54. Тромболитические препараты, методика их применения. Методы контроля за системой свертывания крови, их характеристика.

Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6 ч от начала заболевания и показана прежде всего при массивной тромбоэмболии. При назначении тромболитической терапии после 4-6 ч от начала заболевания эффективность ее сомнительна.

Тромболитическая терапия показана при перфузионном дефиците 30-59%, ангиографическом индексе 16-17 баллов по Миллеру, систолическом и конечном диастолическом давлении в правом желудочке соответственно 40-59 и 10-15 мм рт. ст., среднем давлении в легочном стволе 25-34 мм рт. ст.

Необходимыми условиями проведения тромболитической терапии легочной эмболии являются:

• надежная верификация диагноза (положительные результаты ангиографии или высоковероятные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких);

• возможность лабораторного контроля адекватности проводимого лечения;

• четкое представление о характере возможных осложнений тромболитической терапии и путях их устранения.

Тромболитическая терапия противопоказана в следующих ситуациях:

• ранние (до 10 дней) сроки после травмы или операции;

• сопутствующие заболевания, при которых велик риск развития геморрагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, некорригируемая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и др.);

• при использовании стрептокиназы или ее ацилированных комплексов с плазминогеном или стрептодеказы — недавно (до 6 месяцев) перенесенные стрептококковые инфекции или проведенное лечение препаратами, получаемыми из продуктов жизнедеятельности β-гемолитического стрептококка;

• активный туберкулезный процесс;

• варикозное расширение вен пищевода;

• исходная гипокоагуляция;

• геморрагические диатезы любой этиологии.

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) — непрямой активатор плазминогена, получен из культуры β-гемолитического стрептококка С. Методика лечения стрептокиназой: вначале вводят внутривенно 250,000 ME (это обеспечивает нейтрализацию циркулирующих в крови антистрептококковых антител у большинства больных, не перенесших в недавнем прошлом стрептококковой инфекции). Для профилактики аллергических осложнений перед введением стрептокиназы вводится преднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии выраженных аллергических реакций (резкого повышения температуры тела, непроходящего озноба, крапивницы, бронхоспазма) введение стрептокиназы продолжается в дозе 100,000 ЕД/ч. Продолжительность введения стрептокиназы зависит от клинического эффекта и составляет 12-24 ч.

Стрептодеказа — иммобилизованная на водорастворимом декстране стрептокиназа. Препарат обладает продленным действием.

Урокиназа — фермент, непосредственно превращающий плазминоген в плазмин.

Фибринолизин (плазмин) — это выделенный из плазмы человека и активированный in vitro трипсином плазминоген (профибринолизин). Фибринолизин вводят внутривенно капельно — 80,000-100,000 ЕД в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида, при этом в раствор добавляют гепарин — 10,000 ЕД на 20,000 ЕД фибринолизина. Скорость вливания — 16-20 капель в минуту.

Экзогенный плазмин (фибринолизин) действует медленно и недостаточно эффективен в растворении артериальных тромбов.

Стандартные исследования свертываемости крови

КОАГУЛОГРАММА (ГЕМОСТАЗИОГРАММА)

Свертывание крови состоит из трех этапов. Первый - при механическом или химическом повреждении стенки кровеносного сосуда или тромбоцитов выделяется вещество - тромбопластин, запускающий каскад реакций свертывания. Второй этап заключается в каскадной активации факторов свертывания - белков, всегда присутствующих в крови в норме. Синтезируются факторы свертывания в печени с участием витамина К. Третий этап свертывания - активация тромбином неактивного белка крови фибриногена, превращение его в активный фибрин, который является уже нерастворимым белком и составляет основу сгустка.

Время кровотечения (свертывания) (по Дьюку). Основной скрининговый тест для оценки состояния сосудистой стенки и функции тромбоцитов. В норме составляет 2-3 минуты (до 7-11).

Активированное частичное тромбопластиновое время. АЧТВ. Время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания, а также от количества гепарина в крови. Основное применение - контроль за уровнем гепарина при лечении им, уточнение дозировки.

Тромбиновое время. Время последнего этапа свертывания крови: образование нерастворимого фибрина из фибриногена под действием тромбина, зависит от уровня фибриногена и наличия ингибиторов этого этапа.

