3. «Исключительные состояния», их кримин-е знач-е.

– временные расстр-ва псих-й деят-ти, на высоте кот-х возн-т сужение созн-я, бывают у псих-ки-здоровых людей.

1. Пат-й аффект (аффект – внезапно возникшее, чрезв-но интенс-е и скоро преходящее эмоц-я реакция, напр.аффект злобы, аффект ярости, аффект ужаса, аффект отчаяния) - кратковрем. растр-во, возн-ее в отв. на интенс., внезапн., псих-ю травму и выраж-ся в конц-ии созн-я на травмир-х пережив-х с послдующ. аффект. разрядом, за кот-м следует общ-я расслабл-ть, безразл-е и глуб. сон, хар-ся част-й/полной амнезией. В ряде случ-в пат. афф-ту предш-т длит. пс/травм. сит-я и сам пат. афф-т возн-т как р-я на «последн. каплю». Разница м/ду физиол-м и пат-м аффектом сост-т в том, что на высоте пат. афф. происх-т сужение созн-я, расстр-во созн-я, что лишает ч-ка сп-сти управлять действ-ми и отдавать отчет в действиях (юридич-ий крит-й невмен-ти). При пат-м афф. действия нецеленапр-ны, автомат-ны, часто заканч-ся эмоц-м параличом.

2. Патологическое опьянение. В редк. случ-х прием алк-ля (даже небольш. кол-ва у людей не злоупотр-х алк-м)  транзиторн. (кратковрем.) психоз. Нач-ся внезапно, длится от 1/2 часа до суток. Протек-т с картиной сум. сост-я (чаще у эпилепт-в, травм-ков, с орг-ки неполноц-м ГМ, Шзфр. в ремиссии), заверш-ся крепк. сном (часто в неподходящ. месте)  чаще пон. амн-я; остр. параноида (внезапн., как озарение  бред. толков-е окруж-го + м.б. илл-ии, зр/слух. галл-ии. + страх : «вокруг бандиты», заверш-ся не сном, а сост-м прострации + память на соб-я этого времени неоднородна. В юр. практике – смягч-е обстоят-во (обычное опьян-е - отягч-е). Клин-е проявл-я (доп.):

1. Возн-е вне завис-ти от дозы алк-ля. 2. Не сопр-ся призн-ми физ-го опьян-я (нет нар-я коорд-ии движ-й, нар-я речи)  сложные действия.

3. Сопр-ся чаще тревогой, страхом, аффектами гнева, злобы, отрывчатыми бред. и галл-ми пережив-ми. Поступки и д-я людей в пат. опьянении характ-ся немотивир-ю, нецеленапр-ю, хаотичными разрозн-ми действиями, автомат-ю (элемент сумеречности)

Патолог-е просоночное сост-е: (опьянение сном). Растянутый переход от сна к бодрств-ю. Нар-е ориент-ки в месте и времени. Нечеткое воспр-е окр-го, автоматизм. М.б. опасным для окр-х (у эпилептиков, травмат-в и -«-).

4. Токсикомании Ингалянтные токсикомании

Используемые средства. Эти средства относятся в основном к тех­нической и бытовой химии. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, раство­рители нитрокрасок и др. Действующими началами этих средств явля­ются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты/Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5—10 мин инга­ляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыб­ке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжа­ется, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т.д.), реже — сексуальный. Слуховые гал­люцинации бывают не всегда, они элементарны. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение. Делирий редко длится более получаса и сменяется ас­тенией, апатией, головной болью/Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой. Быстро наступает эй­фория: смех одного заражает других. Появляется визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу»). Подростки обычно фантазируют на приключенческие или сексуальные темы. При продолжительных ингаляциях (по нескольку часов с перерывами) развивается онейроид. Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлека- ' тельный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется со- : знание того, что видения вызваны, а не реальны. При прекраще­нии ингаляции протрезвление наступает быстро. Даже запах в вы­дыхаемом воздухе скоро исчезает.

Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитро­красок. Опьянение этими веществами сходно с онейроидом, вы­званным продолжительным вдыханием пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее — с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передози­ровке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний.

Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опьянение так­же проявляется эйфорией и онейроидом. Видения часто напоми­нают мультипликационные фильмы развлекающего содержания («мультики»). Подобные «лилипутские галлюцинации» в виде яр­ко окрашенных маленьких человечков и зверюшек.

Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. Ингалиру-ются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаля­циями в возрасте 9—14 лет. Лишь у 5—10 % развивается токсикомания. Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основа­нии выявления психической зависимости от ингалянта. Последствия хронической интоксикации в виде психоорганиче­ского синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1—2 раза в неделю) ингаля­циях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памя­ти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, за­медленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У подрост­ков резко падает способность усваивать новый учебный материал. Пассивность и склонность к безделью могут чередоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопро­вождается вегетативными и неврологическими нарушениями. Жалуются на постоянные головные боли, плохой сон, головокру­жения, во время езды на транспорте укачивает. При неврологиче­ском осмотре можно видеть спонтанный нистагм, легкий мышеч­ный тремор, пошатывание в позе Ромберга, повышение сухо­жильных рефлексов. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффуз­ные изменения, а иногда выявляется судорожная активность.

