Робустова _ Хирургическая стоматология (2003)

Рис. 15.36. Фибро-

матозный эпулис в области 432 I

Рис. 15.37. Ангиоматозныи эпулис в области 43 I

Рис. 15.38. Липома щеки.

428

В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса.

При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей Скальпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2— 3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электроили термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпителизируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить, однако при обнажении корня зуба более чем на уг - % и подвижности III степени приходится удалять Гранулема в период беременности, как правило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссечение.

15.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани

Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой ткани Локализуется часто в щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка (рис 15.38). При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы

Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой

Диффузный липоматоз — опухолеподобное по-

ражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.

Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи.

Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосаркома

15.7.3. Опухоли мышечной ткани

доброкачественной опухоли и лейомиосаркомы — злокачественной опухоли, из поперечнополосатых — соответственно рабдомиомы и рабдомиосаркомы. В челюстно-лицевой области и в области шеи обнаруживаются крайне редко. Лечение хирургическое.

15.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов

Сосудистые образования встречаются наиболее часто и составляют до 25 % всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65 % опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангиому); опухолеподобные поражения — системный гемангиоматоз, «гемангиому» грануляционно-тканного типа (пиогенная гранулема); злокачественную опухоль — ангиосаркому.

Гемангиома. Это доброкачественное неотграниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено.

Большинство гемангиом относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно.

Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.

Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому.

Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать подлежащие ткани (рис. 15.39).

Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Рис. 15.39. Капиллярная гемангиома лица (а,б).

Сосудистую гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого при надавливании не меняется.

Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70 % всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 15.40). Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Характерен симптом

Рис. 15.40. Кавернозная гемангиома лица.

наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т.д. При травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреждении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.

Венозная гемангиома сходна с кавернозной.

Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно средних и крупных венозных сосудов. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира.

Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличает-

ся от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать ее нужно от артериовенозной аневризмы.

Лечение. В клинике хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют 2 % раствор салицилового спирта или (чаще) 70 % этиловый спирт. Спирт вводят путем инъекции в опухолевую ткань в количестве 5—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, он попадает в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта показано не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывания им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время проводят эмболизацию сосудов геман - гиомы.

Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними. При большой опухоли вкол электродов осуществляется по ее периметру. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких гемангиом — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2—3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения гемангиом используют указанные методы изолированно и в комбинации.

При капиллярной, кавернозной и других видах гемангиом небольшого размера (диаметром 1— 2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуляции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздьевид-

ной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим оперативным вмешательством. Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Кроме описанных методов, для лечения гемангиом используют лучевую терапию.

Системный гемангиоматоз. Это опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или более органов и тканей. Сюда относят болезнь Рандю—Ослера—Вебера, проявляющуюся в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, коже лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии. Болезнь Стерджа—Вебера характеризуется триадой: кожными ангиомами лица, невралгическими признаками по типу эпилепсии и умственной отсталости, а также глазными изменениями в виде повышения внутриглазного давления, понижения остроты зрения, конъюнктивальных поражений.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэктазий коагулируют, иногда иссекают.

Гемангиома грануляционно-тканного типа (пио-

генная гранулема). Это опухолеподобное поражение, сравнительно часто встречается на слизистой оболочке рта, щек, языка, губ, подвергающейся травме. Обладает быстрым ростом: в течение 1 — 2 нед достигает высоты 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 15.41). Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.

15.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов

Новообразования лимфатических сосудов наблюдаются значительно реже, чем кровеносных. Среди них в мягких тканях челюстно-лицевой области развивается преимущественно доброкачественное образование — лимфангиома. Системный лимфангиоматоз и лимфангиосаркома отмечаются крайне редко. Заболевание обычно врожденного характера, иногда сочетается с гемангиомой.

Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную и кистозную (гигрома). Наиболее распространенной формой является кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки, губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, одна-

Рис. 15.41. Гемангиома грануляционно-тканного типа.

а — языка; б — слизистой оболочки щеки (пиогенная гранулема).

ко цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается неизмененным.

Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболочки и последующего инфицирования.

Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 15.42), языка — макроглоссии, при этом выражена складчатость языка, слизистая оболочка его становится зернистой и с пузырьковидными выростами. Пальпаторно измененные ткани плотные, болезненные — в случае присоединения воспаления.

При пункции лимфангиомы в игле получают светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.

Рис. 15.42. Лимфангиома нижней губы.

Лечение хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаляют целиком, при обширном поражении проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ оперируют, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпрепаровывают пораженную слизистую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангиоматозный подслизистыи слой и избыток слизистой оболочки, рану ушивают.

Рис. 15.43. Нейрофиброматоз.

