Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

тивные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее деталь-

но разработана Н.А.Плотниковым, который предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятые у трупа, замороженную до —70 °С и высушенную в вакууме при температуре —20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяют консервированную 0,5 % раствором формалина трупную кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т.е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н.А.Плотников и А.А.Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от аллопластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как со-

ставную часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица.

Свободную пересадку слизистой оболочки приме-

няют для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободную пересадку жировой ткани выполняют очень редко, так как после пересадки эта ткань

значительно уменьшается в размерах, при этом нередко развиваются рубцовые процессы.

Свободную пересадку нервов с успехом использу-

ют при параличах мимической мускулатуры (А.И.Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс-

плантатов. Комбинированными называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Пример такой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины (см. рис. 16.12).

Впоследние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А.И.Неробеев, МакКееп). Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жиро- вые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

Вразличных отделах лица и челюстей дефекты

идеформации, весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме, устраняют способами, включающими основные принципы пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатовским стеблем и свободной пересадкой тканей.

16.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей

Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявлений разнообразных изменений лицевого и мозгового черепа, которые могут иметь как врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период развития плода), так и приобретенный — после травмы, воспалительных заболеваний и т.п.

Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности вследствие нарушений функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции, поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны решаться комплексно.

мы. К возрасту 17—18 лет часто происходит саморегуляция прикуса.

Втех случаях, когда у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорко- вым контактом многих зубов-антагонистов, производят операции без изменения основы (базиса) челюстей. Применяют подсадку материалов в виде контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию и т.д.), а также различные инородные эксплантаты (имплантаты).

Вхирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход

кисправлению зубочелюстных деформаций.

Оперативные вмешательства при дефектах и де-

формациях нижней челюсти. При дефектах и де-

формациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке проводят при наличии адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используют различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатости лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области угла и ветви нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (А.Э.Рауэр, А.АЛимберг, В.Ф.Рудько, Г.Г.Митрофанов, В.А.Богацкий, ОЬ\#е§е88ег, Оа1 РоШ). В настоящее время большинство специалистов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов, сохраняется соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат (рис. 16.13). Указанные методы в какой-то

мере универсальны, так как применяются при различной патологии — недоразвитии или чрезмерном развитии нижней челюсти, открытом или глубоком прикусе и сочетании этих форм нарушения прикуса (рис. 16.14).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации вер-

хней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положением. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти (В.И. Гунько).

В тех случаях, когда фронтальные зубы не представляют функциональной и эстетической ценности, возможно их удаление с корригированием выступающего участка альвеолярного отростка или проведение операции фрагментарной остеотомии переднего отдела верхней челюсти. После удаления первых премоляров с клиновидной или прямоугольной резекцией костной ткани выпиливают и перемещают кзади альвеолярный отросток

снаходящимися в нем фронтальными зубами. Хороший эффект дает комплексное хирургическое и ортодонтическое лечение при деформациях верхней челюсти, в том числе метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций

свестибулярной и небной сторон — компактостеотомия (А.Т.Титова). В этих случаях проводят ортодонтическое перемещение зубов верхней челюсти кзади по принципу А.Я.Катца. Это позволяет переместить н/ижнюю челюсть и создать более острый угол нижней челюсти путем иссечения кортикального слоя кости внутри и снаружи — де- к о р тик ации . '

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно (В.М.Безруков, В.П.Ипполитов). Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. Для предотвращения смещения верхней челюсти кзади между бугром верхней челюсти и крыловидными отростками основной кости вводят костный трансплантат.

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица (В.М. Безруков, В.П. Ипполитов), а также контурную пластику при деформациях челюстей, которая в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.

Оперативные вмешательства по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и контрактуры нижней челюсти рассмотрены в главах И и 12.

тов, выбрать его конструкцию. РКТ дает более точное представление о состоянии кости и помогает воссоздать модель челюсти, на которой смоделировано расположение имплантатов и ортопедическая конструкция с опорой на них. В отдельных случаях прибегают к моделированию зубочелюстной системы и лицевого черепа по РКТ и МРТ (Т.Г.Робустова, А.Р.Фех). По РКТ и УЗИ определяют качественную характеристику минерализации кости. Клинические замеры костей лицевого скелета, характеристика количества и качества костей и покрывающей их слизистой оболочки, околочелюстных тканей, рентгенологические исследования, в том числе с математическими величинами по РКТ, УЗИ и МРТ, должны заноситься в классификацию Мтзсп—.ГисН. В данной классификации кость челюстей оценивается по трем параметрам: высоте, ширине и медиодистальной длине ее тела. Выделяются частично беззубая и полностью беззубая челюсти. Частично беззубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть имеет 4 группы в зависимости от наличия кости. Для стабильности имплантата очень важно качество кости. По этому признаку данные о качестве кости каждого пациента вводят в классификацию М18сЬ, который выделяет 4 типа ее строения. Использование классификационных признаков кости как по количеству, так и по качеству определяет правильный выбор конструкции, размеры длины

идиаметра, а также числа имплантатов, особенностей хирургии и ортопедической реабилитации.

