Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

перелома) рационально применять следующие лекарственные вещества и препараты:

1)стимулирующие остеокластическую резорб цию и вызывающую деминерализацию концов ко стных отломков (паратропный гормон);

2)активизирующие иммунные процессы (тималин);

3)стимулирующие синтез морфогенетического

белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничива ющие воспаление (индометацин, витамин А, то коферол);

4) стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты двухвалентного железа, глутаминовая кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е сут ки с момента перелома.

В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 сут после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина О2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин О3 — холекальциферол).

Эта обоснованная в эксперименте модель рекомендована к применению в клинике [Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С., 1999]. Приводим таблицу поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез (табл. 12.2).

Т а б л и ц а 122. Поэтапное введение препаратов,

влияющих на остеогенез

Больные с переломами челюстей не могут принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед после травмы больные теряют в массе тела, так как они частично голодают в условиях иммобилиза-

ции отломков двухчелюстными шинами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной системы: полости рта, желудка, печени, кишечника. Нарушается обмен веществ. .

Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—50 °С. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются лишь консистенцией.

Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета представлена пищей консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.

Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.

Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.

При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может перевести пищу в рот и проглотить ее.

В настоящее время сконструированы специальные ложки с удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими больными. Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра. Конец резиновой трубки желательно подвести к корню языка (если больному можно открыть рот), предварительно пережав трубку пальцами. Затем располагают поильник несколько выше ротовой щели и разжимают пальцы на трубке на 3 с. За это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он проглатывает. Так, постепенно, не торопясь, кормят больного.

Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда или хлорвиниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором кокаина или дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500—600 мл с помощью большого шприца порциями по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом в закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14— 16 дней, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к действию желудочного сока.

Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в

организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры — в виде готовых жировых эмульсий (интралипид и др.), углеводы — в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группа В, С, О, К), минеральные вещества — соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30 — 40 капель в минуту, растворы глюкозы и солей — быстрее (до 60 капель в минуту).

Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по калорийности неодинаково: завтрак 30 %, обед 40 %, ужин 20 — 25 %, второй ужин — 5 — 8 % (А.П.Руденко).

Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-со- судистой и дыхательной системы, желудочно-ки- шечного тракта и мочевыводящей системы.

Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. В связи с тем что после шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже 8 — 10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в стоматологических стационарах оборудовано специальное место

с емкостью для антисептического раствора и набором стерильных наконечников индивидуального пользования.

Более эффективно промывание полости рта под небольшим давлением, что можно делать, используя бытовой сифон. Для очистки рта больные должны применять зубные щетки, у которых пучки щетины срезаны через ряд. , Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день.

12.2.7. Переломы скуловой кости и дуги

Причинами их являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы.

Выделяют 3 группы переломов скуловой кости

идуги: 1) переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; 2) переломы скуловой дуги без смещения и со смещением; 3) одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (Р.Ф.Низова). Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль лобно-скулового (наружный край глазницы) и скуловисочного швов. Однако она чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки глазницы. При этом почти всегда происходит нарушение целости костных стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей, находящихся в ней. Все это важно не только в эстетическом, но и в функциональном отношении. Перелом скуловой дуги — это повреждение в зоне височного отростка скуловой кости и скулового отростка височной кости. Крайне редко встречаются переломы только в пределах тела скуловой кости без распространения на соседние кости.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости: чаще — вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных

иоскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобноскулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка.

При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться деформация

лица вследствие смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз Иногда пальпируется костный выступ (ступенька) в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного

320

отростка скуловой кости Нередко ограничено открывание рта Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно второму малому, первому — второму большим коренным зубам Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня

21 т

При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных ранее признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме лицевых костей в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного края глазницы, целости височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня (рис. 12.25, а).

При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственной жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности.

Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися.

Лечение. При свежих переломах без смещения отломкодивозможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5— 6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 дней.

Показаниями к репозиции отломков являются ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами. Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. После вправления крупные отломки обычно удерживаются без дополнительной фикса-

ции. При многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. выше). Врач вводит указательный (большой) палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует правильность стояния фрагмента. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Среди оперативных методов наиболее распространенным является метод с применением однозубного крючка, который позволяет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги (рис. 12.25, б, в). Этот метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости). При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движени - ем, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости (см. рис. 12.25, б).

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.

Метод Кееп показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И.С.Карапетян предложил спе-

Рис. 12.26. Переломы костей носа.

1 — норма; 2 — перелом бокового отдела с одной стороны и смещение отломка внутрь; 3 — перелом бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; 4 — перелом перегородки носа (множественный) с деформацией его спинки; 5 — искривление перегородки носа; 6 — поперечный перелом перегородки носа.

циальный инструмент (элеватор Карапетяна) (см.

рис. 12.25, в).

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным.

При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При оперативных методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи — 18—22 дня.

Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии.

322

12.2.8. Переломы костей носа

Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, когда отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целость носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спин-

ки (рис. 12.26).

Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Ю.Н.Волкова (1958).

•Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (от крытые и закрытые).

•Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (от крытые и закрытые).

•Повреждение носовой перегородки.

Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга. Поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Одним из ведущих признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяются выраженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную клетчатку наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего века При открытых переломах нарушена целость кожных покровов носа. Пальпация дает возможность установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей, крепитацию, при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.

Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно подтвердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой).

«Г.

С»

21*

м ударе, №ей ли- 'жу — на спереди вых кос-

1отрост-

*перего- т сопро-

ин и со-

• глазниой ямке, лько вомируется

ТО СПИН-

1ей являгй носа

I

костных носа(от-

костных носа(от-

уются на носового гу. Пере-сотрясе- щательно юследст-гся носо-ются вы-яющийся *е только |, но и в его века. >сть кож-иожность нтов, нагившихся :той обо-'аженный зльпатор- пропаль-тных па-ние края т опредедненного оболочки реждение

1окализакно под- ', сделаной).

а

Рис. 12.27,

Остановка кровотечения из полости носа. а — передняя тампонада; б, в, г — задняя тампонада.

Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и репозиции отломков (рис. 12.27). Если перелом

сопровождается повреждением (разрывом) мягких ющий участок кости в направлении, противопо- тканей, то проводят первичную хирургическую ложном смещению отломка. При западении обработку раны. спинки носа или смещении боковых его отделов

внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, зажима Кохе-ра с надетой на бранши его резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в общий носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность сопоставления их. Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западение, необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.

Рис. 12.28. Комбинированные переломы костей лица и фиксация отломков мини-пластинами и ми- ни-шурупами.

После репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижней носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, общий носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Можно пропитывать их расплавленным стерильным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря. По показаниям могут быть применены специальные пелоты для фиксации отломков в правильном положении.

Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и эстетические результаты.

При множественных переломах костей лица эффективно сопоставление отломков и фиксация их с помощью мини-пластин и шурупов (рис. 12.28).

12.3. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области

Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные — могут быть изолированными одиночными и изолированными множественными, сочетанными одиночными и сочетанными множественными. Сочетанные повреждения могут быть сопутствующими и ведущими.

324

Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических областей одним и тем же поражающим фактором. К ним относят ранения, при которых повреждаются область головы — головной мозг, орган зрения, ЛОР-органы. При их лечении необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога.

Комбинированное ранение — это повреждение,

возникающее в результате воздействия нескольких повреждающих факторов одной и более анатомических областей (огнестрельное ранение + + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.).

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения челюстно-лицевой области (97,1 %) преобладали над неогнестрельными

(0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %);

изолированные ранения составляли 4 % всех ранений. Однако в случае использования зажигательных средств может увеличиваться доля ожогов; при применении ядерного оружия — число лучевых поражений и неогнестрельных повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными снарядами и в завалах. Может увеличиться доля соче-

танных повреждений. Огнестрельные ранения сле-

дует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма.

Они нередко сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса.

Огнестрельное оружие можно условно разделить на 2 группы: стрелковое (поражающий элемент пуля)

и взрывного действия (поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет кинетическую энергию и ударную силу его.

Различают низкоскоростные снаряды (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с),

сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии в 50—70 Дж, что соответствует начальной скорости полета пули в 400— 600 м/с. Формирование раны происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда об-

разуется раневой канал, и бокового удара, или образования «пульсирующей полости», когда наступают глу-

бокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, расположенных кнаружи от зоны прямого удара.

Для огнестрельной раны характерны повреждение кожи, наличие раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны,

возникающие вследствие воздействия высокоскоростных снарядов, чаще характеризуются дефектом мягких тканей и костей, чем наличием раневого канала. Степень разрушения тканей зависит от их эластичности, прочности и структуры, от количества поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться разрушенной, а покрывающая ее фасция — неповрежденной. Зубы и кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много энергии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что может не только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них наступают нарушения проводимости, что приводит к парезам и параличам мышц.

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные ранения лица отмечались чаще в период оборонительных и реже — наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них (почти у у3) ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОРорганов, шеи (17,3 %), реже — с ранениями верхних (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %),

носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %).

Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тканям, с которыми соприкасается. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль раневого канала и на определенном удалении от его просвета. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значительный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, зависящие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее количество осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.

Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи.

Осколки могут быть причиной поздних кровотечений, развития медиастинита, менингита, абсцесса мозга. В связи с этим до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к потенциально тяжелым.

При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, применяют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнерографию. Показания к обязательному удалению осколков — локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыхания, глотания и др.), также подлежат удалению.

Касательные ранения (14,4 %>) лица наносятся пулями, осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Исключение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассекает ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными и слепыми.

В современных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ранах, проникающих в полость рта (их было 48,6 %), нос, придаточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5—4,5 раза чаще, чем при непроникающих.

Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Около 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургической обработки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями.

В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов.

Особенности огнестрельных ранений лица определяются расположением в челюстно-лице-