3.10.1. Понятие о переломах костей и их характеристика

Перелом кости, будучи результатом механической нагрузки, происходит в течение долей миллисекунды при деформации кости более чем на 2 %. Степень фрагментации кости зависит от количества приложенной энергии: клиновидные и многооскольчатые переломы всегда связаны с приложением большей энергии. Кручение приводит к возникновению спиральных переломов, разрыв — к поперечным, сгибание — к коротким косым.

Различают производящие и предрасполагающие причины переломов. К производящим причинам следует отнести различные механические воздействия— ушибы, резкие мышечные сокращения, насильственное освобождение ущемленной конечности и др.; предрасполагающие причины — патологические и физиологические изменения костной ткани — авитаминоз, остеомаляция, рахит, беременность и т.д.

Переломы могут быть открытыми и закрытыми, врожденными и приобретенными.

Врожденные переломы наблюдают во время утробной жизни, вследствие каких-либо значительных воздействий. Предрасполагающими причинами служат внутриутробные патологические изменения костной системы (остеомаляция, рахит) и аномалия развития плода.

Приобретенные переломы могут быть травматическими, патологическими и самопроизвольными, происходящими при незначительном внешнем воздействии на фоне патологического изменения костной ткани и потери ею анато-мо-физиологической прочности, что наблюдают при беременности, рахите, остеомаляции, авитаминозе и др.

Все переломы по характеру повреждения подразделяют на открытые и закрытые, при этом наружный покров и глубоколежащие ткани могут повреждаться как снаружи — в результате механического воздействия, так и изнутри — острыми отломками костей.

Открытые переломы сопровождаются повреждениями кожи и глубоколежащих мягких тканей; они легко инфицируются, поэтому наиболее опасны.

Закрытые переломы характеризуются сохранением целости кожного покрова, травматическим отеком, дефигу-рацией поврежденного сегмента, подвижностью кости вне сустава, костной крепитацией.

3.10.2. Классификация переломов длинных трубчатых костей

Классификация переломов (КП) длинных трубчатых костей у собак, предложенная Унгером (Unger), базируется на принципах Универсальной

классификации переломов AO/ASIF (Мюллер и др., 1987), применяемой при переломах у человека. Преимущества представляемой КП: она основана не на особенностях анатомической области, а на характерных чертах, присущих всем типам переломов всех костей; отражает тяжесть перелома и исход лечения.

Оригинальным унифицированным принципом построения КП служит иерархическое разделение переломов на триады. Переломы каждого сегмента кости поделены на 3 типа. Каждый тип включает в себя три группы, которые, в свою очередь, разделены на подгруппы. Типы также распределены по возрастающей тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом.

Для компьютерной обработки данных и записи диагноза была выбрана буквенно-цифровая система кодирования. Диагноз объединяет в себя анатомическую локализацию и морфологическую характеристику перелома (рис. 3.9).

Анатомическую локализацию перелома обозначают двумя цифрами: первая— для кости, вторая—для ее сегмента. Каждую кость или группу костей (локтевую и лучевую, большеберцовую и малоберцовую кости принимают за одну) обозначают цифрой от 1 до 4 (рис. 3.10).

Все длинные кости состоят из трех сегментов: проксимального, диафизар-ного и дистального. До того как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить его центр. В случае простого перелома локализация центра очевидна. При клиновидном переломе центр расположен на уровне широчайшей части клина, при сложном переломе центр можно определить только после репозиции фрагментов кости. Всякий перелом, сопровождающийся смещением отломков с частью суставной поверхности, считают внутрисуставным переломом. Если перелом без смещения представлен трещиной, достигающей суставной поверхности, его классифицируют как метафизарный или диафизарный в зависимости от локализации центра. Размер проксимального и дистального сегментов длинных костей определяют по правилу квадрата, сторона которого равна широкой части эпифиза кости (рис. 3.11). Сегменты обозначают цифрами: / — проксимальный, 2 — диафизарный (центральный), 3 — дис-тальный.

