49.Острая эмпиема плевры. Классификация. Клиника. Диагностика. Диф.Диагностика эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

Острая эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление

висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в

плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и

нередко дыхательной недостаточности.

Классификация эмпием плевры по определяющему фактору.

I.Этиология:

1.Неспецифические: 2.Специфические: 3.Смешанные

- гнойные - туберкулезные

- гнилостные - грибковые

- анаэробные - сифилитические

II.Патогенез:

1.Первичные 2.Вторичные

- травматичекие - пара- и метапневмонические

- послеоперационные - контактные

- метастатические

III.Клиническое течение:

1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3 месяцев).

IV.Деструкция легкого:

1. Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая)

2. Эмпиема плевры с деструкцией легкого.

3. Пиопневмоторакс.

V.Сообщение с внешней средой: VI.Распространенность:

1. Закрытые 1.Отграниченные

2. Открытые: 1) верхушечные

- с бронхоплевральным свищом; 2) парамедиастинальные

- с плеврокожным свищом; 3) наддиафрагмальные

- с бронхоплеврокожным свищом; 4) междолевые

- решетчатым легким; 5) пристеночные

- с другими полыми органами. 2.Распространенные

1)тотальные

2) субтотальные

КЛИНИКА

Ноющие боли на стороне поражения, усиливающиеся при движениях и дыхании, заставляющие принимать вынужденное положение на больном боку или полусидячее положение, при вовлечении в процесс межреберий формируется неврит межреберных нервов. При формировании ограниченной эмпиемы базальной поверхности резкие боли при глубоком вдохе, выраженная одышка. Кашель, в начале заболевания сухой, позже с гнойной мокротой, нередко с примесью крови. при наличии бронхоплеврального сообщения большое количество мокроты тоходит в положении на здоровом боку. Э сопровождается дыхательной недостаточностью, особенно при обильном выпоте в плевральную полость, при коллабировании легкого и формировании шунта кровотока, важную роль играет брохоспазм.

При осмотре грудной клетки - отставание пораженной стороны в акте дыхания, утолщение складок кожи, гиперемия, уплотнение, болезненность ее. При отсутствии шварт перкутируется линия Дамуазо, а над областью тупости имеется тимпанит (признак Шкоды). При аускультации - ослабление везикулярного дыхания, его полное отсутствие при большом количестве жидкости. Над зоной поджатого легкого могут выслушиваться разнокалиберные хрипы. При наложених фибрина слышен шум трения плевры. Лихорадка сохраняется без значительных колебаний в течение нескольких суток. нередко температурная реакция это единственый признак, требующий неотложной R -скопии и плевральной пункции.

При ограниченной Э клиника во многом определяется локализацией скопления гноя. Различают верхушечное, пристеночное, наддиафрагмальное, междолевое и парамедиастинальное скопления.

При парамедиастинальной эмпиеме появляется синдром сдавления ВПВ. При верхушечной Э - отечность над- и подключичных ямок, плеча, плексит, синдром Горнера, лимфангит, лимфаденит, флебит. Пристеночная Э характеризуется выраженным болевым синдромом, ограничение экскурсии грудной клетки, воспаление грудной стенки. Базальная Э проявляется сильными болями в нижней части ГК и подреберье, при глубоком вдохе иррадиация в шею, плечо.

Клиника послеоперационных эмпием зависит не только от распострененности и локализации Э , но и от характера операции. различают 4 группы послеоперационных эмпием: 1) после пневмонэктомии, 2) после частичной резекции легкого, 3) после операций на пищеводе, 4) после кардиохирургических операций и других операций без вскрытия полых органов и повреждения легкого.

Анаэробные Э отличаются крайне тяжелым течением, могут быть молниеносными, быстропрогрессирующими и торпидными. При пункции из иглы выделяется зловонно-гнилостный газ, гной грязно-серого цвета с геморрагической окраской.

Клиническая картина при пиопневмотораксе определяется прежде всегораспостраненностью гнойного процесса, степенью деструкции легочной ткани, характером бронхоплеврального сообщения. По тяжести течения различают острую, мягкую и стертую формы пиопневмоторакса. Острая форма - это прорыв гнойного очага в свободную плевральную полость. сопровождается шоком, причем иногда клиника нарастает так стремительно, что только срочная операция может спасти больного. При прорыве абсцесса состояние стабилизируется, деструкция легкого останавливается, при дренировании и лечении процесс быстро разрешается. При прорыве на фоне гангрены состояние , наоборот, резко ухудшается, деструкция легкого быстро нарастает. Мягкая форма пиопневмоторакса развивается при перфорации небольшого периферического абсцесса, происходит быстрое ограничение его. Стертая форма возникает при перфорации гнойника в ограниченное швартами пространство. Клиника в момент прорыва может вообще отсутствовать.

