Рикетсии

Классификация.Риккетсий относят к 30 группе по Берджи.

Морфологические свойстваСтроение риккетсий аналогично строению бактерий: клеточная стенка построена по типу Гр«-» бактерий; выделяют оболочку, протоплазму и зернистые включения. Ядерная структура представлена зернышками (от 1 до 4); в клетках выделяют РНК и ДНК. Характерен полиморфизм, особенно для риккетсий сыпного тифа.

По П.Ф. Здродовскому (1972) выделяют следующие типы:

• тип а. Кокковидные мелкие гомогенные зернистые клетки овоидно-элипсоидной формы (около 0,5 мкм), часть образует диплоформы (в виде гантелий) или конгломераты; являются основной морфологической формой, типичные для интенсивного размножения возбудителя в клетках;

• тип в. Палочковидные двузернистые образования (зерна расположены на полюсах, связаны плохо окрашиваемой протоплазмой); средний диаметр 1-1,5 мкм, также характерны для интенсивного размножения возбудителя;

• тип с. Удлиненные или изогнутые двузернистые палочки (3-4 мкм); иногда могут включать по 4 зернышка, попарно расположенных на полюсах; соответствуют более медленному размножению (занимают промежуточное положение между типами а, в, d);

• тип d. Нитевидные (до 20^Ю мкм) многозернистые формы, представляющие своеобразный «мицелий» из а- и в-клеток. Характерны для начальных стадий инфекции и фазы замедленного роста.

Токсинообразование.Токсин своеобразен. От бактериальных экзотоксинов отличается неотделимостью от клеточной стенки и не вызывает интоксикацию после гибели возбудителя, как эндотоксины. Термолабилен, разрушается при нагревании до 60°С.

Для всех патогенных видов характерны гемолитические свойства в отношении эритроцитов животных.

Эпидемиология, патогенез и клиника.Патогенез всех риккетсиозов (исключая Q-лихорадку) сходен.

1. После проникновения в организм (с укусом членистоногого переносчика или заноса инфицированных фекалий в место укуса, например, при расчесывании) возбудитель активно размножается в эндотелии прилегающих капилляров — эта стадия раннего размножения составляет инкубационный период длительностью 7-10 дней.

а) В течение нескольких первых суток инкубационного периода в месте укуса развивается реакция ГЗТ, иногда сопровождаемая лимфаденопатией.

б) Первоначально риккетсий размножаются в мете первичного очага, затем диссеминируют по лимфотоку; до развития иммунных реакций основной барьер для возбудителя — фагоциты (преимущественно макрофаги), поглощающие их спонтанно. Однако неопсонизированные риккетсий способны выживать и размножаться в их цитоплазме, так как синтезируют фосфолипазы, разрушающие фагосомы; следствие этого — воспалительные реакции в лимфатических узлах, индуцируемые макрофагами. Через 7-10 суток возбудитель диссеминирует гематогенно. Активное размножение риккетсий в ядрах и цитоплазме эндотелиальных клеток вызывает васкулиты с образованием переваскулярных мононуклеарных инфильтратов. Пораженные клетки содержат риккетсий в виде телец включений (или клетки Музера), при этом риккетсий Провачека чаще расположены в цитоплазме, а риккетсий Риккетса в ядрах зараженных клеток.

в) По мере диссеминирования возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер, что обуславливает клинические проявления — на коже появляется пятнистопапулезная сыпь, в сосудах отмечают диссеминированный тромбоз с развитием ишемии и некротических изменений в переваскулярных тканях.

г) Генерализованное поражение эндотелия приводит к повышению проницаемости сосудов, появлению отеков и геморрагии с развитием гипотензивного шока; поражение эндотелиоцитов активирует свертывающую систему крови с возможным формированием ДВС-синдрома. Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (основная причина), поражения ЦНС либо расстройства кровообращения, опосредованно приводящего к сердечной недостаточности.

Согласно предположению П.Ф. Здродовского, по характеру вызываемых поражений представителей рода разделяют на следующие группы:

Группа возбудителей сыпного тифа: включает Rickettsia prowazekii и R. typhi. Возбудители размножаются только в цитоплазме. Первичный аффект отсутствует.

R. prowazeka — возбудитель эпидемического (или вшивого) сыпного тифа. Первое клинико-эпйдемическое описание сделано Фракосторо (1546), но лишь в середине 19 века сыпной тиф был выделен в отдельную назологическую единицу. Резервуар — больной человек. Переносчик — головная и платяная вши.

R. typhi — возбудитель эндемического (крысиного) сыпного тифа. Первые случаи, напоминающие сыпной тиф, официально были зарегистрированы в г. Аделаида (Австралия). Заболевание регистрируют в Северной и Южной Америке, бассейнах Северного, Балтийского, Средиземного, Черного и Каспийского морей, в Африке, на Дальнем Востоке, в Северной Австралии. Резервуар — крысы и мыши. Переносчики — крысиные блохи и вши.