Протромбиновое время. Время второго этапа свертывания - образования тромбина из протромбина.

Фибриноген. Белок плазмы, предшественник фибрина - белка, образующего тромб. Является белком острой фазы воспаления, влияет на величину СОЭ.

Плазминоген. Предшественник плазмина - активного белка фибринолитической системы. Плазминоген неактивен, всегда присутствует в сыворотке, синтезируется в печени.

Антитромбин III. Белок противосвертывающей системы, ингибитор тромбина. Синтезируется в печени. Его снижение может приводить к тромбозам и отсутствию эффекта от лечения гепарином.

Количество тромбоцитов. Подсчет тромбоцитов автоматически выполняют предназначенные для этого машины, однако количество тромбоцитов не отображает состояния их функции.

55. Методы обследования щитовидной железы. Предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом. Осложнения, возникающие после операций на щитовидной железе. Их клиническая характеристика и лечебные мероприятия.

Методы обследования щитовидной железы.

Физические методы исследования.

А) Осмотр щитовидной железы может выявить изменения размеров и формы шеи ("толстая шея"). Б) Пальпация позволяет выявить и уточнить морфологические размеры, консистенцию и подвижность щитовидной железы в отношении окружающих тканей; определить состояние кожи и подкожной клетчатки над щитовидной железой: температуру, отёк, подвижность в отношении подлежащей ткани, а также наличие пульсаций и вибрации, узловые образование (количество, размеры, подвижность, форму и консистенцию). В) Перкуссия. При наличии загрудинного или внутригрудного зоба, глубоко спустившегося в грудную клетку, путем простукивания можно определить его нижний полюс. Г) Аускультация. При гипертиреоидизме во время выслушивания зоба чаще всего на уровне верхнего полюса долей щитовидной железы прослушивается постоянный шум, который усиливается во время вдоха - трель (trill). Этот, устанавливаемый при аускультации, свистящий звук вызван сужением трахеи, вследствие сдавления её патологически измененной щитовидной железой. Д) Изменение окружности шеи. Некоторые больные отмечают, что блузки или рубашки стали тесными в воротнике.

Инструментальные методы исследования.

К этим исследованиям следует отнести прямую и непрямую ларингоскопию, которые следует проводить не только тогда, когда у больного имеется нарушения фонации, но и тогда, когда голос нормальный. Это исследование осуществляется с целью выявления скрытого паралича голосовых связок, не проявившегося благодаря компенсаторной перестройке.

Рентгенологические методы исследования.

Обычная рентгеноскопия неинформативна. Обзорная рентгенография с контрастированием пищевода в двух проекциях дает возможность выявить смещение пищевода и трахеи, обнаружить кальцификаты в паренхиме щитовидной железы. Более информативными являются пневмомедиастинография и пневмотиреография, а также при подозрении на злокачественное перерождение - контрастная тиреолимфография.

Эхотомоскопия, компьютерная томография.

Определение основного обмена.

Нормальные величины основного обмена варьируют и составляют от минус 10% до плюс 15%.

Биохимические исследования крови.

Определение уровня холестерина в крови /установлено, что уровень холестерина находится в обратной зависимости от степени тиреоидной секреции и понижение уровня характерно для гипертиреоидизма, а его повышение для гипотиреоидизма/.

Исследование белково-связанного йода (БСЙ) /нормальные уровни БСЙ варьируют между 3,5 и 7,5 мкг%.

Исследование поглотительной функции щитовидной железы радиоактивным йодом 131.

Сцинтиграфия щитовидной железы, при которой выявляется локализация "холодных" и "горячих" узлов.

Исследование при помощи радиоактивного фосфора (Р32) позволяет заподозрить новообразование щитовидной железы злокачественного характера.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем эхотомоскопии с цитологическим исследованием пунктата.

Проба со стимуляцией ТТГ - тест Кверидо.

Проба с угнетением трийодтиронином - тест Вернера.

Радиоиммуннологическое исследование определения уровня тиреоидных гормонов.

Предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом.

