Настоящие и потенциальные проблемы пациента с хобл.

Настоящие: нарушение потребности дышать – экспираторная одышка (приоритетная проблема); затяжной коклюшеподобный кашель, выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нарушение сна из-за одышки и кашля, зависимость от метеорологических условий, непонимание необходимости отказа от курения, ухудшение состояния в связи с продолжением курения, беспокойство в связи с вынужденным отказом от курения.

Потенциальные развитие острой и хронической дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика между хобл и бронхиальной астмой.

ПРИЗНАК	ХОБЛ	БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Наличие сопутствующих аллергических заболеваний	Как правило, нет.	Имеются часто
Аллергологи-ческий анамнез	Нет указаний на связь одышки с какими либо аллергенами.	Возникновение приступов удушья после контакта с аллергенами.
Одышка и затруднение дыхания	Постоянны, не имеют приступообразного характера, усиливаются после физического напряжения, сопровождаются кашлем с выделением мокроты.	Приступы удушья, ограниченные по времени, выделение мокроты в конце приступа. Характерны периоды полной ремиссии.
КАШЕЛЬ	Продуктивный	Непродуктивный
МОКРОТА	Слизисто – гнойная, эозинофилов нет, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена отсутствуют.	Слизистая, много эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена
Аускультативные изменения в легких	Часто сухие и влажные хрипы.	Характерны сухие свистящие «музыкальные» хрипы. Влажные хрипы не типичны.
Рентгенологические изменения в легких	Перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, сетчатый пневмосклероз.	Диффузное усиление легочного рисунка, эмфизема легких.
Изменение функции внешнего дыхания	Обструктивные нарушения вентиляции мало обратимые, проба с бронхолитиками часто отрицательная.	Обструктивные нарушения вентиляции могут быть обратимыми в межприступном периоде, проба с бронхолитиками часто положительная.
Изменения в крови	При обострениях – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.	Эозинофилия; увеличение СОЭ не закономерно.

№ 30.

У 35-летней женщины диагностирована бронхиальная астма.

1. Назвать формы клинического проявления заболевания.

2. Перечислить звенья патогенеза бронхиальной астмы.

3. Соотнести перечисленные звенья патогенеза бронхиальной астмы с препаратами базисной терапии заболевания.

   Звенья патогенеза	Препараты базисной терапии

4. Указать препараты, используемые для купирования приступа бронхиальной астмы.

Формы клинического проявления заболевания.

1. Преимущественно аллергическая астма

- аллергический бронхит

- аллергический ринит с астмой

- атопическая астма

- экзогенная аллергическая астма

- сенная лихорадка с астмой

2. Неаллергическая астма

- идиосинкразическая астма

- эндогенная неаллергическая астма

3. Смешанная астма

4. Неуточнённая астма

- астматический бронхит

- поздно возникшая астма

Звенья патогенеза бронхиальной астмы.

Основным механизмом развития заболевания является хронический воспалительный процесс в бронхах, приводящий к гиперреактивности и обструкции бронхов.

В патогенезе бронхиальной астмы различают 3 фазы: 1) иммунологическая, когда под влиянием аллергена В-лимфоцитами продуцируются реагиновые IgЕ-антитела, которые фиксируются на тучных клетках; 2) патохимическая - при повторном контакте с аллергеном происходит его связывание с иммуноглобулином Е на поверхности тучных клеток слизистой оболочки бронхов с выделением биологически активных веществ (гистамин, ацетилхолин, простагландины); патофизиологическая — под влиянием биологически активных веществ раз- вивается гиперреактивность бронхов, что проявляется бронхоспазмом, отёком слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией слизи и повышением её вязкости.

Соотнести перечисленные звенья патогенеза бронхиальной астмы с препаратами базисной терапии заболевания.

