6.2. Психопатологическое обследование

Среди этапов психопатологической диагностики детей раннего возраста можно выделить два:

этап симптоматологической диагностики, который включает в себя выделение и описание симптомов нарушений сна, влече­ний, психомоторики, эмоционального реагирования, поведен­ческие отклонения, нарушения речи, расстройства общения и познавательной деятельности и др.;

этап синдромологической и нозологической (при возмож­ности) диагностики, который включает в себя диагностику Синдромов, патологических состояний и болезненных процес­сов: различные по этиологии задержки психического разви-тия и синдромы олигофрении, ранняя детская шизофрения и состояние "шизотипического диатеза", дизонтогенетические формы раннего детского аутизма, эпилепсия и эпилептофор-мные состояния, синдромы пограничных психических нару-

-89-

шений (невропатия, гипердинамический, неврозоподобный и психопатоподобный синдромы и др.), симптомокомплексы расстройств привязанности, сепарационные и депривацион-ные состояния и др.

При наличии симптома в истории развития следует ука­зать:

возраст, в котором он появился;

продолжительность: эпизодический, в течение короткого времени (меньше 3 мес); постоянный в течение нескольких дней, недель, месяцев; персестирующий (хронически существующий) в течение первых лет жизни;

степень проявления: слабая, умеренная, выраженная.

Симптомы нарушений сна:

изменение общей длительности (гипосомния и гиперсом-ния);

расстройства глубины (чуткий, поверхностный, чрезмерно глубокий и т.п.);

нарушения засыпания и пробуждения (увеличение дли­тельности, капризность, тревожность, раздражительность и другие эмоционально-поведенческие расстройства этих пери­одов);

инверсия сна и бодрствования (преимущественное бодрство­вание ночью и сон днем);

раннее прекращение дневного сна и его значительное сокра­щение;

стереотипные психомоторные феномены во сне (качания, би­ения, движения типа челнока, складывания);

пароксизмальные психомоторные феномены во сне: частые вздрагивания, бруксизм (скрип зубами);

другие нарушения.

Психопатологические симптомы нарушений аппетита и про­цесса кормления:

нарушения грудного кормления (если ребенок помещен на го­сударственное попечение, уже будучи на искусственном вскар­мливании, представляют интерес анамнестические данные этого плана, если есть возможность их получить); выраженное беспо­койство во время грудного кормления или, наоборот, крайняя пассивность при достаточном количестве молока у матери и удов­летворительном состоянии сосков; беспричинный отказ от гру­ди матери;

общая гипорексия или анорексия, периодическая или посто­янная без четкой желудочно-кишечной патологии;

-90-

избирательная гипорексия (как протестная реакция на кор­мление определенным лицом);

привычные рвоты;

расстройства жевания или его позднее формирование;

нарушение способности к заглатыванию пищи ("руминация") с повторяющимся отрыгиванием пищи из желудка в рот и по­вторным пережевыванием и проглатыванием;

пищевые влечения к несъедобным предметам;

вычурность в еде;

циклические формы нарушений аппетита (периодическое по­вышение и снижение);

циркадная (суточная) форма нарушения аппетита с увеличе­нием пищевой потребности к вечеру;

булимия;

инверсия аппетита (еда преимущественно ночью) и др.

Психовегетативные симптомы:

диспептические расстройства, не связанные с желудочно-кишечными заболеваниями;

нарушения терморегуляции (без воспалительных заболева­ний);

нарушения потоотделения;

вегетососудистые нарушения;

психогенные кожные реакции и др.

Симптомы нарушений сексуального влечения:

рудименты детского онанизма (связанные с процессом засыпа­ния и пробуждения, заболеваниями вульвы, аскаридозом и т.д.);

навязчивые онанистические действия;

резко усиленный интерес к половым органам;

другие поведенческие нарушения, связанные с нарушением сексуального влечения.

Симптомы нарушений аффективного реагирования:

повышенный аффект (отрицательный) по отношению к физи­ологическим раздражителям (чуткие, легко возбудимые младен­цы и дети);

позднее формирование (после 5 — 6 мес) комплекса ожив­ления или его отсутствие;

аффект-респираторные закатывания;

двигательное аффективное беспокойство (отрицательный ^аффект с двигательным возбуждением в ответ на запреты, недо­вольство чем-либо и т.п.);

частый беспричинный плач;

склонность к тревожности;

-91 -

выраженная эмоциональная лабильность;

постоянно измененный фон настроения (в сторону повышения или понижения);

раздражительность;

склонность к аффективным вспышкам;

эмоциональная ригидность;

сглаженность эмоциональных реакций;

парадоксальность и неадекватность эмоций;

отрицательные эмоции при пробуждении (дневном и ноч­ном) — "эндогенный" эмоциональный суточный ритм;

фазовые эмоциональные расстройства (дистимии, дисфории, гипомании, субдепрессии и депрессии, тревожные и смешанные состояния);

страхи (недифференцированные, сверхценные, навязчивые, бредоподобные, пароксизмальные ночные) и др.

