Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

*

:ч

о • •« л

> . \

»'.,

••}

?У

• о

Рис. 17.3. Имплантация конструкции в

форме зуба.

а — винтового имплантата, б — цилиндрического имплантата, в — одноэтапного винтоцилиндрического, г — рентгенограмма нижней челюсти после установления балки на имплантатах для фиксации зубного протеза.

31'

•» г-"1? -'ГЯ!'.»

л'/-^;°л "о'.«л« ^•УЙ* °гг/;?'«

475

Рис. 17.4. Второй этап имплантации.

а — этапы вскрытия имплантата, фиксации опорных головок и коронок на них, б — использование цилиндрических имплантатов в разных конструкциях зубных протезов

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции импланта-

та с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата. Различают ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2—3 нед после операции — нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к конструкции слизистой оболочки — мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости — периимплантит. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантита заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведении блокад анестетиками с линкомицином, блокад ампулированным «Траумелем». Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4—6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана некротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами — аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и ортопедической диагностике, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике оперативного вмешательства и зубного протезирования исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10— 20 лет) и более.

Методы пластики при зубной имплантации. При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 17.5). Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные Поднадкостничные имплантаты Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста (Си ^/е!8з). Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Операция при установлении поднадкостничных имплантатов. Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из скелетирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Поэтому под- бородочно-язычные мышцы должны быть отслоены, а такие анатомические образования, как подбородочный бугорок и другие, сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Модели в артикуляторе оценивает врач-ортопед: определяет конструкцию имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности будущего зубного протеза В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажают, закрепляют конструкцию имплантата, слизи- сто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается временный протез или каппа, которые за-

Рис. 17.5. Поднадкостничные имплантаты.

а — на верхней и нижней челюстях, б — конструкция с гидроксилапатитным покрытием.

меняются через 6—8 нед на постоянный зубной протез. В других случаях рану после снятия слепка зашивают и через 1—1,5 мес после изготовления поднадкостничного имплантата вновь рассекают слизистую оболочку и надкостницу, обнажают костную ткань, фиксируют металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают рану, а на штифтах закрепляют временный протез, затем (через 2 мес) постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».

В нашей стране наибольшую трудность представляют изготовление металлической конструкции при помощи высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают совершенствовать Поднадкостничные имплантаты: во-первых, используют конструкции, покрытые биоактивными материалами; во-вторых, с помощью компьютерной томографии (КТ) создают модели для изготовления слепка с кости до оперативного обнаже-

Рис. 17.6. Ра

мусный имп лантат.

ния челюсти и по нему — конструкции. Поднадкостничные имплантаты преимуществен но применяют на нижней

челюсти.

Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты

представляют комбинацию внутрикостного плоского и поднадкостничного имплантата. Методика операции состоит в создании ложа для внутрикостной части и скелетирования сегмента челюсти для фиксации накостной части конструк - ции. Применение внутрикостно-поднадкостнич- ных имплантатов показано для устранения дефекта зубов на ограниченных участках челюстей.

Рамусный имплантат используют при значительной атрофии нижней челюсти [ТаШт Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, вводимой в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внекостной части, отходя от центрального отдела, идут над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей (рис. 17.6). На поставленной конструкции фиксируют съемный зубной протез.

Чрескостные имплантаты устанавливают при отсутствии зубов и значительной атрофии нижней челюсти, когда сохранен симфиз. После рассечения мягких тканей откидывают слизисто-надкост- ничный лоскут, обнажают кость, проводят сквозную остеотомию и в образованные отверстия вводят чрескостные штифты. Соответственно им рассекают снаружи околочелюстные мягкие ткани у подбородочного симфиза и вводят сквозь кости штифты, соединяют их пластиной по краю подбородочного отдела нижней челюсти и рану снаружи зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, выступающих в полость рта, зашивдют мягкие ткани — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая участки соответственно установленной супраструктуре. Временный протез одевают через 10— 14 дней, постоянный — через 3—4 мес.