Звенья патогенеза	Препараты базисной терапии
Иммунологическая фаза	Глюкокортикоиды: - ингаляционные формы - будесонид, ингакорт, беклокорт, бекотид, бекломет - пероральные глюкокортикоиды (преднизолон, триамцинолон) Иммуномодуляторы (тималин, тимоген, Т-активин) Специфическая гипосенсибилизация Неспецифическая гипосенсибилизация (гистаглобулин, аллергоглобулин, адаптогены)
Патофизиологическая фаза	Стабилизаторы мембран тучных клеток — натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен) Антигистаминные (диазолин, кларитин, фенкарол, перитол) Антиоксиданты (витамины А, Е)
Патохимическая фаза	Бронхолитики: - адреностимуляторы – адреналин, эфедрин, изадрин, беротек, сальбутамол, салметерол, формотерол - М-холиноблокаторы – атропин, платифиллин, атровент - метилксантины – эуфиллин, теофиллин, теотард, теопек, эуфилонг - антагонисты кальция — нифедипин, коринфар, кордафен - спазмолитики — папаверин, но-шпа Отхаркивающие: бромгексин, иодид калия, глицирам, настой травы термопсиса.

Указать препараты, используемые для купирования приступа бронхиальной астмы.

1. Ингаляции сальбутамола, беротека, атровента, астмопента 1-2 вдоха (в течение часа допускается 3-4 ингаляции)

2. Препараты адреномиметиков: изадрин (новодрин, эуспиран) по 0,005 под язык или внутрь

3. Адреналин п/к 0,1% 0,3 - 0,5 мл, или в/м; атропин

4. Эуфиллин 2.4% р-р 10 мл в 10 мл физ. р-раNaClв/в (медленно);

5. Алупент 1-2 мл 0.05% р-р п/к или в/м или 1 мл в 20 мл физ. р-раNaCl в/в (медленно)

6. Преднизолон 30-60 мг в/в (струйно) на физрастворе.

№ 31.

62-летний больной, страдающий бронхиальной астмой, в последнее время стал отмечать появление болей за грудиной стенокардического характера и повышение артериального давления. Обсуждается вопрос медикаментозной терапии возникшего состояния.

Задания:

1. Назвать препараты, которые противопоказаны в данной ситуации.

2. Указать группу, к которой относятся данные препараты.

3. Объяснить механизм действия препаратов данной группы.

4. Предложить в качестве альтернативы свой препарат для решения данной проблемы.

Препараты, которые противопоказаны в данной ситуации – β-адреноблокаторы (неселективного действия - анаприлин, обзидан, индерал, тразикор, вискен, окурил, коргард; селективного действия - корданум, корвитол,, спесикор, эгилок, атенолол, тенормин, конкор, небилет; с внутренней симпатомиметической активностью – ацекор, сектраль, сандонорм, бетапрессин).

Механизм действия. Препараты этой группы нарушают проведение нервного импульса за счёт угнетения β₁- или β₁- и β₂-адренорецепторов. Блокада β₁- адренорецепторов, расположенных в миокарде, вызывает ослабление силы и частоты сердечных сокращений, уменьшение потребности сердца в кислороде; снижение возбудимости и проводимости миокарда; уменьшение сердечного выброса (ударного объёма). При этом замедляются процессы гликогенолиза; снижается выделение ренина. Угнетение β₂-адренорецепторов может привести к сокращению (спазму) бронхов, незначительному повышению тонуса мускулатуры матки. Препараты, обладающие внутренней симпатомиметической активностью, не ослабляют автоматизм и силу сердечных сокращений.

В качестве альтернативы для решения данной проблемы (БА+АГ+ИБС) можно предложить использование препаратов группы блокаторов кальциевых каналов (антагонисты кальция): нифедипин, адалат, кордафен, коринфар, фенигидин, верапамил, изоптин, финоптин, нитрендипин, никардипин, нимодипин, низолдипин, нерадипин, дилтиазем.

№ 32.Задания:

1. Перечислить эндоскопические методы исследования.

2. Раскрыть их сущность и сформулировать диагностическое значение.

3. Разделить по группам: показания и противопоказания к колоноскопии.

4. Подготовить пациента к данному исследованию.

Эндоскопические методы исследования:

1. эзофагоскопия

2. фиброгастродуоденоскопия

3. ректороманоскопия

4. колоноскопия

5. цистоскопия

6. бронхоскопия

7. лапароскопия

8. торакоскопия

Эти методы можно применять с лечебной и диагностической целью. С помощью этих методов проводится визуальный осмотр слизистой пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, прямой кишки, толстого кишечника, мочевого пузыря, бронхов среднего и крупного калибра, органов брюшной полости и диагностика заболеваний этих органов.

