45. Дивертикулы пищевода. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения. Методы лечения.

Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания стенки пищевода, которые могут образоваться в любом отделе пищевода, но наиболее частой локализацией оказываются “слабые” места – фарингоэзофагеальный переход, уровень бифуркации трахеи и эпифренальный сегмент.

Классификация: По патологоанатомической характеристике они делятся на 2 категории: дивертикулы, стенка которых сохраняет все слои пищевода, включая мышечный, и дивертикулы, лишенные мышечного слоя и состоящие только из слизистой и подслизистой. Последние представляют собой выпячивающиеся через дефекты в мышечном слое грыжи. По патогенезу дивертикулы делятся на пульсионные и тракционные. Пульсионные дивертикулы развиваются вследствие повышения внутри- пищеводного давления при мощных перистальтических волнах, выталкивающих изнутри и выпячивающих слабые места стенки. Тракционные дивертикулы не выталкиваются, а как бы вытягиваются в средостение параэзофагиальными воспалительными процессами и рубцами. Крупные дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания пищевода диаметром 6-8 см.

Клиника: проявления крупных дивертикулов связаны с тем, что застаивающаяся в них пища претерпевает процессы брожения и гниения. Это сопровождается дурным запахом изо рта, зловонной отрыжкой. Присоединяющаяся инфекция осложняет патологию воспалительным процессом. Развивается дивертикулит, который проявляется дисфагией, болями в грудной клетке. Наиболее тяжким осложнением оказывается прободение дивертикула с развитием медиастинита.

Решающую роль в диагностике играет рентгенологическое исследование с жидкими рентгенконтрастными препаратами и фиброэзофагоскопия. Мелкие дивертикулы менее 2 см в наибольшем измерении протекают бессимптомно и могут оказаться случайной находкой рентгенологического или эндоскопического исследования.

Лечение: дивертикулов пищевода хирургическое. Выпячивание отсекается, а образовавшийся дефект в стенке пищевода послойно ушивается, причем хирург при наложении швов должен держать под контролем просвет пищевода, так как наиболее тяжким осложнением операции является рубцовая стриктура. При прободении дивертикула выполняется срочная медиастинотомия, завершающаяся рациональным дренированием.

46. Постинфйарктная аневризма сердца. Клиника и диагностика. Показания к хирургическому лечению.

Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является результатом перенесенного инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и может достигать величины сердца больного. Некротизированный участок миокарда замещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием давления крови в полости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхность аневризматического мешка часто выстилают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводит к артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель после перенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и привести к разрыву стенки и тампонаде сердца излившейся в перикард кровью. Длительно существующая — хроническая аневризма опасна возникновением эмболии, снижением функции миокарда и развитием недостаточности кровообращения.

Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинные боли, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими на перенесенный инфаркт и длительно существующую коронарную недостаточность, позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупывании иногда удается определить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слева отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум, связанный с изменениями папиллярной мышцы, пролабированием створки митрального клапана в левое предсердие с возникновением митральной недостаточности. Основные электрокардиографические признаки аневризмы сердца: наличие зубца QS, стойкого подъема интервала S — T и отрицательного зубца T в грудных отведениях. При рентгеноскопическом исследовании отмечают изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания, которое в систолу совершает движение, называемое парадоксальной пульсацией. При наличии тромба в полости аневризмы пульсация ее резко снижена. По рентгенокинограмме определяют характер пульсации стенки аневризмы миокарда желудочков сердца.

Селективная коронарография позволяет уточнить локализацию стеноза или окклюзии коронарной артерии, оценить изменения сосудистого коронарного русла, а левая вентрикулография дает возможность точно установить величину аневризмы, локализацию изменении миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка. Эти данные необходимы для установления показаний к операции.

В течение первых 2—3 лет после образования аневризмы больные умирают. Наиболее часто причиной смерти является повторный инфаркт миокарда, эмболия в артериальную систему и сердечная недостаточность.

Лечение: операция заключается в иссечении стенки аневризмы и ушивании образовавшегося дефекта. При наличии стенозирующего процесса в коронарных артериях одномоментно обязательно выполняют аортокоронарное шунтирование. При инфаркте, захватывающем папиллярную мышцу, с развитием митральной недостаточности показано протезирование митрального клапана.

47 Острый абсцесс легких. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Тактика

лечения. Методы санации трахеобронхиального дерева