2. План обследования пациента:

Лабораторные исследования:

1. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз,увеличение СОЭ.

1. БАК: повышение уровня альфа- и гамма- глобулинов, сиаловых

кислот, серомукоида, фибрина.

2. ОА мочи: белок, иногда микрогематурия.

Инструментальные исследования

1. Рентгенологическое исследование:

— интенсивное затемнение сегментов легкого, охваченных воспалением.

2. Спирография:

снижение ЖЕЛ, увеличение МОД.

3. ЭКГ:

снижение зубцов Т и интервала SТ во многих отведениях, появление высокого зубца Р в отведениях II и III у пожилых людей.

3. Дифференциальная диагностика пневмонии с раком легкого

Критерии	Пневмония	Рак легкого
Анамнез:	Часто предшествуют грипп, бронхит	Длительное курение, воздействие канцерогенов
Кашель:	С умеренным количеством мокроты.	Часто мучительный, надсадный с незначительным количеством мокроты.
Характер мокроты:	Слизисто-гнойная (при крупозной в начале - ржавого цвета)	Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе, атипичные клетки.

Лечение.

1 Правильный лечебный режим.

Постельный режим на период лихорадки

2 Рациональное лечебное питание ( в острый лихорадочный период употреблять 2-3 литра жидкости, содержащей витамины)

3. Этиологическое лечение.

Назначение антибактериальных средств:

А) группа пенициллинов

• амоксициллин, циклациллин, ампиокс

• карбенициллинфлак. 1 г. тикарциллин.

• азлоциллинфлак.

б) группа цефалоспоринов

цефалоридин, цефазолин (кефзол), цефамандол

цефотаксим (клофоран) цефотетан (цефоран)

цефтазидим (кефадим)

4. Патогенетическое лечение:

А) восстановление дренажной функции бронхов,

- отхаркивающие средства и муколитики

( калия йодид, корень алтея, мукалтин, бромгексин,

Б) нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры

• эуфиллин в/в,

• беротек, сальбутамол,

В) иммуномодулирующая терапия

т - активини/к по 100 мкг 1 раз в день, тималин 10-20мгв/м анабол по 1,5 г в день задитен 0, 001 г 2 раза в день

- левамизол по 150 мг 1 раз в день

Г) применение антиоксидантных средств.

• вит. Е по 1 капе,

• эссенциале по 2 капе. 3 раза

5. Борьба с интоксикацией.

• употребление жидкости в виде морсов, компотов, отваров шиповника, соков)

• введение жидкости в/в капельно

6. Симптоматическое лечение.

• Противокашлевые средства (кодеина фосфат, этилморфин, либексин)

• сердечно - сосудистые ср - ва (сульфокамфокаин, кордиамин)

• жаропонижающие (аспирин, парацетамол)

7 Физиотерапевтическое лечение, лфк, массаж, дыхательная гимнастика

№6 . Пациент А., 38 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический гастрит, обострение. При обследовании выявлены жалобы на изжогу, отрыжку кислым, тупые ноющие боли подложечной области после употребления острой, соленой, грубой пищи, ухудшение аппетита. Болеет около 10 лет. Находится на диспансерном учете. Курит, алкоголь употребляет умеренно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5⁰С. Кожные покровы обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии. Печень не увеличена.

Задания:

1. Составить план обследования пациента с указанием изменений в них.

2. Провести дифференциальную диагностику между хроническим гастритом и язвой желудка.

3. Перечислить препараты для лечения хеликобактерной инфекции.

4. Указать мероприятия первичной и вторичной профилактики хронического гастрита.

Эталон ответа:

1. Лабораторные изменения:

ОАК – при выраженном обострении возможно повышение СОЭ, лейкоцитоз. Исследование желудочного сока:

С нормальной или повышенной секрецией: базальная секреция соляной кислоты нормальная или увеличена до 10 ммоль/ч, максимальная гистаминовая секреция — до 35 ммоль/ч.

С пониженной секрецией - базальная секреция соляной кислоты около 0,8 ммоль/ч, максимальная гистаминовая секреция до 10 ммоль/ч.

Инструментальные исследования: ФГДС

С повышенной секрецией - покраснение, гипертрофия складок, отек, наличие слизи. С пониженной секрецией - диффузное или очаговое истончение слизистой оболочки, цвет ее бледный, видны кровеносные сосуды подслизистой.

Рентгеноскопия желудка:

С повышенной секрецией - признаки гиперсекреции, распространенная перестройка рельефа слизистой оболочки, с утолщением складок, нарушение тонуса и перистальтики.

С пониженной секрецией рельеф слизистой оболочки сглажен, тонус и перистальтика ослаблены, эвакуация содержимого желудка ускорена.

