Дифференциальная диагностика желудочного и легочного кровотечения.

Легочное	Желудочное
1 . Кровохарканье, легочное кровотечение.	1 . Кровавая рвота.
2. Кровь выкашливается.	2. Выделяется во время рвоты.
3. Алого цвета, щелочной реакции.	3. Темно-красного (коричневого) цвета, кислая реакция.
4. После кровохарканья несколько дней кровь выделяется с мокротой.	4. После желудочного кровотечения кровь не выделяется.
5. Выделенная кровь носит пенистый характер.	5. Кровь, смешанная с остатками пищи.
6. В анамнезе - болезни легких	6. В анамнезе - болезни желудка с диспепсическим и болевым синдромом.
7.мелены после кровотечения нет. Мелены после кровотечения нет.	7.Мелена наблюдается часто.
8. Кровохарканье продолжается обычно в течение нескольких часов, дней.	8. Кровавая рвота как правило обильная и кратковременная.

Неотложная помощь:

1. успокоить, рекомендовать глубоко дышать, сдерживать кашель, не разговаривать

2. придать полусидячее положение, обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, подать ёмкость для сбора крови

3. Оценить состояние: пульс, АД, ЧД, характер кровотечения.

4. Холод на грудную клетку, на место предполагаемого кровотечения или на межлопаточную область.

5. В домашних условиях - гипертонический раствор поваренной соли (в 1 стакане теплой воды рассвести 1 ст.ложку соли) пить медленно, глотками.

6. Экстренно вызвать врача.

7. Наладить внутривенное капельное введение солевых растворов:

- физиологический раствор;

- раствор Ринчера – Локка;

- триссоль.

8. Приготовить лекарственные препараты: для повышения свертывания крови и снижения АД в малом круге кровообращения:

- Эпсилон – аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/вено капельно;

- кальция хлорид 10% раствор 10 мл в/вено;

- викасол – 1% раствор 1-1,5 мл внутримышечно.

9. При травме грудной клетки – наложить оклюзионную повязку, ввести аналгетики (аналгин, баралгин)

10. При кровотечениях, обусловленных застойными явлениями в малом круге кровообращения вследствие сердечной недостаточности показано применение раствора камфоры подкожно по 3-4 мл каждые 4 часа.

11. Если причиной кровотечения послужила гипертензия малого круга кровообращения, необходимо также ввести ганглиоблокаторы (п/к 1 мл бензогексония или пентамина), диуретики (лазикс), сердечные гликозиды (строфантин)

12. при геморрагических диатезах обязательно применение глюкокортикоидных гормонов (60 мг преднизолона)

13. при гемофилии необходимо введение антигемофильной плазмы, факторов свёртывания в сочетании с протромбином

14. при тромбоцитарной пурпуре – тромбоцитарнная масса, фибриноген

15. транспортировать полусидя на носилках в хирургическое отделение для проведения лечебной бронхоскопии, а при неэффективности консервативной терапии – оперативного вмешательства.

16. Для остановки кровотечения больным свежими формами туберкулёза целесообразно наложить лечебный пневмоторакс.

№ 17. Пациент И., 45 лет, страдает туберкулезом легких. При опросе предъявляет жалобы на небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, выраженную слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам в течение 2 недель, выраженную потливость по ночам.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие, ЧДД – 22 в мин. пульс – 88 в мин., удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм.рт.мт. пониженного наполнения. Температура 37,6^оС.

Задания:

1. Указать возможные осложнения заболевания.

2. Описать принципы лечения туберкулеза легких.

3. Назвать меры профилактики данного заболевания.

4. Перечислить группы диспансерного учета больных в противотуберкулезном диспансере.

1. Возможные осложнения туберкулёза лёгких: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз лёгкого, легочная и лёгочно-сердечная недостаточность, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на другие органы и системы организма (например, мозговые оболочки).

2. Принципы лечения. Лечение должно быть:

1) своевременным (начато сразу после выявления заболевания).

2) непрерывным.

3) этапным:1-й этап – стационарный – интенсивное лечение, 2-ой – закрепление достигнутых результатов.

4) длительным:1-й этап – 2-4 месяца, 2-ой – 4-8 месяцев.

5) комбинированным: на первом этапе одновременно назначают 3-4 противотуберкулёзных препарата, а при распространённых процессах – 5; на втором этапе чаще применяют комбинацию из 2-х противотуберку-лёзных препаратов.

