Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

ретает упорядоченный зрелый характер. Созревание костной ткани свидетельствует о костно-хря- щевом экзостозе, а не об опухоли.

Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномоментной артропластики.

Прогноз хороший. Однако при операции без артропластики смещается нижняя челюсть и нарушается прикус.

Хондросаркома. Это злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7 % первичных злокачественных костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.

Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем наблюдаются их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными. Усиливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при большом размере опухоли. Гематогенное метастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.

Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления.

Хондросаркому дифференцируют от остеосаркомы, гигантоклеточной опухоли (литической формы), оссифицирующейся фибромы, фиброзной дисплазии. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.

Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослизнения.

Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клет-

Рис. 15.47. Костно-хрящевой экзостоз суставной головки нижней челюсти.

ки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.

Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радиорезистентна.

Прогноз более благоприятный, чем при остеосаркоме.

15.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокластами)

Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая различные кости скелета. По мере изучения сущности ее ранее относили к группе фиброзных оститов, затем, ввиду сходства морфологической картины, к местной фиброзной остеодистрофии. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтверждается клиническими и патологоанатомическими проявлениями (поражение солитарное, постоянно увеличивается, дает рецидив, может озлокачествляться и метастазировать, имеет свой злокачественный аналог).

Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом не оправдано, так

Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непораженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой.

Прогноз хороший. После полного удаления опухоли наступает выздоровление, но возможны фун- кционально-косметические нарушения.

15.8.4. Костномозговые опухоли

Все костномозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосаркома, а также саркома Юинга, которая встречается только у детей.

Ретикулосаркома — злокачественная солитарная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20—40 лет), составляет примерно 3 % всех костных новообразований челюстей.

Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерезкую боль, которая имеет перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее большом размере. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосаркомы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а также гематогенно в кости (позвоночник) и легкие.

костномозговом пространстве челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злокачественная лимфоидная опухоль.

Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и химиотерапии (сарколизину). Применяют комбинацию этих методов терапии с оперативным вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями.

Прогноз более благоприятный по сравнению с другими первичными злокачественными костны ми опухолями. • "

15.8.5. Сосудистые опухоли

Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опухоль, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки органов полости рта.

Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко и не всегда ее удается диагностировать. Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность 1—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы.

У больных с выраженными клиническими симптомами наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшно- го цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, клинически не проявляющаяся, представляет опасность при удалении зуба и других оперативных вмешательствах, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить. Поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое исследование. На рентгенограмме при капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости (рис. 15.49).

Лечение хирургическое, применяется при ограниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лечение в виде предварительной склерозирующей терапии с последующим удалением деформированных участков челюсти.

' МС П 1 -

1ССКОС

шание

всего скелета. Характерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и микроскопической картиной позволяют установить точный диагноз.

Лечение. Радикальных способов лечения в настоящее время нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступающие участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлокачествления.

Прогноз удовлетворительный. В функциональнокосметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирование процесса приводит к инвалидности больного.

Аневризмальная и солитарная костные кисты.

Аневризмальная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающееся. Оно наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.

Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о наличии гемангиомы.

Микроскопически аневризмальная костная киста представляет собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительнотканными перегородками, содержащими трабекулы кости или остеоидную ткань и остеокластические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли.

Лечение заключается в выскабливании очага поражения в пределах непораженных тканей.

В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями. При рентгенологическом наблюдении 2 больных в течение 5—8 лет увеличено кисты не выявлено. Патогенез неизвестен.

Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

15.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты

Возникновение неодонтогенных кист в челюстях обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на

Рис. 15.53. Киста носонебного канала.

верхней челюсти, встречаются редко (рис. 15.53). В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют эпителиальную выстилку.

Киста носонебного (резцового) канала развива-

ется из остатков эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является наиболее распространенной. Располагается между центральными верхними зубами, приводит к рассасыванию небной пластинки.

Клинически в переднем отделе неба при наличии интактных центральных резцов определяются безболезненное выбухание с четкими границами, пальпаторно — зыбление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистевидное разрежение костной ткани неба соответственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели (см. рис. 15.53). Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных верхних передних зубов, которые могут явиться причиной развития околокорневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме периодонтальная щель «причинного» зуба не прослеживается. Содержимое кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.

Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием — на границе с полостью рта много-