Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

«ватный рисунок», наличие периостальной реакции; форма очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, единичные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов, несформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперцементоз и др.), наличие ангиолитов, слюнных конкрементов;

б) томография применяется для определения глубины и послойной структуры поражения кост ной ткани, что позволяет прогнозировать резуль таты лечения;

в) контрастная рентгенография — с введением контрастных веществ (йодолипол, барий, кардиотраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазу ху (гайморография), кистозные полости (цистография), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) — используется для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно приме нение ультразвукового исследования (УЗИ), рент геновской компьютерной томографии (РКТ), маг нитно-резонансной томографии (МРТ);

г) рентгеноскопия(графия) органов грудной клетки применяется с целью выявления соматиче ских и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний.

В. Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях.

I Цитологическое исследование — изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач, специализировавшийся по цитологии. Исследование цитологического материала должно выполняться в следующие сроки: срочное субоперационное — в течение 20—30 мин, плановое — в пределах 48 ч.

2. Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии производят иссечение участка опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть последней, или иссечение всего новообразования (расширенная или тотальная биопсия). Возможно применение трепанобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом^

Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки:

а) экстренных биопсий — в течение 20—25 мин; б) диагностических биопсий и операционного материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требу ющих дополнительных методов окраски и кон сультаций специалистов, может быть продлен.

25*

Возможности взятия материала для морфологического исследования зависят от характера патологического процесса, локализации, распространенности и т.д. Удаленные в амбулаторных условиях небольшие доброкачественные новообразования [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию.

В случаях новообразований, локализующихся в больших слюнных железах, придаточных пазухах носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при распространенных опухолях, требующих стационарного лечения, морфологическая верификация должна проводиться в тех медицинских учреждениях, где будет осуществляться лечение в полном объеме.

Эндоскопический метод применяется при локализации опухоли в полостных органах (верхнечелюстная, носовая пазухи) с использованием аппаратуры с волоконной оптикой в специализированных учреждениях. К изотопным методам исследования прибегают в специализированных учреждениях с помощью радиоактивных изотопов.

Лабораторные исследования, знание морфологии и соотношения форменных элементов крови, мочи и др., а также их биохимических показателей имеют диагностическое и прогностическое значение. Определение этих данных является также этапом предоперационного обследования больных.

Исследование крови включает:

•общий клинический анализ;

•определение группы крови;

•определение Яп(резус) -принадлежности;

•геморрагический синдром (свертываемость, время и длительность кровотечения, количество тромбоцитов, коагулограмма);

•реакцию Вассермана, исследования на гепатит В и С;

•биохимические анализы: белки, остаточный азот, мочевина, сахар, кальций, фосфор, щелоч ная фосфатаза, электролиты (калий, натрий), билирубин, холестерин.

При исследовании мочи изучают клинический анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают суточную мочу (анализ на содержание кальция, фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика последовательного целенаправленного обследования больного способствует раннему выявлению и диагностике онкологического заболевания.

Необходимо отметить, что полное обследование больного, включая морфологическую верификацию опухоли, нужно проводить в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специалисты и оборудование для осуществления современных методов терапии.

387

гические формы его освещены в сериях, посвященных опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем также частично классификацию Машкиллейсона (1970).

Выделение двух форм предрака — облигатной и факультативной — является условным и в современной литературе не применяется. Считалось, что облигатный предрак рано или поздно переходит в рак, а факультативный трансформируется в рак значительно реже. Однако, как показали патоморфологические исследования последних лет с применением современных методов в виде электронной микроскопии, что при факультативном процессе с малой вероятностью озлокачествления (простая лейкоплакия) в ранних стадиях возможно повреждение базальной мембраны.

Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консервативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует.

Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и локализации. Типичным является отсутствие в предраковых образованиях инвазии подэпителиальных тканей. Предраки, когда имеется большинство или все указанные гистологические изменения, рассматривают как интраэпителиальную карциному (сагстота т 81Ш).

Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. Предраковыми поражениями кожи считают болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актинический кератоз, радиационный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона и др.

К предраковым поражениям красной каймы губ относят бородавчатый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозив-но- язвенную и гиперкератотическую формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.

Предраком слизистой оболочки рта являются эритроплакия, эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой стоматит.

Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют некоторые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно

этнести простую лейкоплакию, хронический :вищ, трещину, трофическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и др.

Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в других органах. Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью сагстота т з11и.

Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой уплощена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к обнажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием инфильтрации подлежащих тканей.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах здоровых тканей. При невозможности проведения операции применяют лучевую терапию.

Пигментная ксеродерма. Это заболевание на-

блюдается в основном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором является солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице, а также на руках (рис. 15.1). Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоскоклеточный или базально-клеточный рак.

Лечение — иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца — ношение очков и пребывание в помещениях, укрытиях.

Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз). Это заболевание отмечается чаще всего у лиц пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атрофических образований желтоватого цвета диаметром до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.

Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-кле- точный рак.

Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исключить неблагоприятные метеорологические факторы.

б

Рис. 15.1. Пигментная ксеродерма а — на лице, б — на руках

Рис. 15.2. Бородавчатый предрак нижней губы

Радиационный дерматоз. Возникает радиацион-

ный дерматоз в результате действия ионизирующего излучения Проявляется на коже в виде участков гипо- и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы, потовые железы сохраняются.

Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов А, О или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим исследованием.

Предраковый меланоз, меланотическое пятно

(веснушка) Гетчинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц различного возраста и локализуются на коже лица и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона При злокачественном перерождении пятна развивается меланома

Лечение хирургическое и лучевое.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной кай-

мы. Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 — 2 мес может увеличиться до 1 см (рис 15 2). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления

Клинически проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла, выступающего над уроннем красной каймы, поверхность которого покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками Отличается от окружающей ткани более темной окраской При пальпации основание не уплотнено, безболезненное Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной каймы В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.

Диагностика основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференцировать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы Последняя блюдцеобразнои формы с центром, выполненным роговыми массами Важное значение имеет раннее определение озлокачествления. В таких случаях появляются

1ЦИОН-

1ирую- (е учаиения, с че-и раз- )врежэлосы;

димо

13НОЙ

асса- [ение

1ЮТСЯ

инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост.

Лечение хирургическое, проводится безотлагательно при обнаружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием материала. При злокачественном течении процесса лечение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага поражения.

Ограниченный предраковый гиперкератоз крас-

ной каймы. Болезнь наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Преимущественно бывает поражение красной каймы нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение нескольких лет, очаг поражения диаметром до 1 см (рис. 15.3). Озлокачествление наступает почти у у,, больных.

Клинически представляет собой ограниченный очаг неправильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ, серовато-белого цвета, иногда поверхность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано, безболезненно.

Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверхности последней отсутствуют чешуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага поражения.

Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородавчатом предраке.

Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга-

нотти. Болезнь встречается главным образом у мужчин старше 50 лет. Отмечается поражение преимущественно красной каймы нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Периодически наблюдаются спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги — эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизироваться, и тогда поверхность приобретает серовато-ро- зовый цвет. Через 1—3 нед вновь возникает эрозия, иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь, эрозия может распространиться на ббльшую часть красной каймы (рис. 15.4).

Диагностика основана на характерных клинических данных и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба, в которых отсутствуют атипические раковые клетки.

Рис. 15.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз нижней губы.

Лечение начинают с консервативных методов. Местно применяют аппликации с масляным раствором витаминов А, ^г, облепиховым маслом. Внутрь назначают комплекс витаминов — А, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту, пиридоксин. Проведенное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое время возможен рецидив. При частых рецидивах показано хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием материала. Некоторые авторы используют криодеструкцию очага поражения.

Эритроплакия слизистой оболочки рта. Морфо-

логическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста. Течение длительное, перерождение в рак иногда наступает через несколько лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, служит разновидностью сапсег т кНи. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета.

Рис. 15.4. Абра-

зивный (преканцерозный) хейлит Манганотти.

При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболочки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при пальпации безболезнен, подлежащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается.

Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфильтрируются подлежащие ткани, и наблюдается озлокачествление. Обычно очаги эритроплакии при устранении раздражающих местных факторов излечению не поддаются.

Для диагностики заболевания большое значение имеет морфологическая верификация в виде цитологического или чаще патогистологического исследования.

Дифференцируют эритроплакию от красной волчанки и рака слизистой оболочки. При красной волчанке наблюдаются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В отличие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.

Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При невозможности осуществления хирургического лечения показана лучевая терапия.