Методы выявления НР – инфекции при хронических гастритах - В:

1. морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка с выявлением HP

2. уреазный тест — экспресс-метод определения HP путем выявления уреазной активности в биоптатах слизистой оболочки желудка;

3. дыхательный тест — определение С¹⁴ в выдыхаемом воздухе после приема внутрь мочевины, меченной С¹⁴;

4. иммунологический метод — определение сывороточных антител к HP.

2. Диф. диагностика

Для хронического гастрита характерно:

- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии

- диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения

- эндоскопические признаки хронического гастрита

- рентгенологические признаки хронического гастрита

- исследование желудочного сока – для подтверждения кислотности.

Признаки, характерные для язвы желудка:

- Локализация болевого синдрома в эпигастральной области (при язве желудка),

- сезонный характер болей, голодный и ночной характер болевого синдрома,

- наличие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭФГДС;

- наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка;

- отсутствие повышения температуры тела,

- наличие осложнений в виде пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.;

3. Препараты для лечения хеликобактерной инфекции:

Эрадикация хеликобактера: метронидазол, кларитромицин, амоксициллин

(можно сочетание 2-х антибактериальных средств)

+ Средства, блокирующие протонную помпу: Омепразол - 20 мг 1 раз в день в капсуле. Или + А н т а г о н и с т ы Н2 - р е ц е п т о р о в:Р а н и т и д и н (ранисан, зантак) - 150 мг дважды в день, Фамотидин.

Или + препараты висмута – Де-нол

4.Профилактика хронических гастритов.

Первичная профилактика:- направлена на предупреждение заболевания. Она включает:

1. Правильное питание.

2. Организацию труда и отдыха.

3. Борьбу с табакокурением и алкоголем.

4. Создание хороших условий в семье.

5. Занятия физической культурой.

6. Поливитаминотерапия.

7. Физиотерапия.

Вторичная профилактика: - осуществляется при диспансеризации. Диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения). Она включает:

1. профилактические курсы лечения, особенно весной и осенью.

2. Санацию очагов хронической инфекции.

3. Лечение сопутствующих заболеваний.

4. Гастроскопическое, рентгенологическое и лабораторное исследование.

При проведении диспансеризации необходимо:

- следить за условиями труда и быта больного; - за правильным питанием;

- определить показания для стационарного или санаторно-курортного

лечения;

Больной считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания в течении 5 лет.

№ 7

Больной 56 лет, водитель, курит более 30 лет. Жалоб не предъявляет. Ежегодно подвергается флюорографическому обследованию. При очередном обследовании было обнаружено округлое образование 2 см в диаметре в нижней доле правого легкого.

Задания:

1. Объяснить, с какой целью проводится флюорографическое исследование.

2. Назначить исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Сформулировать предположительный диагноз.

4. Определить дальнейшую тактику ведения больного.

Флюорографическое исследование проводится с целью раннего выявления рака лёгких и туберкулёза лёгких.

Для уточнения диагноза больному необходимо провести: опрос, осмотр (общий, грудной клетки), пальпацию (зоны болезненности, голосовое дрожание), перкуссию (топографическую, сравнительную), аускультацию (характер дыхания, наличие хрипов, бронхофония); лабораторные методы: ОАК, биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, на флору и её чувствительность к антибиотикам, на атипичные клетки, на микобактерии туберкулёза), при отсутствии мокроты – анализ промывных вод бронхов; инструментальные методы исследования: рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях, рентгеноскопия, томография грудной клетки, по возможности - бронхоскопия с биопсией; при необходимости – бронхография; функциональные методы исследования – спирография, пневмотахометрия; проба Манту; при подозрении на рак – УЗИ внутренних органов (возможно выявление метастазов).

Предположительный диагноз: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония? Рак лёгкого? Очаговый туберкулёз?

Дальнейшая тактика ведения больного: госпитализация в терапевтическое либо пульмонологическое отделение для обследования и лечения пациента как больного с пневмонией (диета №15, антибактериальные препараты с учётом чувствительности флоры, отхаркивающие средства и муколитики, фитотерапия). Рекомендовать пациенту максимально уменьшить количество выкуриваемых сигарет. После выписки из стационара – диспансерное наблюдение, реабилитационные мероприятия (массаж грудной клетки, ЛФК, дыхательная гимнастика, физиотерапевтические процедуры, избегать переохлаждений).

При отсутствии эффекта от назначенного лечения (на контрольном рентгенологическом снимке через 10 дней очаг затемнения не уменьшился) либо получении данных, подтверждающих диагноз «Рак лёгкого» (наличие атипичных клеток в мокроте, биопсийном материале, промывных водах бронхов; метастатические очаги в печени и других органах) – консультация онколога и направление пациента для дальнейшего лечения (оперативное, химиотерапия, лучевая терапия, симптоматическая терапия) в онкологический диспансер. После выписки – наблюдение у онколога.