Для хронической интоксикации бензином характерны пора­жения печени и почек, пятновыводителями — хронические брон­хиты. Если злоупотреблявшие ингалянтами начинают пьянство­вать, то алкоголизм обычно развивается злокачественно.Лечение. При сформировавшейся токсикомании лечение необ­ходимо проводить в стационарных условиях прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дезинтоксикация (лучше всего в виде капельных внутривенных вливаний глюкозы, тиосульфата на­трия, мочегонных и др.). Депрессию и дисфорию устраняют амитриптилином, коаксилом и карбамазепином (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать неко­торые нейролептики — неулептил, сонапакс.

Билет 20

1. Депрессивные синдромы. - отн-ся к синдромам эмоц. растр-в.

Хар-на триада:  настр-я (гипотимия + дисфория - злобно-тоскливое сост-е); заторм-ть мышл-я; двигат-я заторм-сть + нар-я сна, аппетита + вегет. р-ва (особ. при эндог. эмоц. растр-вах -  тонуса симпат. системы при депрес-х). 1) Типичн. депресс. синдр.: триада + все в мрачных, серых красках (прошлое, настоящее - недоступен положит-м эмоциям, будущее - бесперспективно), особ. – собств. л-ть (ничтож-тво, бесполезн-ть, идеи самообв-я, суиц-е мысли, намерения). Тоска носит физ-й х-р (боль, сжимание в сердце – предсердечная тоска); замедл-е ассоц. пр-са, мышления; замедл-ть речи и движ-й (по долгу сидят в 1й позе + м.б. депресс-й ступор + суиц. мысли) + меланхолич-й раптус (взрыв) = взрыв тоски (рвет волосы, выбрас-ся из окна и др.) + сост-е усил-ся в утр. часы + м.б. эмоц. бесчувств-е (нет сп-сти переживать: хуже тоски!) - анестетическая депрессия. Вегет/сомат. нар-я: тахикардия, кардиалгии, колнеб-я АД, нар-я д-ти ЖКТ,  аппетита, массы тела, эндокр. р-ва. + идеи самообв-я достиг-т выаж-ти бреда. В аффект звене депр. триады 3 осн. комп-та (Вертоградова, Волошин): тоска, тревога и апатия.

Тревожная депр-я: хар-ся ожид-м неизб-го конкр-го несчастья (в кот-м они возм-но виноваты), сопр-ся реч. и двигат. возб-м (не находят себе места, просят помощи, смерти и т.д). Иногда - мечутся, охают, стонут, выкрикивают отд. слова, наносят себе повр-я - «ажитир-я депр-я».

Апатичная (адинамичная) депр-я: ослабл-е всех побужд-й (вялы, безучастны, безразл-ны ко всему, неохотно контакт-т, не высказ-т опр-х жалоб, просят чтобы их не трогали).

Маскированная (ларвированная) депр-я: хар-но преобл-е разл-х двигат-х, чувств-х/вегет-х расстр-в по типу депресс-х эквивал-тов. Клин. проявл-я разнообр-ны: жалобы на р-ва серд-сосуд. сист-мы и ЖКТ, приступы болей в обл. сердца, жел-ка, кишечника, иррад-е в др. участки тела + р-ва аппетита, сна. Сами депр. р-ва проявл-ся неотчетливо (маскир-ся за сомат. жалобами). Депр. эквивал-ты - часто явл-ся нач. этапом в разв-ии депр-ий. При маскир-й депр-ии: 1) б-й длит-но, упорно, безрезульт-но лечится у разн. врачей; 2) при примен-ии разл. методов иссл-я не обн-ся конкр-го сомат. заб-я; 3) несмотря на неудачи в леч-ии , б-е прод-т посещать врачей (Г.В.Морозов);

Депресс-е эквиваленты: период-ки возн-е сост-я, хар-ся ранообр. жалобами и симпт-ми вегет х-ра, заменяющ-е приступы депр-ии при МДП.

