозмягчения

•болочка в тница ин- (днадкостпоявляеткарманов перелома, гея сукро-л запахом, ключается жарствен- [квидацию лочелюст-

пере- [зацию от- о развития ри вскрыжно отноее).

>астворами юциркуляприменетгулянтов, ювках.

рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку.

покрываютс ются в руС быть замурс

УСЛОВИЯ ДЛ5

тельного пр сопровожда

НЫМ ОТДСЛ5

тканях подг

Острый ,

рактеризует нях, приле флегмона), правило, Н1 ные отмечг личие гно^ боль, чувст быструю ут лости в м При осмот

НОЙ ИЛИ С)

быть свищ ней ринос! вых ракови совой рако На рент ное сниже) зухи, на дь ные тени ( гурация па ления ее ( участки ко

Лечение

рита оперг цию на ве{ вую ткань, образовав! единую по верхнечел) кусственж

Профиле

гайморита1 нестрельнс включаюш сечение не фиксацию стному ос] искусстве!

При нв сти или с ранением1 лактика т от таково! ПХО кой гически < верхнечел пунктиро! твором и действиям стную па(

пьных явлего ранения, 1та наглухо.

'О ВОЗМОЖНО

1ение будет

[И ДОПОЛНИ-

назначени и на купиро-

тает подомогут отдаленные рых выбу- >тграничеюй. Лече1влено на и профиэцесса.

)бразуется г секвест- [ для удаавматичеюле ранеают фиботломков,

. Удаляют оторых не рагментов костную , тщательвнеочаго-

• стороны кники на показано )ыть приостеосинстью рта. гического льная хиревизией и рта, эфюсти, анпия, уход

нем переьного, мо- )днако он "о передоелюстного «се наруждряются в не была [остаточно ж пазухи ушивается [ы форми-

1ЬНОЙ ВЫ-

азвиваютюй ткани

покрываются грануляциями. Затем они превращаются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формированием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких ^ тканях подглазничной области.

Острый период травматического гайморита характеризуется формированием гнойников в тканях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс, флегмона). Поэтому диагностировать его, как правило, не удается. В хронической стадии больные отмечают ухудшение носового дыхания, наличие гнойного отделяемого из носа, головную боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю утомляемость, иногда появление припухлости в мягких тканях подглазничной области. При осмотре определяются рубцы в подглазничной или скуловой области, среди которых могут быть свищи с гнойным отделяемым. При передней риноскопии отмечаются гипертрофия носовых раковин, гнойное отделяемое под средней носовой раковиной.

На рентгенограмме определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на дне которой могут быть видны контрастные тени различной величины и формы. Конфигурация пазухи может быть изменена за счет вдавления ее стенок, могут отсутствовать отдельные участки костных стенок.

Лечение хронического травматического гайморита оперативное. Проводят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают искусственное соустье с нижним носовым ходом.

Профилактика хронического травматического гайморита — своевременная и радикальная ПХО огнестрельной раны в области верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, иссечение нежизнеспособной слизистой оболочки ее, фиксацию неизмененной слизистой оболочки к костному остову с помощью тампона, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.

При неогнестрельном переломе верхней челюсти или скуловой кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких тканей, профилактика травматического гайморита не отличается от таковой при огнестрельном переломе. Если же ПХО костной раны не показана, а рентгенологически определяется понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо пунктировать ее, промыть антисептическим раствором и вести антибиотик широкого спектра действия. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно провести тонкий хлорвини-

ловый катетер, что позволяет регулярно промывать пазуху в течение 5—7 дней без дополнительного прокола ее стенки. Целесообразно назначать сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для анемизации слизистой оболочки среднего носового хода.

Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае своевременной и эффективной иммобилизации их срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови. Однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой постной ткани. Исчезает подвижность костных фрагментов. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоделирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани.

Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют смещение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего луночкова нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности (ИА). Потенциальная остеоиндуктивная активность кости (ПОИА) — это отношение ИОА к ИА. При замедленной консолидации остеокластическая резорбция растянута во времени. Низкое значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Причиной этого у экспериментальных животных (Д.Д.Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза, в результате чего остеоиндуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неосложненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается, увеличивается ее продолжительность, и индуктор со временем достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, перициты трансформи-

349

Консс жени* оказа* ошиб* ствие

ОТЛОМ1

стей в

Отлом

тившись четание : накладыв стями. В( другого, т протяжен тер ее см ны деист прикрепл

Во все;

ЛОМКО1

невозм пищи,

При оЕ признаки смешенш мацией л сит от на раженное гическое томограф смещение менений. значение хирургиче ные мето> релома не прошло 2 цию отло ложении (чаще). В концов ф Через 4— границы 1 нить их < сложно. Г

ЛОМКОЕ, К

ткани, ко костным • накостнь» момента г можно ис

НО-ДИСТрЗ!

более граи удается. К собом ост« ми перело методом к

отломкевыва- [рикуса.

•НОМНОС

ической мме со а замы-

ричем

>1Х ОТ-

фраггонче- })ектах еопларессижов).

Консолидация отломков в неправильном поло-- жении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных.

Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по длине или по вертикали (возможно сочетание этих вариантов). В первом случае отломки накладываются друг на друга боковыми поверхностями. Во втором — один отломок находится выше другого, т.е. они соприкасаются концами не на всем протяжении. При переломе верхней челюсти характер ее смещения зависит от направления и величины действующей силы, выраженности тяги мышц, прикрепленных к отломленному фрагменту.

