57.Критерии ds острого им.

Жалобы:загрудинные боли,интенсивные,волнообразнве,боли со сртахом смерти,не купируемые нитроглиуерином,длительностью >20-30мин.,иррад. В лев.руку,лопатку,н.ч.,лев.половину шеи,эпигастральную область

Клиника:субфебрильная t,бледность кожных покровов,акроцианоз,перкуторно-расширение левых границ с.,пальпация пульса – тахикардия,брадикардия,аритмия;ауск.- ослабление 1-го тона,ритм галопа,систолический шум;АД ↑/↓,N.

Лабораторные данные:лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑ миоглобина(ч/з 4 часа до 300 мкг/л), тропонина И,Т(ч/з 2-3 ч.)фибриногена,АЛАТ,АСАТ(с конца первых суток,нормализуется к 3-5 дню),ЛДГ(держится 10-14 дней),КФК(с первых часов,сохраняется 2-3 дня),СРБ.

Инструментальные методы:1.ЭКГ .В острой фазе в «прямых» отведениях при трансмуральном ИМ резко снижается (или полностью исчезает) зубец R и формируется комплекс QS. При меньшей глубине поражения некрозом стенки миокарда в «прямых» отведениях появляется патологический зубец Q (равный по амплитуде 1/3 зубца R или более, длительностью 0,04 с и более). Последующая эволюция ЭКГ сводится к возвращению сегмента SТ к изоэлектрической линии и формированию в «прямых» отведениях отрицательного («коронарного») зубца Т. При нетрансмуральном ИМ изменения ограничиваются небольшим смещением сегмента SТ вверх или вниз и инверсией зубца Т. Для ИМ передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКГ в отведениях 1, II, аVL и V 3-4; для ИМ нижней стенки — в отведениях II, , II, аVF; для ИМ боковой стенки — в отведениях 1, аVL и V5-6;при поражениях области перегородки выявляют изменения в отведениях V1-3). ЭКГ не является информативной в случае предшествовавшей блокады левой ножки пучка Гиса и при инфаркте правого желулочка. 2.УЗИ позволяет выявить участок гипокинезии или акинезии, соответствуюший зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, которые также могут поражаться при ИМ. 3. Rh-скопия грудной клетки:аневризматическое выпячивание и участок парадоксальной пульсации. Специальные методы. 1. Визуализация ИМ с помощью радиоактивных изотопов. Пирофосфат, меченный технецием, начинает накапливаться в зоне некроза спустя 12 ч от начала заболевания, и очаг «свечения» определяется до 2 нед, а при обширных поражениях 2—З мес. 2. Селективная коронарография применяется для решения вопроса о возможности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование) в остром периоде ИМ и для уточнения локализации тромба при попытке его растворения местным введением фибринолитических средств.

58. Экг признаки. Определение локализации и распространенности им.

ЭКГ .В острой фазе в «прямых» отведениях при трансмуральном ИМ резко снижается (или полностью исчезает) зубец R и формируется комплекс QS. При меньшей глубине поражения некрозом стенки миокарда в «прямых» отведениях появляется патологический зубец Q (равный по амплитуде 1/3 зубца R или более, длительностью 0,04 с и более). Последующая эволюция ЭКГ сводится к возвращению сегмента SТ к изоэлектрической линии и формированию в «прямых» отведениях отрицательного («коронарного») зубца Т. При нетрансмуральном ИМ изменения ограничиваются небольшим смещением сегмента SТ вверх или вниз и инверсией зубца Т. Для ИМ передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКГ в отведениях 1, II, аVL и V 3-4; для ИМ нижней стенки — в отведениях II, , II, аVF; для ИМ боковой стенки — в отведениях 1, аVL и V5-6;при поражениях области перегородки выявляют изменения в отведениях V1-3). ЭКГ не является информативной в случае предшествовавшей блокады левой ножки пучка Гиса и при инфаркте правого желулочка.

59. DS и диф.ds.

Диагноз ИМ с достоверностью может быть поставлен учетом трех основных синдромов. • Характерный болевой синдром или его эквиваленты в сочетании такими физикальными данными, как шум трения перикарда, пульсация прекордиальной области, снижение Ад, появление нарушений ритма острой сердечной недостаточности. • Изменения на ЭКГ: признаки ИМ с характерной последующей динамикой. • Признаки резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела; динамика ОАК (лейкоцитоз и анзозинофилия с последующим нарастанием СОЭ); гиперферментемия (повышеня активности тропонинов, а также КФК и МВ-фракпии КФК. ЛДГ. ЛдГ—1 Формулировка развернугого клинического диагноза ИМ должна отражать: 1) характер течения (рецидивирующий, с затяжным течением, повторный); 2) глубину некроза (о-инфаркт или не инфаркт; 3) локализацию ИМ; 4) дату возникновения ИМ: 5) осложнения; б) фоновые заболевания - атеросклероз коронарных артерий и других сосудов (отсутствп атеросюiероза коронарных артерий отмечается при соответствуюших данных коронарографии); 7у стадию гипертонической болезни (при ее наличии); 8) вьтраженность сердечной недостаточности (при ее наличии).

