2. Химические факторы.

Все исследователи солидарны в том, что новые химические вещества, включая и медикаменты, прошедшие испытания на животных, до клинической апробации на тератогенность женщинам в I триместр беременности лучше не назначать.

Способность химических веществ проникать через плаценту зависит от мно­гих факторов, в частности от молекулярной массы, растворимости в липидах, свя­зывания с протеинами сыворотки крови. Химические соединения с молекулярной массой более 1000 через неповрежденную плаценту не проникают, следовательно, в обычных дозах не могут быть тератогенами. Большое значение имеет доза вещества.

Важно и то, как вводился медикамент: дробными дозами или неоднократно или за короткий отрезок времени получена «ударная» доза препарата. Имеют значе­ние и пути введения препарата, поскольку при пероральном введении препарат мо­жет разрушаться или инактивироваться.

а) Лекарственные вещества Из группы транквилизаторов тератогенная ак­тивность на эмбрионы человека доказана лишь для талидомида и диазепама. Тали-домид — малотоксичный для взрослого организма препарат — введенный в орга­низм женщины на 4—10-й неделе беременности, приводит к развитию синдрома Видемана) - укорочение руки в целом или предплечья, аплазия и гипоплазия ради­альной при нормальной ульнарнпй кости, аплазия I и II пальцев, гипоплазия I паль­ца, мышц тернара или трехфаланговый I палец и нижних конечностей - единая ру­диментарная кость между тазом и стопой, гипоплазия бедренной кости, деформация больше- и малоберцовой костей, изолированная деформация стоп, вывих бедра.

Эти дисмелии в 25% случаев сочетаются с аномалиями наружного уха (де­формации, гипоплазии) и глаз (катаракта, колобома, микрофтальм).

К тератогенам следует отнести и некоторые противосудорожные препараты -вызывают считают расщелину губы и неба, пороки сердца и гипоплазию терми­нальных фаланг пальцев кистей.

Достоверных данных о тератогенном действии на эмбрион человека антибио­тиков и антипаразитарных средств, принимаемых в терапевтических дозах, нет.

Из группы гормональных препаратов наибольшее значение имеют стероидные гормоны как средства. Синтетические прогестогены приводят к маскулинизации плодов женского пола. Синтетические препараты желтого тела — прогестогены, увеличивают частоту рождения детей с пороками сердца

б) Химические вещества, применяемые в быту и промышленности. Наи­больший интерес исследователей привлекал алкоголь. В 1968 г. Был описан синдром алкогольных эмбриофетопатай. Для него характерна врожденная гипоплазия и постнатальный дефицит роста и массы тела, общая задержка физического и психического развития, умеренно выраженные микро- и гидроцефалия, короткие и узкие глазные щели, узкий скошенный лоб, эпикант, утолщенная с узкой красной каймой верхняя губа, гипоплазия нижней челю­сти. Особенно выражены нарушения развития гистологических структур головного мозга в виде гетеротопии ганглиозных клеток и/или клеток глии в мягкую мозговую оболочку и в белое вещество полушарий, задержка миелинизации.

Реже наблюдаются воронкообразная грудная клетка, брахидактилия и клино-дактилия мизинцев, ограниченная подвижность в суставах, крипторхизм и гипопла-зия мошонки. Часты неврологические нарушения: гиперрефлексия, тремор, измен­чивый мышечный тонус. Нередки спонтанные клонические судороги, описто-тонус, недостаточный сосательный рефлекс. Известны пороки сердца и почек.

Причинно-следственная связь курения с врожденными пороками уста­новлена. Известно, что масса новорожденных у курящих женщин ниже, чем у некурящих, чаще разрывы плодных оболочек и преждевременная отслойка пла­центы.

Широко применяемые в промышленности и сельском хозяйстве бензин, бен­зол, фенолы, многие ядохимикаты, а также свинец и пары ртути обладают эмбрио-токсическими свойствами. Воздействие их может вызвать самопроизвольный аборт, внутриутробную смерть плода или рождение ослабленного ребенка.

в) Гипоксия. Вопрос о гипоксии, как одной из возможных причин врожден­ных пороков, дискутируется в течение многих лет. Гипоксия в период органогенеза тормозит плацентацию, развитие зародыша и в ряде случаев приводит к развитию врожденных пороков или к гибели плода. Вследствие хронической гипоксии в плодный период также задерживается развитие и возникает пренатальная гипопла-зия. Изредка в таких случаях развивается умеренная гидроцефалия. Наиболее час­тыми заболеваниями беременных, ведущими к кислородному голоданию плода, яв­ляются декомпенсированные пороки сердца, анемии и маточные кровотечения.