Внутрислизистые имплантаты. При значитель-

ной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба по гребню альвеолярного шрдотка прОвОДя I шл-сЧйНии ТКсЩбЙ 'ОКруГЛОИ

формы. Соответственно им на протезе верхней че-

478

люсти делают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головки имплантата должны входить в перфорационные отверстия слизистой оболочки. При ношении протеза с внутрислизистыми имплантатами первые 3—4 нед могут быть болевые ощущения, которые ликвидируются при полной эпителизации ран (рис. 17.7). Рекомендуется соблюдение гигиены полости рта и протеза.

Рис. 17.7. Внутрислизистые имплантаты для фикса-

ции съемного зубного протеза.

а — зубной протез с отверстиями для фиксации внутрислизистых имплантатов; б — соотношение имплантатов на зубном протезе с дефектами слизистой оболочки твердого неба: 1 — зубной протез, 2 — подслизистая ткань, 3 — участок образованного дефекта слизистой оболочки, 4 — титановый имплантат, вмонтированный в зубной протез (схема).

Подслизистые имплантаты. Фиксация протеза посредством помещенного под слизистую оболочку имплантатовмагнитов позволяет улучшать пользование ими как на верхней, так и на нижней челюсти. Магнитные имплантаты помещают в нижнем отделе свода преддверия рта у верхней или нижней челюсти. Проведя рассечение тканей, у свода фиксируют имплантат на кости, а рану зашивают наглухо. На протезе точно в соответствии с локализацией магнитного имплантата на кости располагают аналогичный имплантат противоположной полярности, при этом протез хорошо фиксируется.

Дополнительные операции при внутрикостной зубной имплантации. При зубной имплантации часто требуются дополнительные операции на мягких тканях: вестибулопластика, создание и углубление сводов преддверия рта, пересадка свободных, на питающей ножке слизистых лоскутов, свободных тонких, расцепленных кожных лоскутов для замещения недостающей слизистой оболочки. Для восполнения недостающих мягких тканей применяют также консервированный аллодерм, перикард.

Установление имплантатов, особенно в форме корня зуба, может потребовать увеличения кости.

Рис. 17.8. Имплантационные конструкции.

а — мини-пластины и винты; б — имплантат для замещения мыщелкового отростка.

В качестве материала для наращивания кости используют аутокость, аллокость, керамику, ксеноткани человеческого и животного происхождения, а также их комбинации. Большую перспективу имеет использование при пластике кости стимуляторов ее роста — полипептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами, остеобластных клеток, морфогенетического протеина. Комбинация биоматериалов и стимуляторов роста кости увеличивает остеогенез на 30—40 %.

При зубной имплантации могут потребоваться поднятие дна носа или верхнечелюстной пазухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и репозиция подбородочного отверстия и одноименного нерва. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти может обусловить необходимость в костной пластике внакладку, внутрь кости — остеотомию кости и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом; остеотомию, надлом чаще вестибулярной стенки и укладывание биоматериала. Костную пластику осуществляют как предьшплантационную операцию, так и одновременно с установлением имплантатов.

При значительной атрофии челюстей для зубной имплантации требуется тотальная реконструкция кости, которую проводят по правилам че- люстно-лицевой хирургии.

Костно-реконструктивные операции планируют после анализа антропометрических, рентгенологических исследований лицевого черепа, данных РКТ и МРТ, а в отдельных случаях после компьютерного моделирования объекта для костной пластики. На верхней челюсти для имплантации проводят реконструкцию с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и трансплантацией под пазуху или остеотомию по нижнему типу с укладыванием биоматериала между остеотомированными участками. На нижней челюсти чаще пластику делают костным трансплантатом, увеличивающим ширину и высоту альвеолярной части. Имплантаты можно ставить одновременно с костной пластикой в материнскую кость и трансплантат. Но более надежно поэтапное лечение — сперва пластика, через 6— 12 мес — имплантация.