В предоперационном периоде необходимо проводить психологическую подготовку. Больных размещают в палатах, где находятся больные, выздоравливающие после операции. При тяжелой форме ДТЗ назначают строгий постельный режим. Питания должно быть высококалорийным, богатым белками, витаминами. Больным назначают антитиреоидные препараты (мерказолил, карбамизол, метотирин и т.п.). Подготовку тиреостатиками проводят под контролем общего анализа крови. Для профилактики лейкопении и агранулоцитоза применяют нуклеинат натрия или другие лейкопоэтические препараты. Вместе с антитиреоидной терапией, назначают резерпин, который, кроме гипотензивного, имеет седативное и антитиреоидное действие, β-адреноблокаторы и транквилизаторы для уменьшения возбудимости ЦНС. При тяжелой форме ДТЗ и наличии гипопротеинемии целесообразно использовать внутривенное введение белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма). С целью детоксикации применяют гемодез, неокомпенсан. Истощённым больным вместе с высококалорийным питанием назначают парентеральное введение глюкозы, интралипда, аминокислот и витаминов группы В, анаболические гормоны. Больным с признаками сердечной недостаточности одновременно проводят лечение сердечными глюкозидами и другими кардиотерапевтическими препаратами. Одним из мероприятий в предоперационной подготовке является нормализация значительно сниженной при тяжелом ДТЗ функции коры надпочечных желез. Глюкокортикостероиды (гидрокортизон и т.п.) назначают по 25-50 мг 2-3 раза в день за 3-4 дни перед операцией и на протяжении 2-3 суток после нее. Достаточно эффективной в подготовке являются оксигенотерапия, гипербарооксигенация. Заслуживает внимания и нормализация нарушений системы гемостаза. Больным с такими нарушениями назначают викасол, этамзилат натрия, ингибиторы протеаз, дицинон.

Предоперационную подготовку можно считать достаточной и законченной, если состояние больного расценивается как эутиреоидное или близкое к нему. Об этом свидетельствуют нормализация пульса (90-80 в минуту), увеличение массы тела на 3-5 кг, ликвидация психомоторного возбуждения и страха, исчезновение тремора рук, нормализация или компенсация функции сердечно-сосудистой системы, печени, надпочечных желез, ЦНС и обмена веществ.

Осложнения, возникающие после операций на щитовидной железе. Их клиническая характеристика и лечебные мероприятия.

В первые дни после операции можно наблюдать обострение симптомов тиреотоксикоза - послеоперационная тиреотоксическая реакция. Выделяют три ее степени: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Характерными признаками легкой степени являются тахикардия до 120 в минуту, повышение температуры тела до 38˚С, больные спокойные, их самочувствие удовлетворительное, сон с перерывами, дыхание достаточно глубокое, иногда учащенное.

При средней тяжести тиреотоксической реакции наблюдают легкое психомоторное возбуждение пациентов. Они жалуются на общую слабость, головную боль, ощущение жара, учащается пульс до 120-140 в минуту (ритмичный, напряженный), иногда - аритмия типа экстрасистолии.

Температура повышается до 38,5-39˚С. Характерными являются значительная потливость, частое дыхание, неглубокий, с перерывами, сон.

Тяжелой степени тиреотоксической реакции присуще выраженное психомоторное возбуждение. В таких ситуациях больные неспокойные, часто меняют положение в постели, наблюдается выраженный тремор рук, речевое и психомоторное возбуждение, значительная потливость и постоянное ощущение жара. Заметны гиперемия лица и цианоз слизистых оболочек губ. Пульс более 140 в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения, заметна пульсация сосудов шеи, дыхание частое, поверхностное. Температура тела 39-40ºС. Бессонницу у таких больных невозможно ликвидировать назначением снотворных и наркотиков.

Осложнения послеоперационного периода.