3. Биологические факторы. Многочисленными исследованиями было показано, что возможность вирусного поражения внутриутробного плода сравнительно велика. Возможен тератогенный эффект вирусов простого герпеса, гриппа, кори, эпидемического паротита, инфекционного гепатита, полиомиелита, ветряной и натуральной оспы В заключение следует отметить, что причины развития врожденных пороков остаются не установленными не менее чем в 25% случаев, точно так же, как и не удается выявить в большинстве случаев ведущий средовой фактор в группе пороков мультифакториального происхождения.

Патогенез.

Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного перио­да при любом патогенном воздействии,— обязательное искажение нормального хо­да развития зародыша. Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом.

Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возника­ют на разных уровнях — от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тка­ней на поздних этапах.

Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов ки­матогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхималь-ных тканей, пороков формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоиз­лияний и др.

Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологиче­ского состояния зародыша, является время воздействия на него патогенного агента.

Так, в период бластогенеза нарушается имплантация оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофоласта.

В период эмбриогенеза, почти любое повреждение приводит к развитию вро­жденного порока или к гибели эмбриона. В период фетогенеза, повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.

Критические периоды.

имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, (14 дней), плацентация — начало формирования плаценты, (3—6-я неделя) Критические периоды совпадают с периодами наиболее интенсивного форми­рования органов

Четвёртый принцип. Различные тератогенные агенты могут привести к од­ному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион.

Пятый принцип. Один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза. Рубеолярная эм-бриопатия.

1-2 месяц - пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) —

2 месяц - пороки ЦНС

2-3 месяц - внутреннего уха.

Тератогенный терминационный период • предельный срок, в течение кото­рого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок. Знание терминацион-ных периодов пороков в клинической тератологии имеет исключительное значение, поскольку может оказать помощь в определении причины развития врожденного порока. Созданы так называемые тератологические календари для пороков развития различных органов.

Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обуслов­ливает иногда некоторые специфические черты, характерные для определенного па­тогенного агента. В заключение следует отметить, что как не существует периодов, когда эмбрион был бы одинаково чувствителен к различным агентам, так и нет ста­дий, когда эмбрион был бы стоек ко всем повреждающим воздействиям.

Шестой принцип. Кроме нарушений морфогенеза у эмбриона могут наблю­даться резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния, а в конце эмбриогенеза даже неполная регенерация с образованием рубцов.

Седьмой принцип. Морфология сложившегося порока развития неспецифич­на. Отличить по внешнему виду генотипический порок от фенокопии невозможно. Разграничение генотипических врожденных пороков с их фенокопиями возможно с

помощью генеалогического метода изучения родословной, цитогенетического мето­да, с помощью близнецового метода, основанного на частоте выявления врожден­ных пороков у однояйцевых близнецов и метода дерматоглифики — изучения ком­плекса кожных узорор, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной по­верхности пальцев, который используется для срочной диагностики хромосомных болезней

Первый период — бластогенез — продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделени­ем эмбрио- и трофобласта. Бластопатия — патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до мо­мента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения). Основными вариантами патологии этого периода являются сросшиеся близнецы и организмоидные тератомы. в или двух симметрично или асимметрично развитых однояйцовых близнецов. Неразделившиеся двойни называют пагами, до­бавляя латинский термин, обозначающий место соединения. Например, близнецы, соединенные в области грудной клетки, — торакопаги, в области черепа — краниопаги и т. п.

Второй период—эмбриогенез—охватывает отрезок времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и образуются ам­нион и хорион. Эмбриональный гистогенез — возникновение специализированных тканей из малодифференцированных клеток эмбрионального зачатка и органоге­нез—развитие органов и систем организма. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов. Нарушение лю­бого из вышеперечисленных механизмов влечет за собой отклонение от нормаль­ного развития иможет реализоваться во врожденный порок. К основным механиз­мам тератогенеза относятся изменения размножения, миграции и дифференцировки.

Эмбриопатия — патология эмбрионального периода с 16-го дня беремен­ности до 75-го дня включительно, в течение которого заканчивается основной орга­ногенез и формирование амниона и хориона. К основным видам эмбриопа-тий отно­сят врожденные пороки развития.

Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изме­нение органа, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нор­мального строения определенного биологического вида, возникашее внутриутробно в результате нарушений морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период, большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного существования. Однако, кроме врожденных пороков с нару­шениями основного морфогенеза органов или частей тела, имеются врожденные по­роки, при которых нарушения развития наблюдаются на уровне тканевой диффе-ренцировки. Они часто бывают системными, например пороки развития поперечно-полосатой мускулатуры (врожденная миатония Оппенгейма), соединительной ткани (болезнь Марфана), кожи (врожденный ихтиоз), костей хрящевого генеза (врожден­ная хондродисплазия) и др. По срокам возникновения эти пороки относятся к ранним фетопатиям. Ранние фетопатии часто сочетаются с эмбриопатиями; например, врожденный их­тиоз и хондродисплазия — с пороками развития лица, болезнь Марфана — с поро­ками развития лица и аорты и др. Частота врожденных пороков, по данным ВОЗ, со­ставляет 1,3% от общего числа рождений.

