56.Консервативные и хирургические методы лечения облитерирующего эндартериита.

Консервативная терапия при облитерирующем эндартериите направлена в основном на снятие патологического спазма артерий и максимальное увеличение коллатерального кровообращения. На фоне десенсибилизирующей терапии (пипольфен, димедрол, супрастии) больные получают сосудорасширяющие препараты, из которых наиболее эффективны но-шпа, галидор, депо-падутин, компламин, продектин. Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, неодикумарин) действия целесообразно назначать в периоды обострения заболевания, когда у больных активизируется свертывающая система крови.

Фибринолитические средства (фибринолизин, тромболитин, стрептаза) применяют при облитерирующем эндартериите только в том случае, если возникает острый тромбоз ранее стенозированной артериальной магистрали. В последнее время в лечении эндартериита все большее место занимает гипербарическая оксигенация. Целесообразно также назначение УВЧ-терапии на область поясничных симпатических узлов, токов Бернара на область голени. В периоды ремиссии положительное влияние на течение болезни оказывают радоновые и сероводородные ванны. Обязательное условие лечения — прекращение курения.

Хирургические вмешательства при облитерирующем эндартериите вместе с медикаментозной терапией составляют неотъемлемую часть лечении больных, у которых консервативная терапия оказывается неэффективной и возникает угроза развития гангрены. Оперативные вмешательства при облитерирующем эндартериите можно разделить на три группы: операции на симпатических нервах, органах эндокринной системы и сосудах. Операции на симпатических нервных стволах направлены на ликвидацию спазма периферических артерий. С этой целью производят периартернальную симпатэктомию бедренной артерии (операция Лериша), что достигается удалением адвентиции на протяжении 3—5 см.

Однако это вмешательство часто оказывается неэффективным и в настоящее время производится редко. Значительно большее распространение получила поясничная (люмбальная) симпатэктомия с удалением 2—3 поясничных симпатических ганглиев. Такая операция была впервые выполнена в 1925 г. Диецом. При симпатэктомии происходит перерыв вазокоистрикториых связей, что вызывает длительный парез артерий мышечного типа па всей конечности. Б. В. Огнев рекомендовал удалять третий левый грудной симпатический ганглий, считая его преимущественно «артериальным». При хорошем первичном эффекте поясничной симпатэктомин для усиления эффекта люмбалыюй десимпатизации у ряда больных через 2—3 мес целесообразно произвести и грудную симпатэктомию.

Относительно эффективным вмешательством при облитерирующем эндартериите зарекомендовала себя предложенная В. А. Оппслсм операция удаления надпочечника — эпинефрэктомия. В. А. Оппель связывал имеющийся спазм артерий при облитерирующем эндартериите с гиперфункцией надпочечников, его мнение полностью разделял Лериш, который указывал, что эпинефрэктомия по действию равна трем поясничным симпатэктомиям. Во Всесоюзном научном центре хирургии с хорошими результатами проведены одномоментные операции поясничной симпатэктомии и эпинефрэктомии. Как поясничную симпатэктомию, так и эпинефрэктомию целесообразно выполнять в основном тогда, когда еще отсутствуют трофические язвы и некрозы пальцев.

В последней стадии заболевания единственным методом, позволяющим предотвратить ампутацию конечности, является реконструктивная операция на сосудах. При окклюзии подвздошной артерии методом выбора следует считать резекцию сосуда с последующим протезированием его синтетическим протезом. При закупорке бедренных и подколенных артерий наилучшими вмешательствами являются аутовенозное протезирование и шунтирование с использованием большой подкожной вены бедра. Достижением последних лет могут считаться реконструктивные операции на артериях голени, которые ранее почти не выполнялись. Наиболее целесообразно производить их с использованием специального инструментария и оперативного микроскопа.

Чаще всего в этих случаях выполняют бедренно- и подколенно-берцовое шунтирование с использованием аутовены. Следует отметить, что практически все реконструктивные операции на артериях при облитерирующем эндартериите следует сочетать е поясничной симпатэктомией, предпосылая последнюю реконструкции сосудов.

57. Дифференциальная диагностика облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Характеристик	Облитерирующий эндартерии	Облитерирующий атеросклеро
Эпидемиология	Чаще в Восточной Европе и Ази	Распространен повсеместн
Возрас	< 40 ле	> 40 ле
Патологи	Воспалени	Атеросклеротические бляшки (тромбы
Локализация поражени	Мелкие и средние артери	Магистральные артери
Формирование коллатерале	Да – характерны многочисленные извитые «corkscrew»	Да – вид неспецифически
Распространени	Дистальные отделы ног и ру	Обычно подвздошно-бедренный сегмен
Вовлечение вен в атологический процесс	Да	Нет
Прогрессировани	Эпизодическое с ремиссиям	Постоянно
Сопутствующий мигрирующий Тромбофлебит (синдром Бюргера	Да	Нет
Связь с курение	Пациенты, как правило, курильщик	Фактор риск
Реконструктивная хирурги	Сложна, редко бывает успешной	Часто успешна