1. Тиреотоксический криз. Серьезным осложнением послеоперационного периода у больных с ДТЗ является тиреотоксический криз (тиреотоксический шторм, острый послеоперационный тиреотоксикоз). Криз развивается на второй или третий день после операции. Если на протяжении суток после возникновения его не удается ликвидировать, больной может умереть. Клиническая картина такого криза развивается остро, лавинообразно: возникают психическое и двигательное возбуждение, вплоть до психоза и комы, тахикардия (пульс 150-200 в минуту), мерцательная аритмия, повышение температуры тела до 40˚С и более, гиперемия кожи лица, шеи, конечностей, цианоз, потливость, диарея. Патогенетически криз связывают с чрезмерным выбросом в сосудистое русло тиреоидных гормонов. Он может развиться в результате грубой пальпации железы, лечения антитиреоидными препаратами или радиоактивным йодом, а также при инфекциях и травмах. Лечение криза должно носить неотложный характер, быть интенсивным и комплексным. Инфузионная терапия включает: переливание гемодеза, глюкозы с витаминами, плазмы, альбумина, в больших дозах вводятся глюкокортикоиды, наркотики, нейролептаналгезия, назначаются седативные антигистаминные препараты, β-адреноблокаторы, сердечных гликозиды, оксигенотерапия, гипотермия областей магистральных сосудов, лечебный наркоз, экстракорпоральные методы детоксикации.

2. Повреждение гортанных нервов считается тяжелым осложнением операции на щитовидной железе. При этом паралич гортанных нервов может быть односторонним и двусторонним, временным и постоянным. Основные причины паралича: пересечение нерва, его размозжение или перевязка лигатурой, перерастяжение или сдавление. Необходимо помнить, что двустороннее повреждение нижних гортанных нервов является особенно опасным, так как вызывает двусторонний паралич голосовых связок и их паралич.

3. Асфиксия. Причиной асфиксии, кроме двустороннего повреждения нижнего гортанного нерва может быть повреждение трахеи, трахеомаляция, отёк гортани и перегиб трахеи. При ранении трахеи на дефект ее стенки необходимо наложить швы атравматической иглой и провести пластику мышцами. В случаях трахеомаляции на трахею накладывают поддерживающие швы или вшивают каркас из искусственного материала. Иногда приходится временно накладывать трахеостому.

4. Воздушная эмболия. Причиной этого нечастого осложнения являются попадание воздуха в вены шеи вследствие присасывающего действия грудной клетки и отрицательного венозного давления. Профилактика таких осложнений состоит в пережатии вен зажимами перед их пересечением.

5. Паратиреоидная тетания - это сложное послеоперационное осложнение, которое тяжело поддается восстановительному лечению. Основной причиной паратиреоидной тетании является удаление вместе с тканью щитовидной железы паращитовидных желез. Кроме того, имеет значение нарушение кровоснабжения желез, связанное с операционной травмой. В основе развития тетании лежат изменения минерального обмена и резкое снижение в крови уровня кальция (менее 2,5 мэкв/л). Характерным для острого приступа тетании являются распространенные или локализованные судороги отдельных групп мышц верхних или нижних конечностей. Опасным является развитие ларингоспазма или тоническое сокращение мышц диафрагмы. Ранними клиническими признаками паратиреоидной тетании являются симптомы Хвостека (постукивание возле угла нижней челюсти приводит к сокращению мышц лица), Труссо (появление парестезии) и симптома "руки акушера" при наложении жгута на плечо. Лечение паратиреоидной тетании состоит в быстром насыщении крови больного препаратами кальция (хлористый кальций, глюконат кальция 10% раствор). Хороший терапевтический эффект дает назначение паратгормона в комплексе с витамином Д, тахистина. Одновременно с консервативным лечением применяют также подсадку совместимой по антигенам АВ0 криоконсервованой костной ткани.

6. Кровотечения. Причинами интраоперационных и послеоперационных кровотечений являются дефекты механического гемостаза. Послеоперационные кровотечения наблюдаются в первые часы после операции в результате

ненадежного гемостаза или соскальзывания лигатур с сосудов, особенно, при перевязке одной лигатурой нескольких зажимов. Клинически для таких кровотечений характерными являются быстрое нарастание разлитой припухлости в области шеи, значительное промокание повязки кровью. У больных возникает ощущение сдавления шеи, беспокойство, страх, тахикардия, цианоз и удушье. Лечение такого рода осложнений должно быть только хирургическим. Суть его сводится к неотложной операции, полному раскрытию раны, ревизии зоны операции, проведение тщательного гемостаза.

Повреждения гортани, пищевода, крупных сосудов шеи, лимфатического протока и плевры возникают очень редко. Дефекты гортани зашивают без захватывания слизистой и с обязательной герметизацией мышцами. Рану пищевода зашивают наглухо, а питание больного на протяжении семи дней проводят через зонд.