Основные проблемы имплантации. Главным явля-

ется взаимодействие имплантатов и кости. «Судь-

ба» всех имплантатов зависит от адаптапции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и долговечность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтеграция, в других — имплантат и кость соединяются при помощи фиброзной ткани (фиброинтеграция). Существует также тип соединения имплантата и кости промежуточный — фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей остеотомии, нагрузки, качества кости и ее минерализации. В связи с индивидуальными особенностями организма, функций имплантатов, как опор зубных протезов, сращение кости и конструкции возникает как остеоинтеграция, фиброинтеграция

ифиброостеоинтеграция. Все виды соединений придают имплантату оптимальную функцию. Однако наиболее устойчивой считается остеоинтеграция (П.У.Бранемарк). При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минимальная, и он может достаточно долго и хорошо функционировать. Вместе с тем в окружности имплантата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой

гигиены и других общеорганных факторов может увеличиваться пространство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность конструкции, ведет к образованию десневого кармана, развитию периимплантита и последующему отторжению имплантата.

Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функционирования. Она зависит от химических и физических свойств имплантата. Химическая чистота применяемого материала определяет реакцию тканей на им плантационную конструкцию и время ее функционирования.

В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании титана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.

Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным условием7 эффективности операции является хорошая ""гигиена полости рта.

Образование эпителиального кармана у имплан-

тата. При имплантации следует обращать особое внимание на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильной функции у имплантатов в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань — имплантато-десневое соединение, препятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вести к воспалению десны, образованию кармана и потере кости. Десневые карманы чаще возникают у плоских имплантатов, реже — у винтовых, цилиндрических и винто-ци- линдрических. При этом отмечается прямо пропорциональная зависимость: такой риск при фиброинтеграции выше, чем при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадкостничных имплантатов.

Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция имплантатов должна воспринимать адекватную окклюзионную силу и ее направление, поэтому врач-ортопед должен это предусмотреть при планировании на ортопедическом этапе лечения. Только при этом условии будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.

Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических

можно корректировать так, чтобы избежать соприкосновения и травмы подбородочного отверстия, нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надальвеолярные штифты или головки для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма — чаще уменьшают ее высоту для создания нужного межчелюстного промежутка.

Имплантаты («Конмет», «Плазма Поволжья») из-за покрытия не могут корригироваться во время операции и все процедуры осуществляют с аналогом на модели.

Подготовка к операции. Пациент должен быть санирован. Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 мин назначают антибиотики внутрь (рокситромицин — 150 мг или кларитромицин — 500 мг или спиромицин — 1,5 млн ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией рот орошают в течение 2—3 мин раствором хлоргекседина или его производным (корсодил или элюдрил) или делают ротовые ванночки. В качестве противоотечного и противовоспалительного препарата за 30—40 мин до операции назначают кортикостероиды, в том числе 4—8 мг дексаметазона.

Обезболивание, премедикация. Операцию установления имплантата или имплантатов проводят под местным потенцированным обезболиванием анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000; 1:200 000, согласно данным функционального состояния, в том числе сердечно-сосу- дистой и других систем с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется степенью сложности имплантационной хирургии, характером сопутствующих болезней и особенностями психоэмоционального состояния пациента.

Операция установления плоских имплантатов за-

ключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги перфорируют круглым бором кортикальную пластинку (рис. 17,2, а). При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины — костное ложе для имплантата (рис. 17.2, б). При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. После необходимых подгонок в костное ложе вводят

имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении (рис. 17.2, в). Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизистонадкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы (рис. 17.2, г). В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10—14 дней после оперативного вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 3—6 нед после операции (рис. 17.2, д). При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3—6 мес вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7—14 дней проводят ортопедическое лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем Ь.Ьт1со\у

иСН.^е188, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.

Плоские имплантаты преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти

ипри дистальном отсутствии зубов — на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных кон-

струкций «ВНИИМТ», «АСИ-Ш» («МЕТТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их.

ция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский — «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «ЛМ», «Конмет» и двухэтапными

(«Соге-Уеп1», «Са1е11ес», «51еп-о88», «Лико», «Ди-

ва», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка — вровень

скостью. Протезирование проводят через 3 — 6 мес. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним; на втором этапе через 3— 6 мес имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование. Возможность использования биоматериалов позволяет шире применять стандартные двухэтапные имплантаты для одноэтапного лечения. Имплантат ставят вровень или несколько выше края кости, а мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта или чресслизистого удлинителя. В отдельных случаях при установлении имплантатов мягкие ткани удаляют мукотомом и на участке обнаженной кости производят остеотомию.

Преимущественно используют винтовые и вин- то-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов (рис. 17.3). Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе

сестественными зубами. Специально предназначенные для включения естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза имплантаты круглой формы — ЛУ12 имеют амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвеолярной частями.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем

формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргекседина в разведении с изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях сли- зисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4— 6 мес на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза, через 2—3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2—3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез (рис. 17.4).

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7—14 сут. После еды проводят полоскание 0,12 % растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед, а затем контроль — 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3—4 мес. Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям: неподвижность имплантата, отсутствие кровоточивости имплантато-десневого соединения; погружение зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспаления в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования — 1,49—1,5 мм и последующая атрофия кости — 0,1 мм в каждый последующий год; функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций, успех был достигнут в 95 % случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов — 85 %, при 10-летнем сроке их функционирования —

80%.