Комплект практического материала по реализации модели сопровождения семьи и ребёнка раннего возраста в условиях дошкольного образовательного учреждения

Анкета для родителей

Уважаемые родители/

Просим Вас заполнить анкету. Ваши ответы помогут лучше узнать особенности развития вашего ребенка и правильно построить программу индивидуального оздоровления и воспи­тания в условиях детского сада. Со своей стороны гарантиру­ем полную конфиденциальность и использование предоставлен­ной информации только в интересах Вас и Вашего ребенка.

1. Фамилия, имя ребенка. ___________________________________________

2. Дата рождения ребенка ; ___________________________________________

3. Сведения о родителях и составе семьи:

Мама_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия (если другая), имя, отчество. Год рождения. Место работы, профессия.

Папа ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия (если другая), имя, отчество. Год рождения. Место работы, профессия.

Перечислите полный состав семьи, в которой постоянно живет ребенок, а также укажите возраст всех детей в семье_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кто из членов семьи больше проводит время с ребенком _________________________________________________________

4. Жилищные условия

Сколько комнат в Вашей квартире ____________________________________________________________________________

Есть ли у ребенка отдельная комната ___________________________________________

Были ли в семье конфликты (ссоры, развод и т. п.) ______________________________________________________________

Какое участие принимает отец в воспитании ребенка ____________________________________________________________

5. Сведения о рождении (заполняет мама):

Беременность_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нарушения: токсикоз 1-й или 2-й половины

Роды______________________________________________________________________________________________________

(угроза прерывания и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________

(плановые или преждевременные, естественные или кесарево сечение, гипоксия, другое)

Состояние ребенка ___________________________________________

(рост, вес, обвитие пуповины, асфиксия и др.)

6. Развитие ребенка (от рождения до настоящего времени)

Перенесенные заболевания___________________________________________________________________________________