Глава 16 / патофизиология пищеварения

567

при резекции подвздошной кишки и некоторых заболеваниях тонкой кишки (например, при бо­лезни Крона) может возникнуть диарея вслед­ствие нарушения всасывания желчных кислот и свободных жирных кислот, стимулирующих секрецию жидкости в толстой кишке. В легких случаях нарушается всасывание только желчных кислот. В особенно тяжелых (резекция более 100 см терминального отдела подвздошной киш­ки) страдает всасывание как желчных кислот, так и солей, что, в свою очередь, обусловливает нарушение переваривания и всасывания жирных кислот. Последние, попадая в толстую кишку, вызывают диарею. При других формах стеато-реи, например при панкреатогенной недостаточ­ности, неабсорбированные триглицериды дости­гают толстой кишки, где гидролизуются микро­организмами до жирных кислот, что также обус­ловливает диарею.

Гипо- и гиперкинетический типы диареи обус­ловлены стимуляцией: нейрогенной, например при синдроме раздраженного кишечника, диа­бетической энтеропатии; гормональной (серото-нин, секретин, панкреозимин); фармакологичес­кой (слабительные средства - изофенин, фенол­фталеин). Возможно замедление транзита содер­жимого кишечника при склеродермии, синдро­ме слепой кишки. Стул обычно жидкий или кашицеобразный, необильный.

При гиперэкссудативном типе диареи про­исходит «сброс» воды и электролитов в просвет кишки. Такой тип диареи наблюдается при вос­палительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, кишечные инфекции -дизентерия, сальмонеллез), ишемической болез­ни тонкой кишки. Стул обычно жидкий, нео­бильный, с примесью слизи, крови.

Очень тяжелые поносы (так называемая вод­ная диарея) могут быть обусловлены избыточ­ной продукцией вазоактивного интестинально-го полипептида, который в норме содержится в желудочно-кишечном тракте, в основном в стенке тонкой кишки. Он подавляет секрецию соляной кислоты, стимулирует кишечную и панкреати­ческую секреции, повышает концентрацию цАМФ в слизистой тонкой кишки. ВИП проду­цируют некоторые опухоли - ганглионейроблас-томы (чаще у детей) и аденомы островковой тка­ни (не а- и не [5-клеточная) поджелудочной же­лезы - ВИПомы (синдром Вернера - Моррисона -«панкреатическая холера»). Воздействуя на спе-

цифические рецепторы эпителия кишечника, ВИП активирует аденилатциклазу и повышает уровень цАМФ. Это вызывает увеличение секре­ции воды и электролитов, вследствие чего раз­вивается профузный водянистый понос (осмоти­ческая плотность стула близка к осмотической плотности плазмы). Наступает обезвоживание (теряется более 3 л в сутки, иногда до 20 л), прогрессирует гипокалиемия (усиленная потеря калия со стулом), метаболический ацидоз, ка­хексия (при отсутствии стеатореи). Вследствие влияния ВИП на сосудистый тонус у части боль­ных отмечаются приливы (ощущение жара в течение 2-3 мин) с пурпурным окрашиванием лица и верхней половины туловища, а у другой части развивается сахарный диабет. Определя­ется повышенный уровень циркулирующего ВИП, однако этот показатель имеет большой процент ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов. Хроническая диарея мо­жет быть проявлением и других эндокринных опухолей, которые вырабатывают стимуляторы секреции. Например, при карциноме щитовид­ной железы диарея обусловлена повышенной секрецией кальцитонина и других пептидов.

С избыточным образованием цАМФ связан понос при холере. Токсин холерного вибриона (холероген) в комплексе со специфическим ре­цептором Cjnij-ганглиозидом активирует аденил-циклазу, катализирующую образование цАМФ. Развивается тяжелая водная диарея. Диарея при холере является прототипом гиперсекреторной бактериальной диареи, при которой микроорга­низмы (vibrio cholerae) прилипают к поверхнос­ти эпителиальных клеток (не внедряясь в них) и высвобождают энтеротоксины, стимулирующие массивную секрецию жидкости и электролитов в тонкой кишке. Этот процесс можно вызвать у экспериментальных животных введением в изо­лированные петли кишечника энтеротоксинов без самих микроорганизмов. Гиперсекреция до­стигает пика через 4-6 ч путем стимуляции ток­синами аденилциклазы слизистой. Следует от­метить, что при холере слизистая оболочка киш­ки остается нормальной и сохраняется ее абсорб­ционная способность. Это создает основу для проведения пероральной регидратации раствора­ми, содержащими простые сахара и хлорид нат­рия (первые стимулируют абсорбцию последне­го).

Замедление перистальтики. Это тормозит

568