Болезнь Брилля-Цинссера (спорадический сыпной тиф) — своеобразная разновидность эпидемических поражений. Характерны эпизодический характер (обычно при отсутствии педикулеза), стертая клиническая картина, трудность выделения возбудителя из крови и наличие выраженных положительных серологических реакций с АГ R. prowazeka. Заболевание регистрируют среди населения, подвергавшегося в прошлом эпидемиям сыпного тифа, а также среди эмигрантов из неблагополучных местностей. Патогенез заболевания связывают с реактивацией риккетсий, сохранившихся в макрофагах.

Группа возбудителей клещевой пятнистой лихорадки.

Возбудитель локализуется в цитоплазме и ядре.

R. ricketsii — возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор и бразильского сыпного тифа. Эндемичен для Северной и Южной Америки. Резервуар — клещи и дикие животные. Переносчики — клещи.R. conorii — возбудитель марсельской средиземноморской лихорадки. Резервуар и переносчик — собачий клещ. Заболевание регистрируют в бассейнах Средиземного, Черного, Каспийского морей, в Кении и Индии.Для заболевания характерен первичный аффект, возникающий в месте укуса клеща и имеющий вид красноватого инфильтрата, покрытого темной корочкой. R. sibirika — возбудитель клещевого сыпного тифа Северной Азии. Регистрируется в Сибири, некоторых регионах Средней Азии, на Дальнем Востоке. Резервуар — грызуны. Переносчики — иксодовые клещи.R. australis — возбудитель североавстралийского клещевого тифа. Вспышки спорадически наблюдают в Северном Куинсленде (Австралия). Предположительный переносчик — клещ Yxodes holocyelus. Резервуар — клещи и мелкие грызуны.R. arari — возбудитель осповидного (везикулярного) риккетсиоза. Резервуар — мыши и крысы. Переносчик — гамазовые клещи. Заболевание регистрируется в США, Южной Европе и Центральной Америке.Первичный аффект в месте укуса имеет вид пузырька, впоследствии изъязвляющегося с образованием черного струпа.

Группа цуцугамуши.

Лихорадка цуцугамуши известна с глубокой древности, еще в 3 веке до н.э. она была распространена под названием «ша-ши» (заболевание, передающееся с укусами мелких красных насекомых).В настоящее время заболевание регистрируют в Восточной и Юго-Восточной Азии, Индии, Северной Австралии, Приморском крае РФ.Trombidiidae. Резервуар — клещи-краснотелок семейства крысы, мыши и бандикуты (сумчатые барсуки семейства Peramelidae). Первичный аффект (выявляют у 60-100% больных) имеет вид плоской язвы 0,3-2 см диаметром, может быть покрыт плоской темной корочкой. Часто наблюдают пятнисто-папулезную сыпь, появляющуюся к концу первой недели. У 50% больных — умеренное увеличение селезенки. Поражение печени и почек нехарактерно.К заболеваниям этой группы можно отнести пароксизмальный клещевой риккетсиоз — спорадическое доброкачественное заболевание без первичного аффекта и сыпи (возбудитель не идентифицирован).Род Coxiella. Представлен короткими толстыми палочками 0,2-0,4; 0,2-1 мкм. Размножаются в вакуолях и фаголизосомах клеток, хорошо растут в желточном мешке куриного эмбриона. Образуют споры, обеспечивающие устойчивость к высоким температурам и высушиванию.Вид С. burnetii вызывает заболевание, известное как Q-лихорадка. Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в районах с развитым животноводством. Переносчики — многие виды иксодовых, аргасовых и газамовых клещей. Резервуар — клещи, грызуны, птицы, домашние животные (крупный рогатый скот). Заражение возможно воздушно-пылевым, алиментарным и трансмиссивным путями. Инкубационный период варьирует от 10 до 26 суток. Первичный аффект и сыпь обычно отсутствуют. Наиболее постоянный симптом — лихорадка, которая начинается с озноба. На 2-3-е сутки температура достигает 39—40°С, длится 3 недели и снижается за 2-4 суток. Характерны ретробульбарные и головные боли, артралгии и миалгии. Особенно характерны поражения легких в виде пневмоний, которые возникают при ингаляции возбудителя.

Лабораторная диагностика.Возбудитель может быть выделен от больных и трупов, из переносчиков и (при эндемических риккетсиозах) от диких животных (обычно грызунов). При всех риккетсиозах исследуемый материал от больного человека — кровь, взятая из вены больного в ранние сроки лихорадки.

1. Экспресс-диагностика.

Для выявления R. rickettsii используется прямая РИФ, позволяющая идентифицировать Аг возбудителя в кожных биоптатах (чувствительность достигает 70%). Это дает возможность диагностировать заболевание на 3-4-е сутки.

2. Биологическая проба (проба Музера-Нейла).

Для проведения пробы наиболее приемлемы самцы морских свинок, которым материал вводят внутрибрюшинно. При большинстве эндемических риккетсиозов у животных развивается периорхит с накоплением риккетсий в мезотелии влагалищных оболочек яичка (клетка Музера).

Для выявления возбудителей везикулярного риккетсиоза и лихорадки цуцугамуши можно заражать белых мышей.