Симптомы нарушения внимания:

слабость концентрации внимания;

повышенная отвлекаемость;

"селективное" внимание — концентрация внимания на латен­тных признаках;

сверхвключаемость (гиперметаморфоз);

"полевое" поведение;

состояние растерянности;

ригидность внимания;

чрезмерная концентрация внимания (псевдоглухота, псевдо­слепота) и др.

Симптомы нарушения психомоторики:

общая двигательная заторможенность;

феномен сохранения позы;

общие нарушения моторной координации (моторная нелов­кость);

нарушения мелкой моторики;

общая двигательная расторможенность;

импульсивность;

гиперкинезы;

гипомимия;

тики;

навязчивые действия;

патологические привычные действия (патологическое привы­кание к соске (после 2 лет), сосание пальца, языка, других предметов, онихофагия, трихотилломания, онанизм (при пере­ходных стадиях сна) и др.;

-92-

кататоноподобные и кататонические двигательные нарушения

кататоногебефренное возбуждение и др.

Симптомы нарушения речи:

« . нарушения звукопроизносительной стороны речи (см. подроб-но в приложении 13);

нарушения темпа, ритма и коммуникативной функции речи: тахилалия; брадилалия; запинки; заикание; малое ис­ пользование речи и вокализаций для коммуникации; мутизм элективный; мутизм тотальный; преобладание монологической речи и др.; . •

другие нарушения речи: необычные первые слова; отсутствие звукоизобразительных слов; взрослые штампы; эхолалии; нару­шения интонирования и модулирования; словотворчество (нео­логизмы); выраженное избирательное отношение к словам и вы­ражениям; явная склонность к рифмованию; отсутствие речи от первого лица и др. Симптомы нарушений коммуникабельности:

малая выраженность или отсутствие зрительного контак­та;

малая выраженность или отсутствие эмоционального контак­та;

повышенная привязанность ("прилипчивость") к какому-либо лицу;

сверхценный страх новых людей;

недифференцированное отношение к новым людям;

протодиакризис (отношение к людям, как к вещам);

уходы в себя, псевдоглухота, псевдослепота как преднамерен­ные отказы от общения;

отсутствие или малая дистанция в общении со взрослы­ми;

отгороженность от взрослых;

негативизм в общении со взрослыми;

уменьшение или отсутствие интереса к общению с детьми;

застенчивость и беззащитность в общении с детьми;

неразборчивая общительность с детьми;

нарушение отношения к матери (если она посещает ребенка в государственном учреждении): индифферентное, негативное, амбивалентное.

** • Симптомы нарушения деятельности (см. подробнее в разд. 7.4): г** °бщие нарушения: замедленный темп; недостаточность ^направленности; импульсивность; инертность; быстрая

-93-

пресыщаемость; быстрая утомляемость; трудности коррек­ции извне; трудности обучаемости; склонность к стереотипи-зации деятельности; склонность к необычным формам дея­тельности и др.;

нарушения познавательной деятельности и игры: снижение или отсутствие познавательной активности; интерес к неигровым предметам в игровых ситуациях; склонность к стереотипизации игры; склонность к вычурным играм; разрушительный характер игр; сверхценные фантазии в игре; ранний выраженный инте­рес к абстрактным понятиям и др.

Симптомы поведенческих нарушений:

патохарактерологические реакции: активного и пассивного протеста, имитации, отказа, гиперкомпенсации;

навязчивые поведенческие ритуалы;

феномен "тождества";

агрессивные реакции;

самоагрессивность;

нарушение становления контроля над мочеиспусканием и де­фекацией;

нарушение становления навыков самообслуживания и др.

Симптомы нарушения чувственного познания (ощущений, восприятия):

гипо- и гиперстезия (при действии обычных раздражителей);

сенестопатии;

иллюзии;

галлюцинации;

психосенсорные расстройства;

рудименты других дереализационных и деперсонализацион-ных расстройств и др.

Симптомы нарушений преимущественно абстрактного позна­ния (после 2 лет):

рудименты навязчивых идей (навязчивые опасения, вопросы);

рудименты сверхценных образований (игры с оттенком одер­жимости, односторонние интересы и т.д.);

рудименты бреда в виде бредоподобных фантазий;

игровые перевоплощения с элементами деперсонализации и

др.

