18 Билет

1. Эмоциональные нарушения у психически больных.

1) Увеличение эмоц-ти: Маниак-е сост-е (наиб. типично). Клин-ки хар-ся маниак-й триадой:  настроения (гипертимией); ускорение мышл-я;  стремл-е к деят-ти (до психомот-го возб-я). Все в “розовых тонах”, переоценка собств-й л-ти. Практ-ки недоступны отриц-м эмоциям. Прилив сил, энергии. Полный физ-й и псих-й комфорт, ощущ-е здоровья. Ускор-е теч-е ассоц-й (мысли), но б. поверхн-е, механ-е ассоциации, выраж-я отвлек-ть на внешние раздр-ли. Иногда “скачка идей”, быстро, громко говорят, без умолку (пулеметная речь). Часто растор-ть влечений (бестактность, отсутствие чувства дистанции,  эротичность, циничность). Вар-ты маниак-го сост-я: типичное (триада); веселая мания; гневливая мания; спутанная мания (спутан-ть сознания на высоте мании). Эйфория (непрод-я мания) – веселость,  настр-е, но не сопр-ся ускор-м мышл-я и  стремл-я к действиям. Экстаз – пережива-е вершины счастья, психол-е просветл-е с ощущ-м полной психол-й гармонии, всезнания, всепонимания. Мория – веселость с оттенком дурашл-ти, нелепое поведение. Депресс. сост-е: хархся триадой:  настр-я (гипотимией + дисфория - злобно-тоскливое сост-е); заторм-ть мышл-я; двигат-я заторм-сть. Все в мрачных, серых красках (прошлое, настоящее - недоступен положит-м эмоциям, будущее - бесперспективно), особ. – собств. л-ть (ничтож-тво, бесполезн-ть, идеи самообв-я, суиц-е мысли, намерения). Тоска носит физ-й х-р (боль, сжимание в сердце – предсердечная тоска) + тревога - пережив-е внутр. беспокойства.Патолог-я слабость, подвижность эмоц-х реакций: патолог-я неуст-сть, лабильность – неуст-ть настроения, перепады настроения, раздр-сть, вспыльчивость, склонность к аффектам,  впечатл-ть, ранимость. Крайнее выражение – слабодушие (эмоц-е недержание) – эмоции очень легко возникают, крайне поверхностны, легко переходят в противопол-е сост-е. Часто у сосуд-х б-х. Эмоц-я вязкость, торпидность – склонные к застреванию (злопамятность, мстительность) - эпилепсия (тугоподв-сть, замедл-ть всех проце-в, в т. ч. и эмоц-х, эмоц. застреваемость)

Старч/сл-умие: эмоц. проявл-я сужив-ся и изм-ся (благодушие, угрюм/раздр-е настр-е); Шзфр: диссоциация эмоций + парабулии; Постравм. деменция - афф-личн-нар-я, растром-ть влеч-й, дурашл-ть.

2.Снижение эмоц-ти: Апатия - безразл-е к себе/окр-му, отсутствие желаний, побужд-й, бездеят-ть. Эмоц. монотонность - ровное, холодное отн-е ко всем событиям независ-ми от их эмоц. знач-ти. Эмоц. огрубление - деликатность, солпереж-е,  бесцеремонность, асторм-ть (алк-м, атеросклероз). Эмоц. тупость - слабость эмоц. р-й, равнодушие и безучастность даже к смерти близких.

+ р-ва мимики: гипермимия (маниак. возб-е), амиммия, гипомимия, парамимия.

2. Сенильные и пресенильные деменции (атрофические заболевания головного мозга)

К сенильным и пресенильным деменциям относят состоя­ния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в по­зднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофичес-ким процессом.Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресениль­ные деменции имеют ряд клинических и патологоанатомических отличий. Особенно значима в практическом отношении сениль-ная деменция.

Сенильная деменция (старческое слабоумие) Клинические проявления и динамика. Сенильное слабоумие обычно развивается в возрасте 65—85 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало. Начало болезни почти всегда мед­ленное, малозаметное, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные есте­ственному старению, но отличаются от последних выраженнос­тью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. На инициальном этапе индивидуальные психологические особенно­сти заостряются, а в дальнейшем сглаживаются. Наступают пато­логические изменения личности, типичные именно для старчес­кого слабоумия (сенильная психопатизация личности). Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга.

Им свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, собирательство старых ненужных вещей. Пропадают прежние интересы и увлечения. Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности. Неумеренно усилива-тся аппетит. Появляется своеобразная гиперсексуальность в ви­де повышенного интереса к молодым лицам .Преобладает угрю­мо-раздражительное настроение. Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико-интеллектуальной недостаточности, которая неу­клонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психиче­ской деятельности.

