Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти (т.е. от своевременности и эффективности иммобилизации отломков челюсти).

12.3.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица *

По опыту Великой Отечественной войны, изолированные ранения мягких тканей лица составляли 40,2 %. Наиболее часто они наносились осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже — пулями, частицами кирпича, фунта, дерева и др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица наблюдались в 1,4 %, ожоги — в 3,7 %, отморожения — в 0,4 % случаев. Усовершенствование вооружения определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многообразие таких ранений во многом предопределяется их характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с полостью рта, носа.

Проникающие ранения протекали более тяжело, чем непроникающие, не только вследствие постоянного загрязнения тканей содержимым полости рта, носа, но и в силу развития тяжелых функциональных нарушений в результате повреждения языка, глотки, мягкого неба. Наиболее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), касательные (22,6 %), реже — сквозные (15,6 %).

Слепые ранения (57,1 %) могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания крупных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная область), т.е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете, скорости его полета. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов (рис. 12.29, а).

Множественные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами (камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль.

*Рис. 12.29; 12.31 и 12.32 — учебные слайды, взяты из издания «Огнестрельные ранения лица»: автор М.Б. Швырков, научный редактор Т.Г. Робустова.]

Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мелкими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых множественных ран, в том числе и сочетанных (с повреждением глаз). Они могут сопровождаться контузией, шоком.

Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, реже — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обработки.

Однако нередко они сопровождались формированием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина достигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть проникающими в рот, что также отягощало их течение и исход (рис. 12.29, б). Чаще зона повреждения мягких тканей при этих ранениях не столь велика.

Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевы-

ми, реже — осколочными, преимущественно одиночными.

По сравнению со слепыми ранениями они более легкие (при ранении губ, щек).

Однако они могут быть и тяжелыми, когда ранящий снаряд повреждает мышцы, нервы, крупные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоушную и поднижнечелюстную слюнную железу. Возможно развитие рубцовой контрактуры при повреждении собственно жевательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной. Входное отверстие размером около 1 см чаще локализовалось в средней части лица, реже — на шее, спине, груди. Выходное отверстие располагалось на боковой поверхности лица, реже — в подглазничной области, области плечевого сустава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными ранами с обширными разрывами мягких тканей лица (рис. 12.29, в).

Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных, возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутом.

При изолированных ранениях мягких тканей лица повреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие

При ранении языка нарушается прием пищи, затрудняется речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических областей.

Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода (М.Н. Кузин): 1) фазу воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фазу регенерации (образование и созревание грануляционой ткани); 3) фазу эпителизации и реорганизации рубца.

Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированности раны, реактивности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3— 4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки (Ю.Д.Шапош никое).

Фаза регенерации. Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—6-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца на-

ступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшает-

ся количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с ее краев. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7 — 10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы.

В заживлении раны имеет большое значение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью.

Контракция раны начинается с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

Различия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения.

Поэтому заживление ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного загрязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса [Давыдовский И.В., 1951]. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.

Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типичным является заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механической травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) небольшой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натяжением без существенных отклонений от обычной схемы.

Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физиологическими осо-

Рис. 12.30. Виды швов.

1 — первичные глухие; 2 - пластиночные; 3 — обшивание краев сквозной раны.

бенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица они обладают более высокими регенеративными свойствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоизлияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вмешательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.

При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу вокруг раны следует обработать раствором, способным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают волосяной покров, промывают ее струей раствора антисептика, что позволяет частично удалить грязь, мелкие инородные тела и лишь после этого приступают к хирургической обработке.

печивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных клеток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мягкотканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.

Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а отпиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дее- "способные остеокласты, перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза.

Итак, следует соблюдать определенную последовательность при проведении радикальной хирургической обработки огнестрельной раны (по М.Б.Швыркову).

Первый этап: 1) удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов; 2) удаление корней зубов; 3) рассечение слепых мягкотканных карманов с их ревизией; 4) отпиливание концов отломков до возникновения активного капиллярного кровотечения.

Второй этап — иссечение мягких тканей. Третий этап — иммобилизация отломков челю-

сти наиболее показанным в данной клинической ситуации способом.

Четвертый этап — зашивание раны: 1) наложение редких швов на рану языка; 2) глухих швов на ткани подъязычной области; 3) глухих швов на ткани преддверия рта; 4) на красную кайму губы, мышцы, подкожную жировую клетчатку, кожу (по показаниям). Рану обязательно дренируют.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % раненых, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход наступил у 1,3 % раненых.

Огнестрельные переломы верхней челюсти. По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % повреждений костей челюстно-лицевой области, в локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и небный отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное разрушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % раненых, множественные повреждения верхней челюсти — у 31,3 % раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в период Великой Отечественной

войны составляли 13,7 %, в локальных военных конфликтах — 32,7 %.

При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис. 12.31, б). Выраженность этих расстройств зависит от степени анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и локализации раны. При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.].

На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными.

М.Б. Швырков (2001) отмечает следующие особенности огнестрельных ранений верхней челюсти:

1) ранение тонкостенного тела верхней челюсти сопровождается минимальными разрушениями. Возникающие костные дефекты по размерам обычно равны ранящему снаряду или незначите льно превосходят его;

2)ранение альвеолярного отростка сопровожда ется значительными разрушениями не только вер хней челюсти, но и рядом расположенных других костей и мягких тканей. Осколки альвеолярного отростка и зубы выполняют роль вторично раня щих снарядов;

3)если временная пульсирующая полость воз никает в верхнечелюстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с полным разрушением

верхней челюсти. Эти ранения чаще всего несо вместимы с жизнью.

Сквозные ранения чаще наносились пулями,

реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с

повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти по-

вреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала

(ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челюсти. Ранение альвеолярного отростка приводит к формированию большого количества вторично ранящих снарядов. Последние могут разрушать небные отростки и альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие ткани щечной области. Если раневой канал локализуется ниже подглазничного края, существует вероятность повреждения гайморовой пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузия глазных яблок, нарушение слуха. Сквоз-

ные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица. Величина выходного отверстия зависит от скорости полета ранящего снаряда и толщины участка верхней челюсти, с которым не соприкоснулся. Это обусловливает мощность потока вторично ранящих снарядов. Размеры выходного отверстия могут превышать таковые входного в несколько десятков раз. В случае ранения области сосцевидного отростка или околоушной области может быть разрушен ствол лицевого нерва или его периферические ветви.

При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На

одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Раневые каналы могут располагаться на различных уровнях верхней челюсти и иметь различный угол наклона к горизонтальной плоскости. От этого во многом зависят возникающие повреждения в тканях с неодинаковым анатомическим строением. Так, на одной стороне может быть ранение тела верхней челюсти, то на другой - твердого неба с альвеолярным отростком, языка, дна полости рта даже нижней челюсти. В случае смещения раневого канала кзади тяжесть повреждения возрастает. Одно- и двусторонние переломы верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разрушением стенок гайморовой пазухи, ранением глазных яблок. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.

Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен, или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз, значительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть поверждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.

Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значительно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Оно может быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и неровные края. Раневые каналы могут располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительным, а иногда (14,8 %) — обширным (более 100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. Тогда неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыловидно-неб- ной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в облас-