Часть III. Патофизиология органов и систем

щего в кишечник, уменьшается, снижается пе­ристальтика кишечника, появляется склонность к запорам.

Гиперсекреция соляной кислоты является ведущим патогенетическим звеном язвенной бо­лезни (см. разд. 16.4.6).

Гиперхлоргидрия в желудке отмечается при синдроме Золлингера - Эллисона (гастринома), обусловленном гастринобразующей опухолью, которая располагается в поджелудочной железе (65-75%) или в других органах (желудок, ДПК, печень, яички, брыжейка, лимфатические узлы, жировая клетчатка брюшной полости). Обычно это множественная опухоль. Выделение гастри-на клетками опухоли вызывает стойкую желу­дочную гиперсекрецию, с которой связаны ос­новные проявления болезни: язвообразование, расстройство пищеварения и диарея. Кроме сти­мулирующего воздействия на секрецию кисло­ты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного трак­та. Он усиливает синтез ДНК и белков в клет­ках слизистой оболочки желудка и в других тка­нях. Гипергастринемия при синдроме Золлин­гера - Эллисона вызывает два синергических эф­фекта: гиперстимуляцию париетальных клеток желудка и, как следствие, значительное увели­чение секреции кислоты и количества секрети-рующих париетальных клеток. К избытку гаст-рина может привести и недостаточное образова­ние соматостатина, который в норме ингибиру-ет освобождение гастрина и секрецию соляной кислоты в желудке. При гастриномах более чем у 90% больных отмечается резкое (до несколь­ких литров) увеличение объема ночной 12-часо­вой секреции желудочного сока (в норме 200-300 мл); базальная секреция соляной кислоты высокая и составляет 15 ммоль/ч и более (в нор­ме <5 ммоль/ч). Важно отметить, что базальная секреция при гастриноме близка к уровню мак­симальной стимуляции (при максимальной стимуляции пентагастрином дебит соляной кис­лоты в норме достигает 18 ммоль/л) и увеличе­ние секреции в ответ на введение пентагастрина будет незначительное. Следовательно, если уро­вень базальной секреции составляет более 60% от максимальной, то это соответствует синдрому Золлингера - Эллисона.

Главным дифференциально-диагностическим признаком этого синдрома является гипергаст­ринемия. Средний уровень гастрина у здоровых

и больных язвенной болезнью меньше 150 нг/ мл. Уровень же гастрина у больных с синдро­мом Золлингера - Эллисона значительно выше ->1000 нг/мл. В то же время необходимо знать, что гипергастринемия может быть не только первичной, вызывая повышение уровня соляной кислоты (как это имеет место при синдроме Зол­лингера - Эллисона), но и вторичной вследствие гипо- и ахлоргидрии. Наиболее частая причина гипергастринемии - атрофия фундальной слизи­стой желудка, так как соляная кислота являет­ся основным ингибитором высвобождения гаст­рина. Отсутствие соляной кислоты приводит к неугнетаемой секреции гастрина, гиперплазии клеток антрального отдела желудка, что часто имеет место при пернициозной анемии. В связи с этим определение кислоты желудочного сока играет важную роль в дифференциальной диаг­ностике синдрома гипергастринемии. С синдро­мом гипергастринемии и гиперпродукцией НС1 могут протекать язвенная болезнь, гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка, стеноз привратника, почечная недостаточность. У боль­ных без выраженной гипергастринемии (< 1000 нг/мл) проводятся провокационные тесты: для гастрина характерно повышение уровня сыво­роточного гастрина после введения кальция и парадоксальное повышение его на 100-200 нг/ мл и более после в/в введения натощак секрети­на (1-2 Ед /кг массы больного), чего не происхо­дит при язвенной болезни и у здоровых. При проведении пищевой нагрузки (прием стандарт­ной пищи) в условиях гастриномы увеличение концентрации гастрина в крови не превышает 50% от исходной (у здоровых - 120%, при яз­венной болезни - 190%).

В клинике синдрома Золлингера - Эллисона доминируют симптомы, связанные с гиперсек­рецией соляной кислоты. Более чем у 90% боль­ных с гастриномами развиваются язвенные де­фекты верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Язвы резистентны к стандартной тера­пии, имеют непрерывно-рецидивирующее тече­ние, склонны к тяжелым осложнениям: перфо­рации, пенетрации и кровотечениям. Даже хи­рургическая операция по поводу осложнений язв не останавливает рецидивирование болезни. Кро­ме пептических язв, общими проявлениями синд­рома Золлингера - Эллисона служат диарея и синдром малдигестии (нарушение переварива­ния). Патогенез диареи при этом синдроме сло-