65. Рубцовые сужения пищевода. Этиология. Клиника. Диагностика. Хирургическое лечение

Рубцовые сужения пищевода представляют собой результат различных заболеваний и повреждений, которые вызывают потерю части его слизистой оболочки и мышечного слоя. Дефект стенки пищевода постепенно замещается молодой соединительной тканью, по мере созревания которой происходят фиброзно-склеротические изменения и формирование рубца. В связи с циркулярным сморщиванием этой рубцовой ткани образуются сужения пищевода. В случае одновременного продольного рубцового сокращения происходит и укорочение пищевода.

Причины: ГЭРБ, химич.ожоги, пищевод Баррета, длительная назо-гастральная интубация, склеродермия, травматические и ятрогенные повреждения, операции на пищеводе и кардиальном отделе желудка, инфекц.или лекарств.поражения.

Клиника: прогрессирующая дисфагия, вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. Возможны эпизоды афагии, которые порой возникают внезапно, особенно когда в пищевод попадает инородное тело. При пептическом сужении пищевода могут сохраняться симптомы персистирующего рефлюкс-эзофагита, такие как изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной.

Диагноз устанавливается на основании клинико-анатомических данных, рентгенконтрастное и эндоскопического исследования с прицельной биопсией.

Лечение:

1. Консервативные методы:

а) дилатация (бужирование, баллонная дилятация);

б) дилатация и антирефлюксная терапия.

2. Оперативные методы:

а) дооперационная и интраоперационная дилатация в сочетании с антирефлюксными операциями;

б) гастропластика и фундопликация при коротком пищеводе. Суть фундопликации по Ниссену: дно желудка обворачивают вокруг пищевода, тем самым создается манжетка, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.;

в) резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки.

Показания к операции при рубцовом сужении пищевода:

1. Облитерация просвета пищевода.

2. Неустранимые или трудно устранимые ригидные сужения протяженностью более 5 см.

3. Необходимость частых дилатации (более одного раза в месяц).

4. Перфорация пищевода.

5. Тяжелый рефлюкс-эзофагит после дилатации и соответствующего лечения.

6. Тяжелая дисплазия слизистой и рак in situ.

7. Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ.

66. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В.Петровскому. Клиническое течение и рентгенологические признаки скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - хроническое заболевание, при котором через отверстие в диафрагме в грудную полость смещается пищевод, желудок, редко петли кишечника.

Классификация по Петровскому:

I. Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. (Без укорочения пищевода; С укорочением пищевода): кардиальная; кардиофундальная; субтотальная желудочная; тотальная желудочная.

II. Параэзофагеальные грыжи: фундальная; антральная; кишечная; кишечно-желудочная; сальниковая.

При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. При скользящей грыже пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость.

Причины грыжеобразования: Пульсационный фактор - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракциоиный фактор - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Причины возникновения скользящей грыжи - патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиника. Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают когда присоединяется гастро-эзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Появляется изжога, отрыжка, срыгивание, жжение за грудиной; симптомы связаны с изменением положения тела. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи, особенно мучительные после обильной еды. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке. Регургитация наступает в половине случаев, особенно после приема обильной пищи, часто ощущается горечь в гортани. Дисфагия является поздним симптомом. Она развивается вследствие спазмов воспаленного дистального конца пищевода. Дисфагия периодически возникает, периодически исчезает. Если воспалительные изменения прогрессируют, дисфагия наблюдается чаще и может стать постоянной. Из образовавшихся изъязвлений пищевода могут возникать кровотечения, которые протекают скрыто.

Диагностика. Основной метод - рентгенологический. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Более точные сведения о состоянии слизистой оболочки пищевода дает эзофагоскопия. Она позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, язву, рак, кровотечение, уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри-пищеводной рН-метрии.