Для диагностики Q-лихорадки рекомендуют заражать морских свинок непосредственно в тестикулы. Однако для выделения риккетсий Провачика эти методы малоэффективны. Выделение возбудителя сыпного тифа можно провести, используя платяных вшей, в желудках которых риккетсий активно размножаются. После кормления вшей инфекцию воспроизводят на чувствительном животном (возбудитель в очень большом количестве накапливается в головном мозге). Таким образом, биопробу можно использовать для дифференциации возбудителей эндемических риккетсиозов от риккетсий Провачика. Для выделения возбудителя используют также желточные мешки куриных эмбрионов и заражение клеточных культур.

Для обнаружения риккетсий в органах зараженных животных и в культурах клеток готовят препараты и окрашивают их по методу Здродовского и по методу Романовского-Гимзе, затем микроскопируют.

ЛЮБЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ С ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРЕДСТАВЛЯЮТ БОЛЬШУЮ ОПАСТНОСТЬ.

3. Серологические реакции — составляют основу современной лабораторной диагностики.

Получение надежных (достоверных) результатов возможно лишь к концу первой недели заболевания, и лечение следует начинать эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторного исследования (имеют больше эпидемиологическое значение).

1. Реакция Вейля-Феликса основана на способности сыворотки пациентов, страдающих различными риккетсиозами, аглютинировать ОХ-штаммы (особенно ОХ-19, ОХ-2) Proteus vulgaris.

Следует помнить, что Ат к возбудителю сыпного тифа перекрестно реагируют только с бактериями штамма ОХ-19, реакция обусловлена структурным сходством поверхностных Аг.

2. РСК — обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, мало пригодна для диагностики «свежих» случаев, т.к. для выявления достоверного увеличения титров Ат необходим большой временной интервал. Исследование проводят в парных сыворотках (титры 1:20—1:80).

РСК ставят по обычной методике с использованием корпускулярных и растворимых Аг риккетсий. Специфичность данной реакции позволяет дифференцировать риккетсиозы.

3. РА применяется для специфической диагностики всех риккетсиозов и характеризуется высокой специфичностью. Ставится реакция в пробирках с разведениями сыворотки 1:50, 1:100 и т.д. в объеме 0,25 мл. К каждому разведению сыворотки добавляют по 0,25 мл. соответствующего Аг. Через 18 ч инкубации при 37°С учитывают результаты реакции, не встряхивая пробирок.

4. РПГА ставят с растворимым Аг, адсорбированным на поверхности эритроцитов. Исследуемые сыворотки разводят от 1:250 до 1:64000. В отличие от РСК по РПГА нельзя провести внутригрупповую дифференцировку риккетсиозов. Однако РПГА позволяет определить фазу инфекции, поскольку гемаглютинирующие Ат накаплаваются в высоком титре на протяжении инфекционного процесса и титр их быстро падает в период реконвалисценции, а через 6 месяцев после выздоровления они исчезают. Использование РПГА в сочетании с РСК позволяет дифференцировать текущее заболевание от перенесенного в прошлом.

Серологическая дифференциация первичного (эпидемического) и повторного сыпного тифа (болезнь Брилля-Цинссера) основана на образовании при этих двух формах болезни различных классов Ig — Ig М и Ig G, которые отличаются по чувствительности к действию редуцирующих веществ: 2-меркаптоэтанола, цистеина и др., вызывающих разрывы дисульфидных связей в молекулах Ig М и их распад на субъединицы, лишенные антительной активности. Под действием той же концентрации 2-меркаптоэтанола на молекулы Ig G их целостность и антительная активность сохраняется. Ставят РСК с исходной сывороткой и сывороткой, обработанной 2-меркаптоэтанолом или цистеином. В случае первичного сыпного тифа, для которого характерно преобладание Ig М, наблюдается снижение титра Ат в РСК с обработанной сывороткой.

1. Препараты для экспресс-диагностики риккетсиозов:

• иммуноглобулины диагностические для выявления риккетсий группы сыпного тифа люминесцирующие сухие;

• иммуноглобулины диагностические для выделения риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки люминесцирующие сухие;

• диагностикум эритроцитарный для выявления риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки иммуноглобулиновый сухой для РПГА.

2. Препараты для серодиагностики риккетсиозов:

• диагностикум эритроцитарный сыпнотифозный антигенный сухой для РПГА;

• диагностикум эритроцитарный сыпнотифозный жидкий для РПГА;

• диагностикум рикетсиозный Тифи флюоресцирующий для иммунофлюоресцентной реакции микроагглютинации;

• диагностикум риккетсиозный Тифи сухой для РСК;

• диагностикум риккетсиозный Сибирика сухой для РСК;

• диагностикум риккетсиозный Провачека корпускулярный сухой для РСК, ИФА;

• антиген риккетсиозный Провачека сухой для РНГА;

• диагностикум риккетсиозный Провачека сухой для РСК;

- диагностикум риккетсиозный Провачека корпускулярный сухой для РА.