2. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях

Данные нарушения протекают в следующих клинических формах:

• транзиторные психозы (делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение сознания с эпилептиформным возбуждением и онейроидом);

• затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы без нарушения сознания (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез);

• необратимые психические расстройства с признаками органического поражения ц. н. с. (корсаковский, психоорганический синдром).

При тяжелой форме скарлатины, кори, свинки возможны делирий и онейроид, при гриппе и пневмонии могут развиться делириозные эпизоды. Ревматические психозы характеризуются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Картина психических расстройств при энцефалитах складывается из острых психозов с помрачением сознания, аффективными нарушениями, галлюцинациями, бредом кататоноподобными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов.

При менингите наблюдается оглушение с делириозно-онейроидными эпизодами, деперсонализацией-дереализацией, ложным узнаванием близких.

При сифилисе мозга наиболее часто встречается апоплектиформная ( от «апоплексический удар», инсульт) картина с частыми инсультами и разнообразными обширными неврологическими расстройствами. Характерны головная боль, головокружение и снижение памяти.

Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными. Отмечаются эпизоды сумеречного помрачения сознания, постепенно нарастает дисмнестическое слабоумие.

Встречается также галлюцинаторно-параноидная форма со слуховыми галлюцинациями и бредом преследования малого размаха.

Прогрессивный паралич, поздняя форма нейролюэса (нейросифилиса), в своем течении проходит три этапа: неврастенический, период расцвета болезни и маразматический. На втором этапе наблюдаются колебания аффекта, галлюцинаторно-бредовые расстройства, неврологические нарушения и нарастающее мнестико-интеллектуальное снижение. Характерны эйфория, анозогнозия и сексуальная расторможенность. Последняя стадия в настоящее время почти не встречается, превалирует дементная форма.

СПИД за разнообразие психических расстройств заслужил название психиатрической энциклопедии. У 60-90 % заболевших он поражает головной мозг с быстрым нарастанием деменции. Уже на ранних этапах развивается тревожно-тоскливая депрессия с суицидальными попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями; возможны эпилептиформные припадки. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, припадки, появляется недержание мочи и кала, наступает кома и смерть.

3. Судебно-психиатрическая экспертиза

В соответсвии с уголовно-процессуальным и гражданско-уголовно-процессуальным кодексом РФ судебно-психиатрическая экспертиза проводится по постановлению следователя, прокуро­ра и суда. Экспертиза может проводиться амбулаторно, стационарно, заочно (посмертно по материалам дела) и непосредствен­но в судебном заседании. Экспертиза должна решить вопрос о на­личии у лица, совершившего общественно опасное действие, психического расстройства и вменяемости или невменяемости в момент совершения опасных действий.

В нашем законодательстве определение невменяемости пост­роено на сочетании двух критериев: медицинского и юридическо­го. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) вре­менное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о не­вменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответст­венности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действи­ях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения обществен­но опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства . психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принуди­тельное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиат­рической больнице и в специализированной больнице с интен­сивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреж­дения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.При проведении судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе используются понятия правоспособность и дееспособность.Под правоспособностью понимается право граждан в соответ­ствии с законом иметь имущество в личной собственности, на­следовать и завещать имущество, иметь авторские права и др.Гражданская дееспособность — это способность гражданина приобретать и осуществлять свои права, создавать для себя гражданские обязанности и выполнять их. Гражданская дееспособ­ность осуществляется по достижении 18 лет, т.е. совершеннолетия.По гражданскому кодексу дееспособность предусматривает у граждан такое психическое состояние, при котором он понимает значение своих действий и может руководить ими, т.е. находить­ся в здравом уме и твердой памяти.

Понятие «дееспособность» включает медицинский и юриди­ческий критерии. Медицинский — это наличие психического расстройства. Юридический отражает глубину и характер психи­ческих расстройств, т.е. способность или неспособность лица по­нимать значение своих действий или руководить ими. Для при­знания человека недееспособным оба критерия должны иметь место. Решающее значение придается юридическому критерию, так как он отражает выраженность психических расстройств, ко­торые приводят к неспособности понимать значение своих дейст­вий и руководить ими.

Военная психиатрическая экспертиза Военная психиатрическая экспертиза проводится на основа­нии Расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматирвает различные требования к состоянию здо­ровья следующих категорий граждан:

I графа — при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу;

II графа — военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

III графа — военнослужащие, проходящие военную службу по контракту;

IV графа — предназначенные для прохождения военной служ­бы на подводных лодках, проходящие военную службу на подвод­ных лодках.

В Расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих:

14 — психотические и непсихотические расстройства вследст- , вне органических заболеваний головного мозга. Эта статья преду-! сматривает психозы и другие психические расстройства, возника­ющие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психо­зов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга.

15 — эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии.

16 — симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы

и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.

17 — реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую-щих факторов.