При ФЭГДС проводится визуальное исследование внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки с помощью эндоскопа. При этом описывается содержимое органа, состояние слизистой выстилающий орган и его функционирование. Визуально оценивается выявленные патологические изменения воспалительные явления, наличие эрозий, язв, новообразований. Завершаетсяисследование прицельной биопсий из трех точек с выявленных патологических участков. Так же с помощью ФЭГД можно проводить комплекс лечебных мероприятий для заживления язвенных дефектов желудка и 12-ти перстной кишки, удаления полипов.

Ректороманоскопия– это визуальный осмотр внутренней поверхности прямой кишки, ректосигмоидального отдела и сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа. С помощью этого метода оценивается слизистая ее функционирование, патологические изменения, воспалительные явления, наличие эрозий, язв, новообразований, с биопсией, а также ректороманоскопия может применяться с лечебной целью – введение лекарственных препаратов, удаление полипов.

Цистоскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря. При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие натуральных изменений (язвы, опухоли), инородных тел и камней мочевого пузыря. С лечебной целью цистоскопию применяют для удаления доброкачественных опухолей и полипов мочевого пузыря, раздробление камней.

Бронхоскопия это визуальный осмотр трахеи и бронхов с помощью фибробронхоскопа. При этом описывается содержимое трахеи, бронхов, состояние их слизистой, визуально оценивается выявление патологические изменения – воспалительные явления, наличие и характер мокроты, выявленные новообразования. Завершается исследование забором промывных вод из трахеобронхиального дерева и прицельной биопсией с патологических участков. При наличии вязкой слизистой или гнойной мокроты в просвете бронхов проводится санация – введение в просвет бронхов теплого физиологического раствора, растворов диоксидина, антибиотиков, муколитиков с последующей их аспирацией

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапороскопа. Лапароскопия позволяет осмотреть печень, желчные пути, селезенку и взять материал на биопсию.

Существует 3 вида лапароскопии:

А) диагностическая (заключается в осмотре органов)

Б) оперативная (устранение обнаруженных патологических изменений)

В) контрольная (с целью контроля эффективности и ранее проведенной хирургической операции)

Торакоскопия - иследование плевральной полости. Проводится при скоплении жидкости в плевральной полости непонятного происхождения, опухолевые процессы на плевре, при обследовании больных туберкулезом легких, спонтанным пневмотораксом. Возможно взятие материала на биопсию.

Колоноскопия – это визуальный осмотр внутренней поверхности органов – прямой, ободочной кишки и терминального отрезка подвздошной кишки при помощи гибкого оптического прибора – эндоскопа. При этом описывается состояние слизистой, визуально оцениваются выявленные патологические изменения – воспалительные явления, наличие эрозий, язв, новообразований. Можно применять с лечебной целью дляудаление полипов, инородных тел, введения лекарственных средств.

Показания для проведения планового обследования:

1. Подозрение на наличие заболеваний толстого кишечника, терминального отдела подвздошной кишки.

2. Динамическое наблюдение за выявленными патологическими изменениями, местное лечение.

Показания для проведения экстренного исследования:

1. Кишечное кровотечение или подозрение на него.

2. инородное тело кишечника или подозрение на него.

Абсолютные противопоказания:

1. Агональное состояние

2. Перфорация полого органа

Относительные противопоказания:

1.Подозрение на перфорацию полого органа

2.Ранний послеоперационный период после операции на толстом кишечнике

3.Перитонит

4.Непроходимость кишечника

5.Тяжелое состояние в связи с наличием сопутствующего заболевания

6.Психическое заболевания.

7.Инфекционное заболевания.

8.Тяжелая степень сердечно-сосудистой недостаточности.

9.Прекоматозное и коматозное состояние.

10.Инфаркт миокарда в острой стадии.

11.Нарушение мозгового кровообращения.

12.Нарушение сердечного ритма.

Подготовка к колоноскопии.

