Болезни почек

Доц. Т.Б. Пономарёва

Заболевания почек известны с древних времен. Начало их систематического изучения было положено в 1827 г. Ричардом Брайтом, установившим, что общая водянка, развивающаяся одновременно с выделением белка в моче, зависит от первичного поражения почек. Большое значение в современной нефрологии имеет использование биопсий почек с применением гистохимических, иммунологических методик, электронной микроскопии, что способствует пониманию существа заболеваний, их патогенеза, выбора адекватного лечения.

Основная функция почек – выделительная, удаление из крови продуктов обмена; кроме того, они несут функцию регуляции постоянства состава плазмы крови, функцию регуляции артериального давления, обменную, эндокринную.

Структурно-функциональная единица почек – нефрон (канальцы с петлей Генле, почечное тельце – клубочек). Клубочки являются главным фильтрационным органом. Клубочек построен из капилляров, расположенных среди мезангиума (волокнистые структуры и клетки-мезангиоциты). Стенка капилляров состоит из 1) эндотелия, 2) базальной мембраны (БМ), 3) подоцитов (эпителий с отростками «насасывающими» мочу в капсулу). Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием – нефротелием.

Почечная реабсорбция – в дистальных и проксимальных отделах канальцев. При любой патологии базальной мембраны клубочков происходит повышенная фильтрация белка, а если эпителий канальцев не успевает их резорбировать, возникает протеинурия. Это свидетельствует о тесной связи клубочков и канальцев, также как и их общее кровоснабжение. Поэтому повреждение одной из структур почти всегда вторично вызывает поражение дугой.

Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Клиническая классификация – синдромологическая (гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная и др.). Наиболее широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек (В.В. Серов и соавт.). Согласно этому принципу выделены следующие группы: гломерулярные болезни (гломерулопатии), тубулопатии, стромальные заболевания, болезни связанные с поражением сосудов.

Гломерулярные болезни – болезни с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии они могут быть приобретенными и наследственными, по характеру патологической процесса – воспалительные и дистрофические (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены в основном гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом (ФСГГ), приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), «болезнью малых отростков подоцитов» (липоидный нефроз).

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит (ГН) это заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, олигурия) и внепочечными симптомами (артериальная гипертония, отеки, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, уремия). Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанные формы гломерулонефритов.

Классификация. По нозологическому критерию – первичный и вторичный. При первичном ГН почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, при вторичном – почки повреждаются в результате какого-либо общего заболевания.

По этиологии – на установленной (бактериальной, вирусной, абактериальной) и неустановленной этиологии. По патогенетическому критерию - иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный. По характеру течения – острый, подострый и хронический. По морфологическому критерию – интракапиллярный (развитие патологического процесса в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (патологический процесс развивается в полости капсулы клубочка). В процесс может вовлекаться целый клубочек – глобальное; и может только часть клубочка - сегментарное поражение. Кроме того, можно говорить о диффузном либо очаговом (фокальном) поражении клубочков. Характер воспаления может быть экссудативный, продуктивный, либо смешанный. Разные типы ГН характеризуются одной (или более) из 4 основных тканевых реакций: 1) многоклеточность клубочков – характеризуется увеличением количества клеток в клубочках – либо пролиферация мезангиальных, эндотелиальных клеток, либо инфильтрацией нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами; 2) утолщение базальной мембраны – из-за отложения белков, депозитов; 3) гиалиноз и склероз; 4) дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, амилоида, липидов, интрагломерулярный тромбоз.

ГН сопровождается поражением не только клубочков, ни и эпителия канальцев, сосудов, стромы почек.

В клинике выделяют 4 правила, которые приемлемы для большинства случаев ГН:

1. структурные изменения базальной мембраны или накопления мезангиального матрикса приводят к развитию нефротического синдрома,

2. повреждения, обусловленные пролиферацией клеток (мезангиальных,эндотелиальных) связаны с нефротическим синдромом,

3. изменения базальной мембраны с клеточной пролиферацией связаны с смешанным синдромом,

4. при быстром и диффузном повреждении клубочков развивается ОПН.

Острый гломерулонефрит – чаще бывает инфекционным (нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А-90%, реже стафилококки, пневмококки, менингококки, вирусы гепатита В, свинки, ветрянки, инфекционного мононуклеоза, малярийный плазмодий),но наблюдается и при злоупотреблении алкоголем, воздействии ряда лекарств, укусах ядовитых насекомых и пр. Это острый диффузный процесс с иммунокомплексным механизмом поражения. Разрешающее значение имеет охлаждение. Длительность заболевания от 1,5 до 12 месячев. Преимущественно болеют дети.,но в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте.Встречается чаще у мужчин. Заболевание развивается через 2-3 недели после а\г воздействия и клинически проявляется остронефритическим синдромом. Морфологическая картина представлена увеличенными многоклеточными клубочками. В целом это интракапиллярный пролиферативный ГН, который в своем развитии проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазы. При иммунофлюоресцентной микроскопии на базальной мембране, в мезангии обнаруживаю гранулярные депозиты IgG, IgM, C3 компонента комплемента, электронномикроскопически эти депозиты имеют вид «горбов». Макроскопически почки увеличены, дряблые, корковый слой расширен и под капсулой виден красный крап. Чаще заболевание заканчивается выздоровлением, иногда (5-10%) переходит в хроническую форму, в 3-8% переходит в быстропрогрессирующий ГН.У части больных заболевание рецидивирует.Летальные исходы редки.