6) комплексным: диета 11, лечебный режим, отказ от вредных привычек; медикаментозное лечение - этиологическое (1-я группа противоту-беркулёзных препаратов: рифампицин, изониазид, фтивазид, метазид. 2-я группа: стрептомицин, канамицин, циклосерин, этамбутол, этионамид. 3-я группа: ПАСК, тибон); патогенетическое – кортикостероидные гормоны, иммуномодуляторы, витамины; симптоматическое – бронхолитики при одышке, кровоостанавливающие, обезболивающие и жаропонижающие, дезинтоксикационные и др.; лечебная физкультура с дыхательными упражнениями, постуральный дренаж, физиотерапия (ультразвук, магнитолазерное воздействие, ингаляции); при неэффективности консервативного - хирургическое лечение – искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум, резекция лёгкого.

Меры профилактики туберкулеза легких: профилактика туберкулеза состоит из специфической, санитарной и социальной.

Специфическая – это вакцинация БЦЖ в родильном доме (в возрасте 3-5 дней), ревакцинация в 7 лет и 14 лет.

Химиопрофилактика:

Первичная химиопрофилактика – это применение противобактериальных препаратов неинфицированным людям с отрицательной реакцией на туберкулин.

Вторичная – проводится инфицированным людям.

Химиопрофилактике подлежат:

дети, подростки, взрослые находящиеся в семейном, комнатном или квартирном контакте с бактериовыделителями;

дети и подростки при вираже туб. пробы;

дети и подростки инфицированные туберкулезом, у которых + туб. проба перешла в резко выраженную;

туберкулиноположительные дети после перенесенной кори или коклюша;

больные сахарным диабетом, псих. заболеваниями, кардиопатией, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническими заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких;

лицам с пост туберкулезными изменениями в легких при наличии реакций повышенной чувствительности;

лицам с остаточными туберкулезными изменениями в легких при неблагоприятных условиях труда, быта, беременность, послеоперационный период, аборты.

Санитарная профилактика:

изоляция больных туберкулезом с ВК+;

правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного;

санитарная пропаганда, ранние выявления и излечение больных.

Социальная профилактика:

каждый больной имеет право на отдельную жилищную площадь;

право на больничный лист в течение 10-12 месяцев;

отпуск только в летний период;

бесплатное диетпитание;

бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 месяцев.

Группы диспансерного учета при туберкулёзе.

1-я группа – пациенты с активным туберкулезом органов дыхания;

2-я группа – пациенты с затихающим туберкулезом органов дыхания;

3-я группа – пациенты с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания.

В 4-ю группу входят контактные, в том числе и контактные с больным туберкулезом животным.

В 5-ю группу входят пациенты с внелегочным туберкулезом и пациенты, излеченные от него.

В 6-ой группе наблюдаются тубинфицированные дети и дети с виражом туберкулиновой пробы.

В 7-й группе наблюдаются излеченные от туберкулеза лица, состоявшие в 3-й группе учета (обычно в течение 1 года), а также перенесшие туберкулез с остаточными изменениями на рентгенограммах.

Выделяют еще 0-ю группу учета, в которой инфицированные дети наблюдаются до установления точного диагноза, а также лица с неустановленной активностью туберкулезного процесса.

№18.Задания:

У больного, находящегося без сознания, имеется запах ацетона изо рта.

1. Определить неотложное состояние.

2. Описать объективные признаки гипергликемической комы.

3. Перечислить причины данного неотложного состояния.

4. Указать действия в приведенной ситуации.

Гипергликемическая кома. Обусловлена недостатком инсулина в организме и развитием в связи с этим гипергликемии, а также повышенным образованием кетоновых тел.

Объективные признаки гипергликемической комы:

1. утрата сознания;

2. шумное редкое дыхание Куссмауля;

3. запах ацетона изо рта;

4. артериальная гипотензия;

5. тахикардия;

6. глухие тоны сердца;

7. глазные яблоки мягкие;

8. тонус мышц снижен (рука свисает);

9. температура тела понижена;

10. гиперемия кожи, расчесы;

11. сухость кожи и слизистых;

12. гипергликемия;

13. глюкозурия.

Причины гипергликемической комы:

1. Недостаточное введение или прекращение лечения инсулином или сахароснижающими таблетизированными препаратами.

2. Нарушение диеты, злоупотребление жирной пищей.

3. Нарушение методики введения инсулина (введение в область инфильтратов уплотнения).

4. Увеличение потребности в инсулине (при воспалительных заболеваниях, инфекциях, хирургическом вмешательстве).

5. Бесконтрольная смена препарата инсулина или сахароснижающих таблеток.

6. Введение инсулина с истекшим сроком годности.

Сестринские вмешательства:

1. Срочно вызвать врача, лаборанта.

2. Освободить от стесняющей одежды.

3. Обеспечить доступ свежего воздуха.

4. Дать увлажненный кислород.

5. Влажное обтирание полости рта, кожи.