Диф.диагноз: со стенокардией. При стенокардии:

• Боль стихает на фоне приема нитратов, приступообразные, яркая вегетативная симптоматика (страх смерти, бледность кожи,

• На ЭКГ: дерпессия сегмента ST более,чем 2 мм выше изолинии

• Фармакол.пробы(с курантилом,дипиридамол)-улучшение кровоснабжения N-ых участков миокарда,синдром обкрадывания-спазм сосудов ишимизированных участков→приступ стенокардии

• Велоэргометрия-приступы с.при физ.нагрузке

• Мониторирование ЭКГ-ЭКГ в течение суток

• ЭКГ в момент приступа-↓ST,появление «-»зубца Т. больше 1мм-депрессия сегмента ST.

При ИМ: боль не исчезает ,может стихать, усиливаться. Клиника:субфебрильная t,бледность кожных покровов,акроцианоз,перкуторно-расширение левых границ с.,пальпация пульса – тахикардия,брадикардия,аритмия;ауск.- ослабление 1-го тона,ритм галопа,систолический шум;АД ↑/↓,N.

Лабораторные данные:лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑ миоглобина(ч/з 4 часа до 300 мкг/л), тропонина И,Т(ч/з 2-3 ч.)фибриногена,АЛАТ,АСАТ(с конца первых суток,нормализуется к 3-5 дню),ЛДГ(держится 10-14 дней),КФК(с первых часов,сохраняется 2-3 дня),СРБ.

В острой фазе в «прямых» отведениях при трансмуральном ИМ резко снижается (или полностью исчезает) зубец R и формируется комплекс QS. При меньшей глубине поражения некрозом стенки миокарда в «прямых» отведениях появляется патологический зубец Q (равный по амплитуде 1/3 зубца R или более, длительностью 0,04 с и более). Последующая эволюция ЭКГ сводится к возвращению сегмента SТ к изоэлектрической линии и формированию в «прямых» отведениях отрицательного («коронарного») зубца Т. При нетрансмуральном ИМ изменения ограничиваются небольшим смещением сегмента SТ вверх или вниз и инверсией зубца Т. Для ИМ передней стенки (включая область верхушки) характерны изменения ЭКГ в отведениях 1, II, аVL и V 3-4; для ИМ нижней стенки — в отведениях II, , II, аVF; для ИМ боковой стенки — в отведениях 1, аVL и V5-6;при поражениях области перегородки выявляют изменения в отведениях V1-3). ЭКГ не является информативной в случае предшествовавшей блокады левой ножки пучка Гиса и при инфаркте правого желудочка.

Клиника:субфебрильная t,бледность кожных покровов,акроцианоз,перкуторно-расширение левых границ с.,пальпация пульса – тахикардия,брадикардия,аритмия;ауск.- ослабление 1-го тона,ритм галопа,систолический шум;АД ↑/↓,N.

Лабораторные данные:лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑ миоглобина(ч/з 4 часа до 300 мкг/л), тропонина И,Т(ч/з 2-3 ч.)фибриногена,АЛАТ,АСАТ(с конца первых суток,нормализуется к 3-5 дню),ЛДГ(держится 10-14 дней),КФК(с первых часов,сохраняется 2-3 дня),СРБ.

60. Осложнения,исходы.В острейшем периоде ИМ часто развиваются тяжелые нарушения сердечного ритма и острая СН, кот. могут привести к летальному исходу (если в этот период больному не оказывается интенсивная врачебная помощь). В остром периоде возникают осложнения, многие из них также могут быть причиной смерти больных: 1) нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция, АВ блокада, мерцание и трепетание предсердий); 2) шок (рефлекторный, кардиогенный и аритмический); 3) сердечная астма, отек легких (проявление острой л-ж.н.); 4) острая аневризма сердца; 5) разрывы сердца (в т.ч. перфорация межжелудочковой перегородки и разрыв сосочковых мышц); б) тромбоэмболические осложнения (в большом и малом круге кровообращения); 7) парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с желудочным кровотечением, панкреатит. Подострый период протекает более благоприятно, но и в его течении возможны осложнения: 1) тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдр. 2) пневмония; 3) постинфарктный с-м — с-м дресслера,с-м передней гр. стенки, с-м плеча. 4) психические изменения (чаще неврозоподобные симптомы): 5) хроническая л-ж.н; б) начало формирования хронической аневризмы с.; 7)п-ж.н, развивающаяся редко. В постинфарктном периоде заканчивается формирование хронической аневризмы, могут оставаться проявления с-ма Дрессдера и симп.ХСН. Вновь могут возникнуть нарушения ритма сердца. В целом для этого периода развитие осложнений нехарактерно.

Исходы:Острая,хр. аневризма с., 2-3 % тромбоэмболии с некротизированными тканями, мелко- и крупноочаговый кардиосклероз в зав-ти от ИМ.