1. За 2-3 дня до исследования бесшлаковая диета (исключаются продукты питания, вызывающие брожение и газообразование в кишечнике: молоко, бобовые).

2. Накануне исследования через 1 час после легкого обеда (около 14⁰⁰) выпить 30-50г касторового масла (кроме пациентов, имеющих склонность к поносам)

3. Вечером накануне исследования поставить пациенту 2 очистительные клизмы (одна в 20⁰⁰, вторая в 22⁰⁰)

4. В день исследования, до 3 часов до него, поставить пациенту еще одну очистительную клизму.

5. По назначению врача провести премедикацию за 20-30 минут до исследования ( 1 мл 0,1% р-ра атропина сульфата п/к и в/в 2 мл 50% р-ра анальгина).

№33.

Задания:

1. Дать определение «сахарному диабету».

2. Охарактеризовать сахарный диабет I и II типов.

3. Перечислить поздние осложнения сахарного диабета и меры их профилактики. Провести дифференциальную диагностику гипергликемической и гипогликемической ком.

Признаки	Гипергликемическая кома	Гипогликемическая кома

Сахарный диабет – заболевание,обусловленное абсолютным или относительным дефицитом инсулина и нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводного.

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) обусловлен вирусным или аутоиммунным поражением бета - клеток и потому такие больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии. Распространенность около 50% населения. Частота диабета у родственников I ступени менее чем у 10%. В 80-90% случаев в начальный период заболевания выявляются антитела к островкам поджелудочной железы. ИЗСД одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но с некоторым перевесом у мужчин. Возраст обычно до 30 лет. Начало заболевания острое. Отмечается резкая выраженность клинических симптомов. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, полиурию, никтурию, общую слабость, быструю утомляемость, полифагию со снижением массы тела. Течение диабета лабильное. Отмечается склонность к кетоацидозу, уровень кетоновых тел в крови часто увеличен.

Лечение: диета, инсулинотерапия.

Осложнения: микроангиопатии.

Сахарный диабет II типа (ИЗСД) связан с резистентностью инсулинозависимых тканей к биологическому действию инсулина, что приводит к гиперпродукции глюкозы печенью и нарушению ее утилизации тканями. Распространенность около 2-5% населения. Частота диабета у родственников 1 ступени более чем у 20%. Чаще встречается у женщин. Возраст старше 40 лет. Начало заболевания постепенное (месяцы, годы). Выразительность клинических симптомов умеренная. У 80-90% больных ожирение. У многих больных возникновению симптомов диабета II типа предшествует кожный зуд, фурункулез, нарушение зрения, катаракта, парестезии, ангиопатии. Уровень кетоновых тел в крови обычно в норме, кетоацидоз не развивается.

Лечение: диета, сахароснижающие пероральные препараты.

Осложнения: макроангиопатии.

Поздние симптомы сахарного диабета и меры их профилактики.

1. Ретинопатия.

2. Нефропатия.

3. Нейропатия.

4. Диабетическая стопа.

5. Дерматопатия

6. Макроангиопатия.

7. Инфекционные поражения в виде бактериурии, кандидозного эзофагита, кандидозного вагинита.

Для уменьшения поражения зрения у больных с длительностью диабета более 10 лет необходимо ежегодно планово исследовать глазное дно. Для замедления развития почечной недостаточности при нефропатии необходима компенсация диабета, нормализация артериального давления, коррекция гиперлипидемии, замедление прогрессирования протеинурии.

Для профилактики развития диабетической стопы необходимо ежедневно осматривать стопы, мыть ноги, менять носки, смазывать кожу увлажняющим кремом. Сухие мозоли удалять только морской губкой, но не режущими инструментами. Ногти состригать по прямой, оставляя слегка выступающие с латеральной поверхности края, для профилактики «вросшего ногтя». Обувь должна быть удобной, но не тесной.

К профилактическим мероприятиям также относится рациональное питание, физическая активность, предупреждение ожирения и его лечение. Профилактика декомпенсации при возникшем сахарном диабете состоит в строгом соблюдении рационального режима работы и отдыха; исключение эмоционального и физического напряжения, назначение соответствующей диеты, адекватной терапии заболевания.