6. Определить глюкометром уровень сахара (глюкозы) в крови.

7. Определить наличие глюкозы и ацетона в моче экспресс-методом (тест-полосками, таблетками).

ПРИГОТОВИТЬ:

1. С целью усиления регидратации организма:

- растворы: 0,9% физиологический раствор - 200,0;

- раствор Рингера — Локка — 400,0; 200,

- полиглюкин (всего жидкости 2-3 литра в сутки).

2. Для восстановления электролитного баланса (вводят после предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови):

- 1 - 2 % р - ра калия хлорид внутривенно капельно медленно

- или 5-10%р-р магния сульфата по 6 мл внутримышечно

3. Устранение дефицита инсулина (после определения глюкозы у пациента):

- Инсулин простой, внутривенно струйно в дозе 8-10 ЕД, а затем внутривенно капельно со скоростью 6-10 ЕД в час.

4. для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы:

- 1 мл 0,025% раствора строфантина;

- раствор кордиамина;

- 30-60мг преднизолона.

№ 19

1. Дайте определение: флюорографии – … .

2. Изложить цели данного исследования.

3. Перечислить: инструментальные и функциональные методы исследования заболеваний органов дыхания.

4. Подготовить пациента к фибробронхоскопии.

Флюорография происходит от латинского слова «флюор» - течение, поток и греческого « графо» - писать, изображать. Этот метод исследования заключается в фотографировании изображения с рентгеновского экрана на особо чувствительную пленку малого формата. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза легких у взрослых.

Цели – получение первой, наиболее общей информации о характере рентгенологических изменений в легких и грудной полости.

Инструментальные методы:

1. рентгеноскопия грудной клетки;

2. рентгенография грудной клетки (прямая, боковая и косая проекция)

3. бронхография

4. флюорография

5. томография

6. компьютерная томография

7. радиоизотопное сканирование легких

8. ангиопульмонография

9. бронхоскопия

Функциональные методы исследования органов дыхания.

1. Спирография.

2. Спирометрия

3. Пневмотахометрия

4. Пневмотахография

5. Пикфлоуметрия

Подготовка к бронхоскопии:

1.Обучить пациента подготовке к исследованию и провести беседу о цели, ходе и безвредности процедуры (убедиться в правильности понятой информации)

2. В течение нескольких дней до процедуры провести премедикацию (успокаивающие таблетки) – по назначению врача

3. Попросить пациента утром не принимать пищи, воды, лекарств, не курить. Последний прием пищи не позднее 18.00 (легкий ужин). Для достоверности исследования

4. Опорожнить мочевой пузырь и кишечник естественным путем непосредственно перед исследованием (для исключения дискомфортного состояния).

5. За 15 минут до исследования провести премедикацию по назначению врача (для свободного ввода бронхоскопа)

6. Явиться в эндоскопический кабинет в назначенное время, при себе иметь полотенце, пациентам после 40 лет необходимо при себе иметь данные ЭКГ ( не более недельной давности.)

7. Если есть зубные протезы — снять их.

8. Перед введением бронхоскопа задняя стенка глотки, голосовые связки орошаются раствором анестетика (дикаин)

№ 20

Пациент 56 лет, жалуется на приступы сжимающих болей в области сердца, отдающих в левую руку, лопатку, плечо.

Задания:

1. Предположить, с чем связаны жалобы пациента.

2. Изобразить схематично возможные изменения на ЭКГ при данном состоянии.

3. Изложить план оказания неотложной медицинской помощи с обоснованием.

4. Указать мероприятия по уходу и наблюдению за пациентом в последующем.

Эталон ответа:

Жалобы пациента предположительно связаны с ишемией миокарда в связи с возникшим у него приступом стенокардии.

Возможные изменения на ЭКГ при данном состоянии Характерно снижение (реже подъём) интервала SТ ниже (выше) изоэлектрической линии более чем на 1 мм.

План оказания неотложной медицинской помощи при стенокарди:

1. нитроглицерин таблетки или аэрозоль по 0,4—0,5 мг под язык трижды через 3 мин (при непереносимости нитроглицерина – валидол, сиднофарм)

2. При сохраняющемся приступе стенокардии:

- дать разжевать0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

- аналгетики (2-4 мл 50% раствора анальгина, 5 мл баралгина в/м или в/в), спазмолитики (2%-2 мл папаверина).

3. При продолжающихся болях в сердце внутривенно 1 мл 2% раствора промедола с 10 мл физраствора либо морфин или фентанил..

Мероприятия по уходу и наблюдению за пациентом в последующем.

Для обследования и подбора лекарственных препаратов пациента необходимо госпитализировать в кардиологическое (терапевтическое) отделение. Назначить палатный режим, диету №10.