При отсутствии эффекта от назначенного лечения (на контрольном рентгенологическом снимке через 10 дней очаг затемнения не уменьшился) либо получении данных, подтверждающих диагноз «Туберкулёз лёгких» (наличие микобактерий туберкулёза в мокроте, промывных водах бронхов, биоптате; гиперергический результат пробы Манту) – консультация фтизиатра и направление пациента для дальнейшего лечения (диета, противотуберкулёзные препараты, патогенетическое лечение) в противотуберкулёзный диспансер. После выписки – наблюдение у фтизиатра.

№8.

Оценить ситуацию: у больного язвенной болезнью внезапно появились тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах.

При осмотре: кожа бледная, влажная, ЧДД 20 в минуту, АД-100/55 мм.рт.ст.,

пульс – 104 в минуту, слабого наполнения и напряжения.

Задания:

1. Определить неотложное состояние.

2. Составить план неотложных мероприятий с обоснованием в данной ситуации.

3. Провести дифференциальную диагностику желудочного и легочного кровотечений.

4. Дать рекомендации пациенту по профилактике заболевания.

Эталон ответа.

1. У больного развилось желудочно- кишечное кровотечение.

2. План неотложных мероприятий:

Действия	Обоснование
1 . Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной помощи.
2. Уложить пациента горизонтально или на бок, подложить под рот лоток или салфетки.	Психоэмоциональная разгрузка, для профилактики аспирации рвотных масс.
3. Запретить прием пищи, жидкости, лекарств, разговаривать.	Уменьшение кровотечения.
4. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом.	С целью сужения сосудов, уменьшения кровотечения.
5. Измерить АД, подсчитать пульс, чдд.	Контроль состояния.

Подготовить и ввести:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для внутривенных,внутримышечных, подкожных введений препаратов, жгут, все необходимоедля определения группы крови, резус-фактора.

- Гемостатики: 10% раствор хлорида или глюконата кальция; 1% раствор викасола; 5%раствор аминокапроновой кислоты; 12,5%-2 мл этамзилат (дицинон);

3. Дифференциальная диагностика желудочного и легочного кровотечения.

Легочное	Желудочное
1 . Кровохарканье, легочное кровотечение.	1 . Кровавая рвота.
2. Кровь выкашливается.	2. Выделяется во время рвоты.
3. Алого цвета, щелочной реакции.	3. Темно-красного (коричневого) цвета, кислая реакция.
4. После кровохарканья несколько дней кровь выделяется с мокротой.	4. После желудочного кровотечения кровь не выделяется.
5. Выделенная кровь носит пенистый характер.	5. Кровь, смешанная с остатками пищи.
6. В анамнезе - болезни легких	6. В анамнезе - болезни желудка с диспепсическим и болевым синдромом.
7.мелены после кровотечения нет. Мелены после кровотечения нет.	7.Мелена наблюдается часто.
8. Кровохарканье продолжается обычно в течение нескольких часов, дней.	8. Кровавая рвота как правило обильная и кратковременная.

4.Различают пер­вичную и вторичную профилактику язвенной болезни.

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания.

включает в себя - правильное питание,

- ор­ганизацию труда и отдыха,

- борьбу с табакокурением и ал­коголем,

- создание хороших условий в семье,

- занятия фи­зической культурой и др.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при дис­пансеризации.

Диспансерный учет для дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения.

Диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения).

Оно включает

- про­филактические курсы лечения, особенно весной и осенью

- санацию очагов хро­нической инфекции

- лечение сопутствующих заболеваний,

- гастроскопическое, рентгенологическое и лабораторное ис­следование.

- необходимо следить за условиями труда и быта больного,

- за правиль­ным питанием,

- определить показания для стационарного или санаторно-курортного

лечения. Больной считается вы­здоровевшим и снимается с диспансерного учета при от­сутствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

№9

Раскрыть суть ишемической болезни сердца.

Назвать причины и факторы, способствующие развитию ИБС.

Классифицировать ишемическую болезнь сердца.

Дать рекомендации пациенту по профилактике заболевания.

Эталон ответа:

ИБС – это заболевание, обусловленное органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм), включающее острые и хронические патологические состояния: инфаркт миокарда, внезапная смерть, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.

Причины и факторы, способствующие развитию ИБС.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Кроме того, в возникновении заболевания имеют значение воспалительно-дегенеративные процессы в сосудистой стенке, нейровегетативные, гормональные и рецепторные нарушения, нарушения механочувствительной функции эндотелия и функции тромбоцитов.

Выделяют три главных фактора риска возникновения ИБС: курение, артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Менее важные факторы: мужской пол в возрасте до 65-70 лет (мужчины до этого возраста болеют в 5 раз чаще женщин, в более старшем возрасте это соотношение выравнивается), сахарный диабет, подагра, отягощённая наследственность, приём гормональных контрацептивов.