Подострый гломерулонефрит( Быстропрогрессирующий, злокачественный). Болезнь проявляется в быстром и прогрессирующем снижении функции почек нередко с тяжелой олигурией и анурией. Длительность заболевания небольшая: от нескольких недель до 1.5 лет. Клинически протекает с остронефритическим синдромом(гематурией,отеками,АГ, нередко с сердечной недостаточностью) и быстрым ухудьшением функции почек.Плохо поддается лечению и заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью. Быстропрогрессирующий ГН подразделяют на 3 группы: 1) постинфекционный (постстрептококковый, при инфекционном эндокардите, вирусных заболеваниях), 2) при системных заболеваниях (ревматические заболевания, гранулематоз Вегенера), 3) идиопатический (первичный), синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром).

Единого патогенетического механизма нет. Может быть иммунокомплексным (чаще), или антительным. Базальная мембрана клубочков повреждается А\Т и иммунными комплексами,что приводит к формированию в ней дефектов,через которые в полость капсулы клубочка проникают фибрин, моноциты, выделяющие факторы, стимулирующие пролиферацию клеток нефротелия. Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров . По морфологической картине это экстракапиллярный пролиферативный ГН ,для которого характерно образование в просвете капсулы Шумлянского–Боумена -«полулуний», образующихся из пролиферирующих эпителиальных клеток (нефротелия), макрофагов, фибрина. «Полулуния» сдавливают клубочек снаружи, происходит спадение капиллярных петель. Процесс завершается фиброзированием клубочков. Для верификации данной формы ГН важно выявление «полулуний» не менее чем в 50% клубочков. Макроскопически почки увеличены, дряблые, бледные с петехиальными кровоизлияниями на поверхности, пирамиды резко полнокровны – «большие пестрые почки».У 40% больных процесс прогрессирует в ХПН, у 25% приводит к летальному исходу.

Хронический гломерулонефрит занимает в настоящее время центральное место в нефрологии. Заболевание характеризуется длительным течением (более 12 мес.). Ремиссии чередуются с обострениями. Для этой группы ГН характерно прогрессирующее поражение, прежде всего клубочков почек и при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы и развитию хронической почечной недостаточности. Клинически подразделяется на латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую, смешанную формы. Этиология чаще неизвестна. По патогенезу преимущественно иммунокомплексный, редко антительный. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. Выделяют несколько типов хронического ГН, каждый из которых является относительно самостоятельным. Гистологически представлен мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим ГН. Мезангиопролиферативный тип ГН характеризуется расширением мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток, инфильтрации моноцитами и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов, содержащих IgG, IgM, IgA, C3 фракцию комплемента. Отличается относительно доброкачественным течением, длительность заболевания – десятилетия, в 80% клинически протекает с гематурией, однако у 20% отмечают прогрессирование до ХПН в сроки от 5-25 лет. Это ряд заболеваний. Так болезнь Берже- IgА-нефропатия один из наиболее распространенных клинических вариантов, чаще развивается у молодых мужчин, характерна рецидивирующая макро- и микрогематурия, отложение в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgА. В развитии её имеет значение нарушение регуляции синтеза или структуры IgА.

Мезангиокапиллярный (мембранно-пролиферативный) ГН. Клинически характеризуется нефротическим синдромом. Течение неуклонно прогрессирующее, заканчивается ХПН. При этом отмечается наряду с выраженной пролиферацией мезангиоцитов неравномерные диффузные утолщения и расщепление стенки капилляров с феноменом «двуконтурности» (при окрашивании серебром и PAS-реакции). Этот эффект обусловлен проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального фактора роста, тромбоцитарного роста, тромбоспондина. Клубочки крупные, многоклеточные (пролиферация мезангиальных клеток, во многих случаях с инфильтрацией лейкоцитами) имеют дольчатый вид. При электронной микроскопии определяют отложения депозитов иммунных комплексов либо субэндотелиально, либо итрамембранозно. При иммунофлюоресценции 1 типа обнаруживают гранулярные депозиты С3-комплемента, а также IgG, при 2 типе базальная мембрана представлена неприрывной электронно - плотной структурой («болезнь плотных депозитов»), С3-комплемент определяется как на любой стороне базальной мембраны, так и в мезангии; IgG - отсутствует.

Фибропластический ГН представляет собой собирательный тип, при котором склероз сосудистых петель завершает изменения многих типов ГН. Характеризуется выраженностью фибропластического компонента: образуются сращения сосудистых долек с капсулой, склероз капиллярных петель, гиалиноз, склероз капсулы клубочков. В клубочках выявляют иммунные депозиты разной локализации и состава. Выражен также склероз стромы и сосудов почки. В канальцах – дистрофические и атрофические изменения. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западениями.

Хронический ГН заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек. Это сопровождается повышением АД, гипертрофией сердца, в артериях эластофиброз, атеросклероз, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда кровоизлиянием в мозг, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.