/5.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов

Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко и составляют менее 1,5 % всех опухолей лица и челюстей. К доброкачественным опухолям относят нейрофиброму и нейрилеммому (шваннома), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокачественным — злокачественную шванному (нейрогенная саркома).

Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена). Это врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки, с потерей тургора и отвисанию их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель

(рис. 15.43).

Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.

Травматическая неврома. Локализация невромы

— переходная складка преддверия рта, соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной адентией и атрофией альвеолярного отростка нижней челюсти, пользующихся съемным зубным протезом.

Возникновение невромы связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного нерва у выхода из подбородочного отверстия.

Клинически определяется округло-овальное образование диаметром до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистенции, располагающееся под слизистой оболочкой переходной складки с вестибулярной стороны соответственно малым коренным зубам. Диагностируется на основании анамнеза и клинических данных.

Лечение травматической невромы направлено на устранение постоянного раздражения ее краем протеза путем коррекции последнего или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обычно не проводят, так как иссечение невромы ведет к потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность самой травматиче - ской невромы.

15.5

пор

(не<

Кос

разЕ

вход по ]

СКО1

тей, ные них ные тел и

невро- , соотнерва. лиц с о отро- >емным

эянной черва у

юе об1енное, лагаюкодной твенно ся на

1ВЛСНО

ия ее го или ческое $чение и ткабрвом, ее тявтиче-

Обращает на себя внимание сравнительно больстилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли

Рис. 15.44. Остеома нижней челюсти, а

— компактная, б — губчатая.

интенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости.

Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризуется ббльшим размером (диаметром более 1—1,5 см). Болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.

При рентгенологическом исследовании остеоидостеомы выявляется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения ббльшего размера, чем при остеоид-остеоме.

Опухоли дифференцируют от неврита, невралгии тройничного нерва, хронического остеомиелита, кистевидных поражений челюстей.

Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при ос- теоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.

При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную высоковаскуляризированную ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.

Лечение — удаление опухоли вместе со склерозированными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.

Прогноз хороший.

Оссифицирующаяся фиброма (фиброостеома).

Эта доброкачественная опухоль встречается только в челюстных костях. Клинически и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии.

Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют от десмопластической фибромы, амелобластической фибромы, доброкачественной цементобластомы.

Лечение — удаление опухоли с капсулой. Прогноз благоприятный, после операции насту-

пает излечение.

Остеосаркома. Это высокозлокачественная опухоль, характеризующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опухолевыми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований челюстей.

Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, что иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль.

Часто поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.

Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная

стический (склеротический) и ос- При остео- теолитический (остеокластический) пластической форме отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотнения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 15.45, б). Остеолитический вариант характеризуется дефектом костной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.

Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и при остеолитическом варианте опухоли, представляет затруднения. Дифференцируют ее от воспалительного процесса, гигантоклеточной опухоли (литическая форма), саркомы Юинга. Диагноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможности получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.

Макроскопически опухоль при остеопластической ее форме представляет плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — крошащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изучении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференцированная веретеноклеточная ткань.

Лечение остеосаркомы заключается в резекции челюсти с окружающими мягкими тканями. Комбинированное лечение с предоперационным облучением применяют при радиочувствительной опухоли, но часто опухоль резистентна к ионизирующей радиации. Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.

Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с ранней стадией опухоли в единичных случаях приводит к выздоровлению.

15.8.2. Хрящеобразующие опухоли

Новообразования этой группы продуцируют патологическую хрящевую ткань, встречаются реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.

Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща. Она локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли на нижней челюсти.

Различают энхондрому, расположенную центрально в глубине челюсти, и экзондрому — периферическую, периостальную, или кжстакортикальную, растущую за пределы челюсти.

Клиническая картина хондромы характеризуется медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на

Рис. 15.46. Внутриротовая рентгенограмма. Хондрома верхней челюсти.

ощупь, безболезненного образования, связанного

сподлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа

сперегородкой и основанием крыльев носа при-

поднимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.

Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения (рис. 15.46). При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь на боковой рентгенограмме.

Диагностика не всегда бывает легкой. Локализация хондромы в переднем отделе верхней челюсти типична для данного поражения.

Дифференцируют хондрому от остеофибромы, амелобластической фибромы.

Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.

Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здоровых тканей.

Прогноз благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметических нарушений.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). Это доброкачественное образование, покрытое хрящом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названиями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4 % случаев костных новообразований.

В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сустава. Постепенно (в течение 1—2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челюсти в непораженную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.

На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Опухоль неправильной формы, имеет четкие границы, иногда формируется неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис.

15.47).

Дифференциальную диагностику проводят с ос-

теоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.

Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.

Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием ко- стно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приоб-