.132 Дифференциальная диагностика хп

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

.

Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.

Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.

В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония моче

133ЛЕЧЕНИЕ Больным хроническим пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи. Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии) определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях - до 8-12 млн ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда - оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, ципробай, таривид, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта - в максимальных дозах. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты - нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.).

135ХПН-постепенно развивающееся необратимое нарушение функции почек с задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена и расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса. Этиология: наиболее частыми причинами ХПН являются: 1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков - ХГН,. 2. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением почечных канальцев и ннтерстиция хронический пиелонефрит,интервальный.нефрит. 3. Диффузные болезни соединительной ткани,

4. Болезни обмена веществ сахарный диабет,. 5. Врожденные заболевания почек: поликистоз, гипоплазия почек,

6. Первичные поражения сосудов, стеноз почечных артерий. гипертоническая болезнь . 7. Обструктивные нефропатии - мочекаменная болезнь, гидронефроз, Самыми частыми заболеваниями почек, приводящими к развитию ХПН остаются ХГН и хронический пиелонефрит.

ПатогенезНезависимо от причин в во всех случаях в почках развиваются склеротические изменения, часть клубочков теряют свои морфологические особенности, часть подвергаются гипертрофии Вследствии уменьшения массы действующих нефронов при ХПН почки неспособны поддерживать нормальный водно-электролитный и осмотический гомеостаз

При этом:в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки, которые не могут быть выведены другим путем,.

Нарушается водно-электролитное равновесиеОставшиеся нефроны функционируют в условиях повышенной осмотической нагрузки и должны вывести в минуту гораздо больше растворимых веществ, чем нормальные нефроны.Для этого им необходимо повысить объем выводимой мочи- развивается полиурия, изменяется суточный ритм выведения мочи, возникает изостенурия.В терминальной стадиии развивается олигурия и анурия.,

По мере нарастания ХПН почки теряют способность сохранять натрий-наблюдается солевое истощение.,Нарушается кислотно-основное равновесие, развивается ацидоз,,изменяется фосфорно-кальциевый обмен-развивается гипокальциемия, вследствие снижения всасывания кальция в кишечнике, а также гиперфосфатемия,нарушается выроботка эритропоэтина в почках, что вызывает развитие анемии.

.

136. Клиническая картина Проявления ХПН зависят от :1)стадии 2)выраженности нарушений различных компонентов гомеостазаВ клинической картине можно выделить следующие синдроы Неврологический синдром (развиваются постепенно или внезапно)• Сонливость•спутанность сознания, утомляемость, апатия.•Повышенная нервно-мышечная возбудимость

2.Гастроэнтерогический синдром: выражается тошнотой, рвотой, потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, поносом•Язык сухой обложен каричневым налетом.При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастрии и по ходу толстой кишки.Обычно диспеситечкие жалобы связаны с развитием уремического гастрита, а также важную роль играет туремическая интоксикация,

3.Дистрофический

4.Анемически-геморрагический Вследствии задержки уремических токсинов развивается зуд, носовые и ЖК кровотечения, подкожные геморрагии

.5.Серозно- суставной.При длительной задержке мочевой кислоты в организме могут появиться боли в суставах.

При исследовании органов кровообращения выявляетс я АГ, расширение границ сердца влево.Однако у некоторых больных при ХПН могут быть нормальные показатели АД.В терминальной стадии развивается уремический перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, одышкойАртериальная гипертония приводит к снижению зрения вследствие развития тяжелой ринопатии • • Застойная сердечная недостаточност.По мере прогрессирования заболевания выявляется снижение массы тела, сухость кожных покровов, бледно-желтоватый цвет кожных покровов, вследствие развития анемии и задержки цитохромов.Появляется анемический запах из-за ртаКожа имеет следы расчесов, шелушится, нередко обнаруживаются подкожные геморрагии. У больных отмечается склонность к инфекциям.( гипотермия, при инфекциях часто температура не поднимается)