Во всех случаях при неправильном сращении отломков больные жалуются на несмыкание зубов, невозможность эффективного пережевывания пищи, деформацию лица.

При объективном обследовании можно выявить признаки, обусловленные определенным типом смещения отломков, что сопровождается деформацией лица. Характер нарушения прикуса зависит от направления смещения отломков и его выраженности. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (особенно компьютерная томография), позволяющее уточнить характер смещения отломков и выраженность костных изменений. Эта информация имеет существенное значение для выбора консервативного или (чаще) хирургического лечения больного. Консервативные методы лечения возможны при давности перелома не более 2 мес. Если с момента перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репозицию отломков с фиксацией их в правильном положении накостными пластинами с шурупами (чаще). В эти сроки удается еще получить контакт концов фрагментов на достаточном протяжении. Через 4—8 мес после травмы точно определить границы концов сросшихся отломков и разъединить их с помощью боров и остеотома крайне сложно. После сопоставления разъединенных отломков, как правило, образуется дефект костной ткани, который нередко необходимо восполнять костным трансплантатом. Фрагменты фиксируют накостными пластинами с шурупами. До 1 года с момента перелома для репозиции отломков возможно использовать аппарат для компрессион-но- дистракционного остеосинтеза. Спустя год и более границы бывших фрагментов определить не удается. Коррекция прикуса возможна лишь способом остеотомии. Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти возможно лишь методом кровавой репозиции либо с использова-

нием компактостеотомии и последующей дистракции с помощью КДА.

Возможны и другие осложнения при травматических повреждениях лица: формирование слюнных свищей, повреждение ветвей лицевого нерва, эстетические изъяны, расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения воспалительного характера (менингит, сепсис и др.).

12.6.Вывих нижней челюсти

Внорме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском^станавливается на заднем скате_суставногр бугорка. Чрезмерному 'выдвижению головки вперед за вершину бугорка препятствуют его высота, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. Однако при чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соска-

льзывает на^ передний скат~ суставного" бугорка. Возникает одноили двусторонний" передний вывих нижней челюсти (рис. 12.34, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, рвоте, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, при неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти.

При двустороннем вывихе больны^не могут членораздельно изложить жалобы из-за невозможности закрыть рот. МимикоЯГи жестами они дают понять врачу о^аличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотеченииЗ/Конфигурация лица изменена вследствие удлинения его нижней трети~й~сиещения подбородка кпереди. Изо рта I,Обильно выделяется слюна, но язык сухой. Собст- - вен но жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди С козелка уха слева и справа_западают, а под скуловой дугой (сГцвух"стор6н симметрично) пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. Пальпировать их через наружный' слуховой проход не удается.

При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдед снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями.

При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь

Рис. 12.34. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.

а — передний: суставная головка располагается на переднем скате суставного бугорка, прикус открытый; б — задний: суставная головка смещена кзади от суставной впадины; в — вправление переднего вывиха височно-нижнече- люстного сустава (по Гиппократу). Стрелками показано перемещение нижней челюсти в подбородочной области вниз, кзади, вверх.

последние большие коренные зубы. На рентгено грамме, выполненной в боковой проекции, четко определяется головка нижней челюсти, располо женная на переднем скате суставного бугорка. Су ставная впадина свободная. Более информативна вся"этаг картина ^на томограмме нижней челюсти, выполненной в боковой проекции. Д Двусторонний вывих следует ^диффер.елдирО' 'вать от двустороннего перелома мыщелковых от ростков. При переломе подбородок^смещен~кзади, амплитуда движения нижней челюсти значитель ная, западение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию фронтальных зубов и сопровождается выраженными болевыми ощу щениями в области козелка уха. На рентгенограм ме видна щель перелома. -"

При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало отличаются от уже приведенных.

Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сторону. Остальные признаки аналогичны приведенным, но будут определяться с одной стороны.

Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Для него характерно смещение средней линии в сторону перелома.

Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.

Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка. Головка челюсти смещается кзади (рис. 12.34, б). Это иногда сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.

Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком при слабом связочном аппарате сустава и растянутой,суставной сумке. В этих случаях вывих может возникнуть при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.

Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляемая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху.

,Г

''Для этого врач большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно увеличи- Д$ая усилие. Это позволяет безболезненно растя нуть волокна жевательных мышц. Резкое же на жатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением их и появлением боли. Недооцен ка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха. , , ,

Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отдавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противоположно направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. оЗосле этого нижнюю челюсть следует сместитьмазад и подтянуть области

:твие смещекденную сто- [ы приведенгтороны.

я смещена в сторону. Од- (ренцировать елкового от- :ние средней

пальпаторно проход в суния нижней не перелома

шсходит при 1елюсти сме- И сопровож-

5ЛОМОМ КОСТ-

твие чего из

плоской го- л суставным ,рате сустава случаях выумеренном |я или чиха- ;го вправле- в правиль-

•ельства. вправления ;ует усадить водилась на

руки врача >ук врач понижних бозахватывает [ая головка 1уть, обратниз, назад и

производит но увеличиенно растя- !зкое же на- (>лекторным

. Недооцен- я причиной

тянуть под1вая задний противопо- [извести гоижнюю чеуть области