Диагностика острой эмпиемы плевры.

При осмотре: вынужденное положение больного в постели (или лежит на больном боку, опасаясь повернуться, или, при одышке, находится в полусидячем положении, упираясь руками в постель), отставание грудной клетки пораженной стороны при дыхании; асимметрия грудной клетки за счет увеличения ее с больной стороны; расширение и сглаживание, иногда выбухание межреберных промежутков, особенно в нижних отделах.

Пальпация: может отмечаться отечность тканей на стороне поражения. Голосовое дрожание в области скопления гноя отсутствует или ослаблено.

Перкуссия: притупление звука на пораженной стороне. При тотальном поражении сплошная тупость. При небольшом количестве гноя (300-400мл) может не определяться.

Аускультация: дыхание в месте поражения отсутствуют или резко ослаблено.

Важнейшим в исследовании являются: рентгеноскопия, рентгенография, фистулография, полипозиционное исследование. При этом определяется объем и локализация жидкости в полости,проводится ряд функциональных тестов, выбирается место для пункции.Для уточнения вертикального размера производят R-скопию в положении лежа, при этом определяется даже 100-150 мл жидкости а образованный горизонтальный уровень показывает границы полости (феномен Ленка). Используют методику “газового пузыря” при введении в полость небольших количеств воздуха, при этом оцениваются стенки гнойника.

Пункция плевры производщится в любом случае, когда данные других исследований возникло подозрение на наличие в плевральной полости жидкости. Методика пункции в типичных случаях проста и общеизвестна. При атипичном расположении гнойной полости точку пункции намечают при полипозиционном R-исследовании под экраном. Пунктат максимально аспирируют, оценивают цвет, запах, примеси. Аспирацию гноя завершают обильным промыванием полости растворами антисептиков. Прозрачный, опалесцирующий экссудат - серозный плеврит, геморрагический экссудат - канцероматоз, инфаркт-пневмония, мутный экссудат - эмпиема. При пневмококковой Э гной желтый, вязкий, при стрептококковой - сероватый, при стафилококковой - желтый, сливкообразный гной, при гнилостной Э - грязно-серый, с резким запахом, геморрагическим оттенком, при анаэробной флоре гной ихорозного запаха.

Пиопневмоторакс - острый гнойный процесс, развивающийся при прорыве гнойного очага в полость плевры, чаще при гангрене, реже - при остром абсцессе, еще реже - при прорыве хронического абсцесса в стадии обострения.

При отсутствии сращений развивается тотальный пиопневмоторакс с крайне тяжелой клиникой за счет раздражения рецепторного поля и массивного всасывания токсинов с поверхности плевры. При наличии шварт происходит ограниченный пиопневмоторакс, клиника которого стертая, вплоть до немой картины.

Дифференциальная диагностика. Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специфическим (туберкулезным, микотическим) поражением плевры, когда первичный процесс предшествует развитию эмпиемы плевры. Правильный диагноз позволяет установить целенаправленное исследование экссудата (на микобактерии туберкулеза, грибы), серологические пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией. Достаточно ответственной является дифференциальная диагностика эмпиемы плевры с большими субкортикальными, пристеночными абсцессами (так называемые плеврологические полости), поскольку пункция и трансторакальное дренирование такого гнойника не всегда оправдано и приводит к серьезным осложнениям. В этих случаях обязательно томографическое исследование, желательна компьютерная томография. Это же относится к диагностике больших кист легкого, содержащих воздух и жидкость, а также нагноившихся ретенционных кист, развивающихся в "блокированном" бронхе и напоминающих междолевую осумкованную эмпиему плевры.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике отграниченной базальной (наддиафрагмальной) эмпиемы плевры и поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение в установке диагноза имеет ультразвуковое сканирование над- и поддиафрагмального пространства, компьютерная томография.

Широкое внедрение в клиническую практику торакоскопии позволяет достаточно просто дифференцировать эмпиему плевры и опухолевые поражения плевры (диффузную и узловую формы мезотелиомы плевры, фибромы).

Следует помнить о редких, но весьма трудных для диагностики случаях диафрагмальных грыж с выхождением в плевральную полость желудка, кишечника, когда при рентгенологическом исследовании в плевральной полости определяется газ и уровень жидкости. Контрастное исследование желудка, кишечника позволяет установить правильный диагноз.