Маниакальноее состояние, формы. Наиб. типично, для МДП. Клин-ки хар-ся маниак-й триадой:  настроения (гипертимией); ускорение мышл-я;  стремл-е к деят-ти (до психомот-го, беспорядочн. возб-я - «спутанная мания»). Все в “розовых тонах”, переоценка собств-й л-ти. Практ-ки недоступны отриц-м эмоциям, но м.б. и гневливые аффекты («гневл-я мания»). Прилив сил, энергии. Полный физ-й и псих-й комфорт, ощущ-е здоровья. Ускор-е теч-е ассоц-й (мысли), но б. поверхн-е, механ-е ассоциации, выраж-я отвлек-ть на внешние раздр-ли. Иногда “скачка идей”, быстро, громко говорят (речь непродукт-на), без умолку (пулеметная речь). М. сочинять стихи, рисовать и т.д.; При гипоманиак. сост-ии -10 слов - с 1го раза, связав все слова в един. рассказ. Часто расторм-ть влечений (бестактность, отсутствие чувства дистанции,  эротичность, циничность). Внешн. вид: оживлены, лицо гиперем-но, хват-ся за разл. дела но не доводят до конца, пол. влеч-е усилено, переоценивают свои возм-ти, но нет бред. идей величия. Вар-ты маниак-го сост-я: типичное (триада); веселая мания; мания с дурашл-ю (манерность, детскость, склонность к нелепым шуткам) гневливая мания; спутанная мания (спутан-ть сознания на высоте мании) + Эйфория (непрод-я мания) – веселость,  настр-е, но не сопр-ся ускор-м мышл-я и  стремл-я к действиям. Экстаз – пережив-е вершины счастья, психол-е просветл-е с ощущ-м полной психол-й гармонии, всезнания, всепонимания. Мория – веселость с оттенком дурашл-ти, нелепое поведение + обнубиляции созн-я (при пор-ии лобн. долей) + гипомании.

Типология маник. сост-й: 1 степ:  настр-я, раб/сп-сти,  мотивов и деят-ти ( 1 мес) + по выходе нет истощения!; 2 степ: простая, гипертимная мания: отч. проявл-ся в познават. д-ти, с/оц-ке и др. сф. деят-ти ( м. сдвинуть гору).; 3 степ: психотич. мания - скачка идей,  темп мышл-я, эмоц. и пс/мот-е возб-е; 4 степ: равернут. психот. мания - нал-е св/цен. идей величия с психот. расстр-ми.

Апатикоабулический синдром хар-ся апатией-расстройство эмоционально-волевой сферы, прояв-ся безразличием к себе, окр лицам и событиям, отсут желаний, бездеятельностью в сочетании с абулическим проявлением- отсутствие желаний и побуждений к деятельности, прекращ двиг-ой активности.Наблюдается при депрессиях, шизофрениях, пораж лобной доли гол мозга.

4. Препараты: нейролептики, транк-ы, а/депр-ы, нормотимики, психостим-ы, ноотропы, психодислептики (выз-т псих-е растр-ва).

1) невролог-е осл-я: а) нейролептический паркинсонизм б) различные гиперкинезы (тремор – частичный, общий; акатизия – сим-м веселых ног, тахикинезия – общее беспокойство) в) дискинезии (возникают внезапно, сопровождаются мучительными переживаниями, тревогой, страхом – требуют неотл. помощи): окулогирные кризы – насильственное закатывание глаз, оральные – спастическое сокращение жевательных мышц, языка, глотки; кривошея; торсионный спазм.

2) псих-е осл-я: а) нейролептическая депр-я (аминазин) б) при лечении повышенными дозами а/депр-в (маниакальное сост-е) в) токсико-аллергический деллирий

3) сомат-е осл-я: а) аллергические со стороны ВДП, кожи (зуд, крапивница, н/дермит) б) со стороны печени – токсико – аллергический геп-т, в)со стороны крови – анемия, агранулоцитоз г) глаза – до атрофии зрит-го нерва д) эндокрин-е и обменн-е наруш-я (нарушение менстр-ии, понижение потенции); гипо- и гипергликемические расстр-ва и сн-м Иценко-Кушинка.

2. Неврастения Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раз­дражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истояемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал е с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в капиталистическом мире.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характер­на последовательность включения систем организма в клиничес­кую картину болезни. На первых этапах появляются вегетатив-ные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных по­являются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, на­рушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после несколь­ких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых слу­чаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией -головная боль, ощущения усиливаются

Волнении. В ряде случаев головная боль носит пульсирующ, пульсация совпадает с шумом в ушах.

На следующем этапе развития неврастении появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к раз­личным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуют­ся, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, голо­вная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становятся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком жесткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перека­тывается», «сжимается» и т.д. Эти ощущения вызывают у боль­ного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь со­здает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения. В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Ти­пичной становится «эмоциональная инконтиненция» .Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пу­стякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них воз­никают неадекватные реакции обиды, раздражения, Однако настроение чаще понижен­ное, но не тоскливое, с недовольством собой.По утрам самочувствие чаще бывает плохое .Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пы­тается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план на­чинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при обучении. Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается память на от­влеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.

При попытке заставить себя работать появляются неприятные ощущения в голове. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности.

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше до­ставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают боль­ного, но все быстро начинает надоедать и раздражать.Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания боль­ного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, ки­шечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощу­щениям, мрачное Настроение рождает мысли о серьезных и опас­ных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о бо­лезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается расшире­ние симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств.

Для гиперстенической фор­мы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аф­фективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипостенической неврастении ведущими являются снижение трудоспо­собности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощав мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостеническую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяж­ным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благоприят­ный исход неврастении.