Пароксизмальные состояния эпилептического и эпилепти-формного круга:

ребрильные пароксизмальные расстройства (однократность или многократность): судорожные состояния; ознобоподобный гиперкинез; делириозные нарушения сознания и др.;

-94-

эпилептические и эпилептоформные состояния (частые — несколько раз в месяц; умеренно частые — несколько раз в полгода; редкие — несколько раз в год): большой судорож­ный приступ; малые приступы; фокальные припадки; ораль­ные -автоматизмы; рудименты амбулаторных автоматизмов (типа сноговорения и снохождения); однообразные ночные страхи с амнезией; различные психомоторные эквиваленты

и ДР-

Симптомы интеллектуальных расстройств (см.подробнее в

разд. 7.4):

снижение памяти в виде нарушений узнавания знакомых предметов и людей;

снижение запаса знаний; '

нарушения активного внимания;

полная или частичная утрата ранее приобретенных знаний и навыков (деменция);

врожденное недоразвитие интеллекта и познавательной де­ятельности (олигофреническое слабоумие);

олигофреноподобные состояния, обусловленные ранней дет­ской шизофренией, эпилепсией, прогрессирующими психонев­рологическими органическими заболеваниями и др.

Становление ранних характерологических черт:

шумливость, общительность, склонность к озорству;

стремление к самостоятельности;

стремление к лидерству;

упрямство, негативизм;

склонность к раздражительности и аффективным вспыш­кам;

склонность к вязкости и ригидности аффектов и деятельнос­ти;

склонность к жестокости, агрессивности, драчливости;

бережливость, педантизм, аккуратность;

мнительность, склонность к подозрительности;

неусидчивость, отвлекаемость;

легкая подчиняемость;

склонность к фантазированию, лживости;

Демонстративность поведения, жажда признания;

повышенная чувствительность, впечатлительность;

быстрая утомляемость, вялость;

недостаточная самостоятельность, робость;

тревожность;

замкнутость, стремление к одиночеству;

-95-

другие стойкие характерологические черты.

Характеристика психического развития в целом: своевремен­ное; опережающее; равномерно задержанное; с изолированны­ми задержками; выраженное отставание; грубое отставание; диссоциированное; с периодами регресса.

В психическом статусе ребенка раннего возраста указывают­ся:

время осмотра ребенка и его соотношение с привычным ре­жимом (например: "Осмотрен в 10 часов, через 2 часа после ут­реннего пробуждения и через 1,5 часа после первого кормле­ния");

ситуация осмотра: в кабинете врача, в общей спальне или игровой комнате, в присутствии воспитателей и других де­тей, в присутствии родных (указать родственные отношения) и т.д.

Сначала отмечаются общие реакции на процедуру обследо­вания:

заинтересованность в контакте, степень ее выраженности, на­личие скованности и страхов при общении;

способы вовлечения ребенка в контакт и его реакции на них; тактильное воздействие, эмоциональное привлечение, предло­жение игрушек, предоставление на некоторое время возможно­сти освоиться самому и т.д.;

время, необходимое для достижения контакта;

условия, способствующие контакту: нахождение на руках взрослого, совместная игра и т.д.;

реакции ребенка на обстановку обследования и привлечение к контакту.

При затруднении или невозможности контакта необходимо от­разить, чем это обусловлено: интеллектуальным снижением, резким негативизмом, выраженной двигательной расторможен-ностью и т.п.

Затем описывается спонтанное поведение ребенка в ситуации установленного или неустановленного контакта:

предпочтительные формы деятельности (стремление к обще­нию или игре, интерес к новой обстановке, уход из ситуации об­следования и т.д.);

уровень внимания и целенаправленности;

двигательное поведение (моторная активность, жесты, мими­ка, патологические поведенческие феномены);

преобладающие эмоциональные реакции;

речь и ее особенности;

-96-

характерные целостные поведенческие феномены;

вегетативные реакции во время осмотра.

Далее описывается поведение ребенка при определенных предлагаемых формах деятельности и ситуациях:

при предъявлении возрастных заданий на определение уров­ня развития познавательной деятельности и моторики;

реакции на успех и неудачу, похвалу и порицание, при­нятие корригирующей помощи взрослого, способность к обу­чению;

характер общения с другими детьми и воспитателями (при наблюдении в группе).

Отмечается динамика психического статуса ребенка в процес­се обследования:

уровень общей активности;

работоспособность и целенаправленность;

состояние внимания, двигательной и эмоциональной сфер;

степень устойчивости коммуникативных связей.

Для дополнения данных о психическом состоянии ребенка на данный момент времени собираются сведения о нем со слов воспитателей и других людей, с которыми общается ре­бенок (особенно о нарушениях сна, процесса питания, паро­ксизма льных расстройствах, психовегетативной симптомати-не).