Для пластики и устранения небольших дефектов кости используют аутокость с симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода

Операции на костных тканях челюстей. Предопе-

рационные вмешательства в полости рта направлены на устранение изменений: 1) костных тканей челюстей; 2) мягких тканей — слизистой оболочки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих или прикрепляющихся к челюстям; 3) периферических ветвей тройничного нерва.

Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании хирургического лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей.

Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткани.

При костно-пластических операциях для зубного протезирования должны быть соблюдены следующие правила:

•достаточность мягких тканей для закрытия ко стной раны;

•перед пластикой кость должна быть подготовле на — проводят щадящую декортикацию ее по верхности, чтобы она обильно омывалась кро вью;

•проведение расчетов уложенных биоматериалов в соответствии с окклюзией, результатов буду щей реконструкции и реального размера ремоделированной кости;

•соблюдение гармонии лица и эстетики зубных рядов при будущем протезировании с опорой на реконструированную кость.

Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профи-

лактики атрофии кости после удаления зуба эффективна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет лунки, подготавливают мягкие ткани для глухого закрытия раны. В альвеолу укладывают биоматериал: отечественные — гидроксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке, или зарубежные — гидроксилапатит, трикальций-фосфат, биоимплант НТК.-24, Био-осс, остеограф, цитопласт, пепген, опилки деминерализованной кости, морфогенетический протеин. Материал смачивают кровью или плазмой, обогащенной тромбоцитами, полученной из крови пациента и прошедшей двойное центрифугирование. Материал — порцию за порцией плотно конденсируют в альвеоле. В устье лунки биоматериал можно закрыть коллагеновой, костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани укладывают и фиксируют над устьем альвеолы или над изолирующей мембраной глухими швами.

При пластике альвеолы можно не только заполнять лунки, но и выравнивать альвеолярный гребень биоматериалом.

Реорганизация кости происходит в течение 2— 3 мес до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоидную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят протезирование без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению приступают через 2,5—4 мес.

Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или чаще нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка, надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. При помощи костных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги (см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, раствора хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.

После удаления острых краев кости и сглаживания их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сегмент кости наложением биоматериала.

Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости выравнивают ее края и иссекают излишек тканей. Если кость наращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого зашивания раны.

Внутриперегородочная алъвеолопластика. Во время удаления зуба или зубов необходимо произвести удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри. Вначале сильным давлением пальца сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкостнич- ного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики наблюдается наименьшая атрофия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис. 18.1).

Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком (гипертрофией) покрывающих его мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородочной альвеолопластике, откидывают слизисто-над- костничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити. При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстной пазухи во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти — следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, трапециевидной формы. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой, с охлаждением (рис. 18.2). Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы

Рис. 18.1. Внутриперегородочная альвеолопластика

(а-в).

поверхность ее обильно омывалась кровью. Наложенный биоматериал плотно конденсируют по поверхности кости и закрывают мягкими тканями. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми, матрацными или непрерывным швом. При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через линейный разрез по альвеолярной дуге, осторожно отслаивая слизисто-надкостнич- ный лоскут по поверхности кости. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка экзостозы не удаляют. По соответствующей поверхности кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гидроксилаппатит или другой биоматериал, формируют ровный и нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или пародонтологической повязки.

Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирования и оптимального пользования сьемным зубным протезом являются экзостозы торуса — небного валика. Они бывают разнообразной формы

такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспалительных явлений.

Уменьшение и удаление челюст-но- подъязычной линии. В зоне челю-стно-

подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Вопервых, линия может быть острой, что становится причиной боли при пользовании зубным протезом; вовторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в- третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической конструкции.

Уменьшение челюстно-подъязыч-ной линии проводят линейным разрезом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез

кусачками, бором и зубным рашпилем снимают выступающую часть линии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

Уменьшение подбородочного бугорка и подборо-

дочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородоч-но- язычной мышцы, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостнич- ный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.

Г

1