ЛЮБОЙ ВРОЖДЕННЫЙ ПОРОК МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ В ВИДЕ:

Агенезия — полное врожденное отсутствие органа.

Аплазия — врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Отсутствие отдельных частей органа в ряде случаев обозначается термином, состоящим из греческого слова olygo (малый) и названия пораженного органа. На­пример, олигодактилия— отсутствие одного или нескольких пальцев, олигогирия — отсутствие отдельных извилин головного мозга.

Врожденная гипоплазия — недоразвитие органа, проявляющееся дефици­том относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Различают простую и диспластическую форму гипоплазии. Простая гипоплазия в отличие от диспластической не сопровождается нарушением структуры органа. Термин «врожденная гипоплазия» иногда применяется по отно­шению к массе всего тела как синоним термина «врожденная гипотрофия».

Врожденная гипотрофия (гипоплазия) — уменьшенная масса тела новоро­жденного или плода, отдельного органа. По отношению к детям более старшего возраста для обозначе­ния уменьшенных размеров тела применяют термин «нанизм» (карликовость, микросомия, наносомия).

Врожденная гипертрофия (гиперплазия) — увеличенная относительная масса (или размеры) органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объе­ма (гипертрофия) клеток. Макросомия (гигантизм) — увеличенная длина тела. Тер­мины «макросомия»и «микросомия» нередко применяется для обозначения соответ­ствующих изменений отдельных органов. В ряде случаев для обозначения увеличе­ния органов или их частей применяют греческий термин «пахи» (толстый). Напри­мер, пахигирия—утолщенные извилины головного мозга, пахиакрия — утолщенные фаланги пальцев.

Гетеротопия — наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Например, грушевид­ные невроциты (клетки Пуркинье) в зернистом слое коры мозжечка, островки хряща в легких вне стенки бронха, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля.Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микро­скопом. Их иногда называют хористиями в отличие от гамартий, под которыми по­нимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. К гамартиям многие иссле­дователи относят невусы, врожденные липомы, экзостозы и энхондрозы.

Гетероплазия — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. На­пример, наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля. Гетероплазию необходимо отличать от метаплазии — вторичного изменения дифференцировки тканей, связанного обычно с хроническим воспалением.

Эктопия — смещение органа, т. е. расположение его в необычном месте. На­пример, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки.

Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его (удвоение матки, двойная дуга аорты). Название некоторых пороков, определяющих наличие дополнительных органов, начинается с приставки «поли-» — полигирия, полидактилия, полиспления.

Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.

Стеноз—сужение канала или отверстия.

Неразделение (слияние) органов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки «син-, сим», — синдакти­лия, симподия (соответственно неразделение пальцев и нижних конечностей).

Транспозиция – неправильное отхождение сосудов, полых органов.

Персистирование — сохранение эмбриональных структур, в норме исчезаю­щих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного, артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше трех месяцев). Одна из форм персистирования—дизрафия (арафия) — неза-ращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Про­цесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Ускорение темпов развития проявляется преждевременной пренатальной инволюцией и в дальнейшем преждевременным старением соответствующего органа. Замедление темпов развития выражается персистированием эмбриональных структур или эмбриональным строением тканей их гистологической и функциональной незрелостью.

Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов. На­пример, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), образованием врожденных ложных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией — обратным (зеркальным) расположением органов.

Третий период—фетогенез—продолжается с 6-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, закан­чивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособ­ность, и поздний фетальный (со 181-го о 280-й день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. К фетальному периоду основной ор­ганогенез заканчивается и происходят дальнейший рост и дифференцировка тканей плода. В этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса, но чаще развиваются фетопатии

ФЕТОПАТИИ — патология фетального периода с 76-го по 280-й день бере­менности, в течение которого заканчивается основная тканевая дифференцировка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопатии является сочетание поражений двух типов — нарушений тканевого морфогенеза с реак­тивными изменениями в виде расстройств кровообращения, дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, компенсаторно-приспособительных процессов, ре­генерации. При ранних фетопатиях преобладают нарушения тканевого морфоге­неза, при поздних —реактивные процессы.

ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПАТИИ

1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением он­тогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотноше­ния тканей органов, или задержка их созревания. Например, при -пе@ас1иос1епит, те§асо1оп имеется избыточное развитие мышечной ткани 5 стенке кишки при от­сутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка со­зревания почек с обилием зародышевого типа клубочков.

2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное по­вреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов пре­имущественно альтеративного воспаления в паренхиматозных органах или генера-лизованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе).

3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехи-альными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.

4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кро­ветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстамедул-лярного кроветворения редуцируются.