Прежде всего страдает механическая память. Далее выявляется фиксационная амнезия. Значительно позд­нее расстраивается ориентировка в собственной личности. По­следующие расстройства памяти развиваются по закономерностям прогрессирующей амнезии. Запасы памяти утрачиваются в направ­лении от недавно приобретенных, менее прочных знаний и навы­ков, ко все более старым и автоматизированным. Со временем па­мять опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свой воз­раст, профессию. Пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями (замещающими конфабуляциями).

Нарушения мышления, начинающиеся с трудностей при аб­страгировании и обобщении, установлении причинно-следствен­ных связей, также постоянно нарастают и доходят до непонима­ния простейших вопросов, невозможности осмысления окружающеи обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядочен­ной.Восприятие постепенно становится все более нечетким.Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей.Настроению на более ранних этапах свойственны угрюмость, постоянное недовольство, ворчливость, которые позднее сменя­ются тупой беспечностью, эйфорией.

Поведение больных в начале ослабоумливающего церебрально-атрофического процесса относительно упорядоченное. По­степенно они становятся все более суетливыми, бестолковыми.Течение сенильной деменции непрерывно- или волнообразно прогрессирующее. Часть больных доживают до стадии маразма. На этой стадии они почти неподвижны, безучастны, лежат в эмбриональной по­зе, практически недоступны общению, речевому контакту. Сохра­няются лишь некоторые жизненные биологические потребности.

Смерть чаще наступает в ходе интеркуррентных заболеваний. От появления начальных признаков старческого слабоумия до ле­тального исхода проходит 2—10 лет.

Психозы у больных сенильной деменцией. У большинства боль­ных старческим слабоумием психотических расстройств не отме­чается (простая форма сенильной деменции). Примерно у 10% больных возникают психозы (психотическая форма старческого слабоумия), Реже возникают галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содер­жания.

Пресенильные деменции — сборная группа развивающихся в предстарческом возрасте состояний слабоумия, обусловленных атрофией мозга. В рамках пресенильных деменции выделяют ряд самостоятельных нозологических форм, среди которых ведущее место с учетом их большей встречаемости принадлежит болезням Альцгеймера и Пика. Другие заболевания, относящиеся к пресе-нильным деменциям (хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона), диагностируются очень редко.Болезнь Альцгеймера. Заболевание описано.Альцгеймером в 1906 г. Оно развивается в возрасте 45—65 лет, чаще всего в 55—60 лет.

Дебют болезни медленный, течение — прогредиентное. Осла­боумливающий процесс начинается с мнестических нарушений в виде ослабления памяти на текущие события, которое постепен­но переходит в фиксационную амнезию, а затем в прогрессирую­щую амнезию. дезориенти­ровка. В течение нескольких лет почти полностью опустошаются запасы знаний и умений. Параллельно с расстройствами памяти нарастают нарушения мышления. Они начинаются с затруднений в более сложной ана-литико-синтетической деятельности, а заканчиваются полной интеллектуальной беспомощностью. В итоге выявляется глубокое слабоумие.

На ранних этапах болезни нередко возникают продуктивные психотические расстройства в шик мелкомасштабного бреда ущер-а, отравления, ревности, реже — в форме галлюциноза. У многих больных отмечаются эпилептиформные припадки. Одна из особенностей болезни Альцгеймера, по сравнению с сенильной деменцией, состоит в том, что на ее начальной стадии сохраняется сознание собственной несостоятельности, болезнени измененности, которому сопутствуют тревога и растерянность, озднее сменяющиеся безучастностью, полным равнодушием. Существенно что в сочетании усиливающейся интеллектуаль-но-мнестической недостаточности с нарастающими расстройст­вами высших корковых функций — речи, чтения, письма, счета, гнозиса и праксиса. затрудненном осмыс­лении чужой речи, в нечеткости произношения, затруднениях и ошибках при письме, чтении, счете, забывании названий отдель­ных предметов, амнестической и агностической афа­зией. Речь становится все более дизартричной. В дальнейшем активная речь ограничивается бес­смысленным повторением обрывков слов или отдельных звуков.

Начальная неловкость движений со временем превращается в неспособность к наиболее автоматизированным, жизненно необ­ходимым действиям. Больные как бы разучиваются вставать, садиться, ходить. Они молча лежат, почти не меняя положения. Продолжительность болезни от 1—2 до 8—10 лет. Смерть чаще наступает в ходе присоединившейся респираторной инфекции.

Болезнь Пика. Заболевание описано А.Пиком Оно обычно начинается постепенно в возрасте 40—65 лет. Осо­бенно часто его первые проявления возникают в 55—60 лет.На начальной стадии болезни Пика, в отличие от болезни Альцгеймера, преобладают эмоционально-волевые нарушения, а не расстройства интеллектуально-мнестической сферы. Особенно характерна аспонтанность: безучастность, пассивность, отсутст­вие внутренних побуждений к деятельности при сохраняющейся способности к действиям под влиянием стимулов извне. Реже вы­являются симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально-этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влече­ний, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром).

Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера за­ключается в преобладании нарастающей интеллектуальной недо­статочности (ослабление способностей к обобщению и абстра­гированию, построению адекватных суждений и умозаключений, овлению причинно-следственных зависимостей) над расстройствами памяти. Выраженные нарушения памяти возникают-амнестическая дезориентировка отсутствует. Значительно реже, чем три болезни Альцгеймера, возникают галлюцинаорно-бредовая симптоматика и эпилептиформные припадки.При болезни Пика среди проявлений тотального слабоумия ведущее место¹ занимают расстройства речи, тогда как характер­ные для болезни Альцгеймера нарушения гнозиса и праксиса вы­ражены значительно меньше.Расстройства речи, начинаясь с затрудненного понимания чу­жой речи, смыслового и грамматического упрощения, обеднения собственной речи, со временем переходят в речевую беспомощ­ность. Речь насыщается персеверациями, эхолалиями, постепенно утрачивает фразовый характер, сводится к бессмысленному повто­рению одних и тех же словосочетаний и слов («стоячий симптом», типичный именно для болезни Пика). Позднее наступает мутизм.У части больных развивается маразм. Больные умирают в ре­зультате вторичных инфекций спустя 5—6 лет от начала ослабоум-ливающего церебрально-атрофического процесса.

3.Транквилизаторы Классиф-я: произв. Бензодиазепама- сибазон, произв. Пропандиола- мепротан, произв. Дифенилметана- амизил, произв. триметилоксибензойной кислоты- триоксазин. Хлордиазепоксид, сибазон, оксазепам, феназепам, мезепам, мепротан, амизин, метамизин, триоксазин. МД: производных бензодиазепама: возбуждение бензодиазепамовых рецепторов и повышение их чувствительности. МД: производных дифенилметана: блокада м-холинорецепторов ретикулярной формации. Э: транквилизирующий, седативный, центральный миорелаксирующих, противосудорожный. П: неврозы, неврастении, истерии, реактивная депрессия, гиперкинезы, тики, паркинсонизм, премедикация, эпилептические припадки.

Показания к применению: непсихотическая тревога, фобии, об-сессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синд­ром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонни­ца, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные паро­ксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус. Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозо-подобных расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматичес­ки больных, при психосоматических расстройствах и психосома­тических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болез­ней и как средства премедикации в хирургии.

Феназепам 1,5-4 мг Алпразолам 1-4 мг Лоразепам 2-5 мг Клоназепам 4-8 мг Диазепам (реланиум) 15-30 мг Оксазепам 20-40 мг Тофизопам(грандаксин) 150-300 мг Зопиклон 7,5-15 мг н/н

4. Барбитуромания

Используемые препараты. Применяются аптечные снотворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — нокси-рон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.

Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но нарко­мания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдаю­щие бессонницей (чаще всего как одним из проявлений невроза), без снотворных не могут заснуть и принимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истин­ная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличи­вать дозу снотворного в 2—3 раза. В этих случаях может обнару­житься эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и со­здаться угроза для развития наркомании. Другую группу барбиту-романов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испытывать его эй-форизирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.

Картина опьянения. Барбитуровое опьянение напоминает ал­когольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчли­востью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, на­рушаются двигательные координации (шаткая походка, неустой­чивость позы, несоразмерность движений). Характерны бради-кардия, понижение артериального давления и температуры тела, расширение зрачков. Через 1—3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. При передозировке легко развивается сопор и кома, опасные для жизни из-за возможности паралича дыхатель­ного центра.

Формирование наркомании. Развитие наркомании начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. Утех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет, тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы «успокоиться» или повеселиться. Возрас­тает толерантность: дозу увеличивают в 2—4 раза. Прием снотвор­ного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить дру­гое). Длительность первой стадии — от нескольких недель до не­скольких месяцев.

При присоединении физической зависимости доза барбамила достигает 1 г и более в сутки. Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной агрессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреждений, разрушительным дей­ствиям. На этой стадии двигательные координации во время опь­янения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.

Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым. Озноб чередуется с проливным по­том. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаются судо­рожное сведение мышц, мелкий тремор, подъем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И.Н.Пятниц­кой). На 3—5-е сутки нередко возникают эпилептические припад­ки, а к концу недели — делирий. Далее в течение 1—2 нед удержи­вается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судо­рожных припадков и при развитии делирия абстиненция стано­вится опасным для жизни состоянием.

Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протя­жении месяцев) развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается сообразительность, грубо нарушается память, особенно на недавние события. Речь делается смазанной (дизартрия), движения — плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются.. Настроение постоянно угне­тенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.

Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смертель­ных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненций. Лечение дозу барбитуратов необходи­мо уменьшать постепенно на протяжении 1—2 нед из-за опаснос­ти эпилептических припадков и делирия при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксикация показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.

Билет 19