15.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия

Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное поражение. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкаче-

ственная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью; иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме, воспаляется (увеличивается, становится болезненной), может озлокачествляться, при этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей.

Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.

При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.

Лечение заключается в иссечении в пределах здоровых тканей.

Сосочковая гиперплазия. Это опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (СапдШа) природы, локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (до 2—4 мм в диаметре) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 15.5). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.

При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением.

Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь с последующим гистологическим исследованием.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (сагсшота т 8Ни), плоскоклеточный рак и разновидности его — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.

Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарактерна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.

Диагностику проводят с учетом данных патоморфологического исследования, при котором в эпителиальных клетках обнаруживают черты малигнизации. Обычно базальная мембрана не повреждена.

Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет верру-

яется о без

козная форма. Лимфоэпителиома богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает неблагоприятно.

Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благоприятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразование диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками злокачественности.

Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности (I, II, III) опухоли, в определении которой главными являются пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко выраженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация проявляется наличием межэпителиальных мостиков и продуцированием кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют I степень злокачественности и служат благоприятными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточно-ядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свидетельствуют о крайне плохом прогнозе.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.

Клиническое течение рака в зависимости от распространенности процесса подразделяют по системе ТNМ на 4 стадии: Т (Штог) обозначает первичный очаг, N (посшз) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (те1а81а818) — отдаленные гематогенные метастазы.

Рис. 15.5. Сосочковая гиперплазия.

Поражение первичного очага

Т,5 — интраэпителиальная карцинома (сагстота т 81Ш);

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении; Т2

— от 2 до 4 см; ТЗ — более 4 см; Т4 — опухоль распространяется на соседние органы.

Поражение регионарных лимфатических узлов

N0 — регионарные узлы не пальпируются,

N1 — определяются смещаемые узлы на стороне

поражения, N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне

или двусторонние; N3 — несмещаемые узлы.

Отдаленные метастазы

МО — нет М1 — определяются.

Сочетание различных степеней поражения. ТNМ

дает представление о клинической стадии:

I стадия — Т1.МО, МО

II стадия — Т2, N0, МО

IIIстадия - ТЗ, N0, МО

Т1.Т2, ТЗ, М1.МО

IV стадия - Т4, N0, N1, МО любая Т, N2, N3, МО любая Т, любая N. М1

Тх^Мх — при недостаточности клинических данных.

Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние ТКМ и определить стадию опухолевого поражения: например, рак нижней губы Т1 N0 МО (I стадия).

Лечение больных раком органов полости рта, как и раком другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полностью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов.

I I

вание подтверждают обнаружением первичного очага (обычно в легких).

хушки языка достигают обычно меньших разме-

Рис. 15.8. Рак языка

может кровоточить, края ее становятся приподнятыми (рис. 15.8). При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, возникает ограничение подвижности языка. Если присоединяется воспаление, появляются боли, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными; конгломерат узлов может изъязвляться.

Диагноз рака языка подтверждают цитологическим исследованием Материал в основном получают методом соскоба с язвенной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда

396

дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов.

Клинически течение рака языка напоминает некоторые патологические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение при заболеваниях крови.

Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате травмирования тканей зубами или протезом и характеризуется отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным налетом, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения причины, ее вызвавшей, полностью эпителизируется.

Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтверждают изменения состава крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).

Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным методом. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную лучевую терапию первичного очага, затем через 3—4 нед проводят половинную резекцию (преимущественно электрорезекцию) языка. Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью его корень с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии, по ходу рассечения ушивают рану оставшейся половины. Поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фас- циально-футлярного иссечения шейной клетчатки одномоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка используют комбинированное лечение первичного очага и путей регионарного метастазирования, при этом объем операции на языке расширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой половины его, а на шее проводят операцию Крайля или фасци- ально-футлярное иссечение шейной клетчатки.

Прогноз при раке языка хуже, чем при локализации опухоли на губе. При лечении рака экзофитной формы передних отделов I и II стадий наблюдается выздоровление в 50—70 % случаев. При опухолях заднего отдела языка прогноз неблагоприятный. При выздоровлении после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи

Рак слизистой оболочки дна полости рта состав-

ляет около 15 % опухолей органов рта других локализаций. Часто процесс располагается в перед-

1аг

грг

лы