5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной кани (например, в мочевыводящих путях при те§аиге(ег с одновременной былью

мышечных волокон; при муковисцидозе — в поджелудочной железе; при фиброэла-стозе сердца — с избыточным развитием эластической и фиброз-ой тканей в эндо­карде и т. д.).

Инфекционные фетопатии. Этиология и патогенез. Инфекционные фетопа-тии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбу­дителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление.

Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблю­дается генерализованный, а при бактериальных и грибковых септический тип изме­нений с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхима­тозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитомегалии, инфицировании вирусом Коксаки) или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очага­ми (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, ту­беркулез, поражение грибами). При этом на фоне генерализованных поражений мо­гут преобладать изменения в определенных органах, например при токсоплазмозе — в головном мозге, при сывороточном гепатите — в печени, при инфекции виру­сом Коксаки — в миокарде и головном мозге и др. Как правило, наблюдается выра­женный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при ин­фекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкули-тов. Иммунные реакции плода выражаются в задержке созревания вилочковой же­лезы, в его атрофии с уменьшением его объема и массы, в наличии у доношенных плодов очагов экстрамедулярного кроветворения, а у недоношенных — в увеличе­нии их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдаются конъюгационная желтуха, тканевая незрелость органов у доношенных или недоно­шенность и общая гипотрофия плода.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в перше дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни.

Неинфекционные фетопатии

К основным формам неинфекционных фетопатии относятс фетальный муковисцидоз, фиброэластоз эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранте фе­топатии проявляются в виде изолированных врожденных пороков (гипер­трофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезия, гипоплазия и гипер-плазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных по­роков костно-суставной и мышечной тканей, кожи и др.

Фетальный муковисцидоз — перинатально возникающая форма муковисци-доза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание сопровождается изменением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием эскретор-ных желез, что встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1—0,2%. 1аиболее часто встречается легочно-кишечная форма, которой болеют дети первых месяцев жизни, реже отмечается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редко обнаруживают формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых). Фетальный муковисцидоз развивается внутриутробно или в первые дни жизни.

Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомнорецесивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Пора­жаются прежде всего экскреторный аппарат поджелудочной железы, слизистые же­лезы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании поджелу­дочная железа может быть без изменений, в редких случаях ней отмечаются уплот­нение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдается сгущение секрета. Же­лезистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции отме­чаются диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 300). Изме­нения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения сей экскреторной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи бронхах возникают обтурационные ателектазы с неизбежным вто­ричным нфицированием и развитием хронического бронхита, пневмонии с бронхо-эктазами и абсцедированием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс раз­витием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала способствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной же­лезы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В п е ч е н и имеется жировая ин­фильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониалыюй ишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе выраженные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) за­слонки заполнена зеленовато-оливковым густым, вязким меконйем, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петля­ми кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При внутриутробном мекониалъном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками мекония. Такие бляшкообазные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле се­лезенки и печени.

Осложнения. Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным за­болеванием, у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, в резуль­тате нарастающей недостаточности поджелудочной железы.

Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, перитонита, пече­ночной комы. При мекониальном илеусе дети погибают в первые дни жизни.

Фиброэластоз эндокарда — врожденное заболевание, при котором в эндо­карде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эла­стических волокон. Встречается редко.

Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, предпо­лагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авитаминозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит по­вреждению миокарда, в ответ на которое компенсаторно разрастаются эластическая и коллагеновая ткани эндокарда.

Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2—4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желудочка, эн­докард его резко утолщен, беловато-желтый. Возможно одновременное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев отмечаются утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в 1 /з наблюдений — комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты.

Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сокра­тительной способности миокарда.

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная фор­ма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркур-рентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни.

Диабетическая фетопатия — заболевание плода, обусловленное предиабе-том и диабетом матери.

Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови мате­ри, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с по­пыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия ин-сулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией (3-клеток, а так­же синдром Иценко — Кушинга. После рождения, когда снижается влияние мате­ринского диабета, могут наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание — диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата плода другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери.

Патологическая анатомия. При этой фетопатии имеется склонность к рож­дению крупных плодов — с массой тела 4—6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехия-ми, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 301), имеются признаки незрелости — отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертро­фия островков поджелудочной железы с увеличением числа (3-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетель­ствующие об истощении их секреции. В печени имеются диффузная жировая ин­фильтрация, обширные очаги экстрамедуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде отмечаются вакуольная дистрофия, микронекрозы, в почках — отложе­ние гликогена в извитых канальцах, в селезенке — экстрамедуллярное кроветворе­ние. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза наблюдают­ся утолщение стенок за счет отложений ШИК-положительного материала, пролифе­рация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла.

Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, что зависит от дефицита антиателектатического фактора — сурфактанта, вещества фосфолипидной природы — в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена.

Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипог­ликемии, наступающей после родового стресса.