18 — расстройства личности; предусматривает психопатии, па­тологические развития личности, все формы психического ин­фантилизма.

19 — хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникаю­щие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими ток­сическими веществами.

20 — умственная отсталость; предусматривает все формы умст­венной отсталости.

21 — эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хро­ническое заболевание мозга с генерализованными или парциаль­ными припадками, психическими эквивалентами или специфи­ческими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих

статьях.

В Расписании болезней указаны следующие категории

годности к военной службе:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограничени­ями;

В — органиченно годен к военной службе;

Г — временно не годен к военной службе;

Д — не годен к военной службе.

Так, негодными к военной службе признаются все лица, стра­дающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

Экспертиза трудоспособности в психиатрии При проведении экспертизы трудоспособности перед врачом возникают два вопроса: во-первых, на основании клинических проявлений, остроты и тяжести болезни, а также значения по­врежденной функции для производственной деятельности боль­ного решить, идет речь о полной утрате трудоспособности или о ее снижении; во-вторых, носит ли утрата или снижение трудоспо­собности временный или стойкий характер.

Решение этих двух вопросов определяет правильность экс­пертной тактики по отношению к больному, выдача больничного

листа, стационарное лечение или обследование, направление на ВТЭК для оформления той или иной группы инвалидности с по­следующей трудовой рекомендацией.

Инвалиды по психическим заболеваниям составляют около 20% среди всех инвалидов, но по тяжести инвалидность по психи­ческим заболеваниям стоит на первом месте, так как инвалиды I и II групп составляют более 70%. Инвалидность по психическим заболеваниям является самой «молодой», так как более 20% инва­лидов — это лица моложе 30 лет. Среди инвалидов по психичес­ким заболеваниям очень небольшое число больных впоследствии возвращается к полной трудоспособности. При выявлении у больного стойкой утраты трудоспособности врач-эксперт должен определить ее степень, что соответствует 3 группам инвалидности.I группа инвалидности определяется больным, которые не могут сами себя обслуживать, нуждаются в уходе, надзоре и наблюдении. Это больные с глубоким слабоумием вследствие атрофических прцессов головного мозга или других органических заболеваний и при исходных состояниях шизофрении (апатическом слабоумии).

II группа инвалидности определяется больным с выраженны­ми и стойкими психорганическими, бредовами, галлюцинатор­ными расстройствами, затяжными депрессиями, утратившими в силу болезни способность выполнять производственную деятель­ность.

III группа инвалидности назначается больным, которые в свя­зи с болезненными состояниями не могут в полном объеме вы­полнять производственные обязанности, нуждаются в ограниче­нии нагрузки и работе в менее сложных условиях.

4. Алкогольный делирий - самый тяж. психоз, кот-й сочетает в себе нар-я созн-я и многочил-е соматовегет осл-я. Возн-т после резкого обрыва запоя. Снач. нар-я сна, эмоций. Ночью - манифест-я психоза. Нар-на ориент-ка в месте и времени, сужение созн-я, ист. галлюц-и (преим-но зрит.динамич.микрозоогал-и).

. Возн-т после резкого обрыва запоя. Снач. нар-я сна, эмоций. Ночью - манифест-я психоза. Нар-на ориент-ка в месте и времени, сужение созн-я, ист. галлюц-и (преим-но зрит.динамич.микрозоогал-и).

Тактика: психотропные средства: вливания сибазона (седуксен, реланиум)  на время устраняют возб-е и галл-ии1) дезинтоксикационная капельница ( глюкоза или NaCl, вит В 5мл,С , эуфиллин ипр. 2) аминазин не реком-ся (побочный эф-т – смерть), аминазин + кордиамин в крайнем случае.

При судорагах: седуксен, оксибутират Na, галоперидол.

Острый алк-й галл-ц не сопр-ся помр-м созн-я – на первом плане слух-е галл-ии, нет сомато-вег-х расст-в.

Назначается: нейролептики (аминазин, тизерцин, галоперидол) и небольшая дезинтоксик-я (250-500 мл)

Билет 23

1. Сознание – кач-во челов-й психики, кот-е обесп-т сочетанность, послед-сть, целенапр-сть и целесообр-сть протек-я всех псих-х проц-в.

Ясное-активное бодрствование

Сверхсознание-озарение

Предм-е созн-е – созн-е окр-го мира (вкл-т ориент-е в месте и времени)

Самосозн-е – созн-е собств-й л-ти, “Я”.

Спутанное сознание

Нарушение сознания-дезориентировка(аллоориентировка-в простр и времени, ауто-в собственной личности)

Расстроенное сознание – считается, если налицо имеются следующие 4 признака (обязательно все 4):Карл Ясперс

1. Отрешсть от действсти (неясность, окружающие раздражители с трудом доходят или не доходят).

2. Наре ориенти в месте и времени, в собственной личности

3. Наре течения ассоцго процесса (мышления).

4. По выходе - амнезия (полная или частичная).