Примечание. В данной классификации метафиз и эпифиз считают одним сегментом, поскольку морфология перелома влияет на лечение и прогноз суставного перелома. Исключения: проксимальный сегмент бедра (31) ограничивается линией, проходящей поперечно по нижнему краю малого вертела.

Рис. 3.9. Буквенно-цифровая система кодирования переломов трубчатых костей

После анатомической локализации перелома следуют еще две цифры, характеризующие его морфологические особенности.

Диафизарные переломы. Бывают либо простыми, либо оскольчатыми (рис. 3.12). Их подразделяют на три типа на основании контакта между двумя отломками после их репозиции.

Тип А (простой перелом). Термин используют для характеристики одиночной циркулярной линии излома диафи-за, метафиза или суставной поверхности. Простые переломы диафиза или метафиза бывают спиральными (в результате кручения), косыми (угол линии перелома и перпендикуляра к

Рис. 3.10. Обозначение локализации переломов:

/ — плечевая кость; 2 — лучевая/локтевая кость; 3 — бедренная кость; 4— большеберцовая/малоберцовая кость

Рис. 3.11. Сегменты длинных костей:

/ — проксимальный; 2 — диафизарный; 3 — дистальный

и с. 3.12. Классификация диафизарпых переломов

длинной оси равен 30° или больше), поперечными (угол линии перелома и перпендикуляра к длинной оси кости меньше 30°) или вколоченными (стабильный и обычно простой перелом метафиза, при котором отломки внедрены один в другой). Контакт между репонированными фрагментами составляет более 90 %.

Оскольчатый перелом— термин, используемый для характеристики любого перелома с одним или более промежуточными фрагментами. В области диа-физа и метафиза оскольчатые переломы подразделяют на клиновидные и сложные.

Тип В (клиновидный перелом с одним или более промежуточными

фрагментами). При таком типе перелома после репозиции сохраняется некоторый контакт между отломками. Клин от скручивания или сгибания может быть интактным (целым) или фрагментированным.

Тип С (сложный перелом с одним или более промежуточными фрагментами). При данном типе перелома после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным фрагментами. Сложные переломы подразделяют следующим образом:

спиральный — характеризуется множеством больших промежуточных осколков спиральной формы;

сегментарный: перелом на двух уровнях называют бифокальным, на

Рис. 3.13. Классификация дистальных переломов

трех уровнях — трифокальным. После репозиции контакт промежуточных фрагментов с каждым из отломков составляет более 50 % окружности;

иррегулярный — диафизарный перелом с большим количеством промежуточных фрагментов без специфической формы; обычно сочетается с тяжелым разрушением мягких тканей.

Термин «раздробленный» неточен, его не следует употреблять.

Проксимальные и дистальные переломы. Переломы проксимального и дис-тального сегментов бывают или околосуставными, или внутрисуставными (рис. 3.13).

Тип А (околосуставной перелом). Не распространяется на суставную поверхность, хотя может быть внутрикапсуль-ным. Околосуставные переломы включают в себя апофизарные и метафизар-ные переломы.

Внутрисуставной перелом распространяется на суставную поверхность; может быть неполным и полным.

Тип В (неполный внутрисуставной перелом). Распространяется только на часть суставной поверхности, в то время как оставшаяся часть остается связанной с диафизом.

Тип С (полный внутрисуставной перелом). Характеризуется расколотой и полностью отделенной от диафиза суставной поверхностью.

Пример кодирования перелома дис-тального сегмента плечевой кости показан на рисунке 3.14: дистальный сегмент плечевой кости, полный внутрисуставной перелом, простой метафизар-ный.

После определения типа перелома приступают к определению его группы на основании представленных скиа-грамм (рис. 3.15).

Рис. 3.14. Диагноз 13—С1:

/— плечевая кость; 3 — дистальный сегмент; С— полный внутрисуставной перелом; /—простой метафи-зарный

Классификация метафизарных переломов по Salter и Harris. Классификация метафизарных переломов была предложена Salter и Harris на основании рентгенографических и морфологических методов. Эту классификацию применяют при определении и описании переломов в зоне пролиферации эпифизар-ного хряща. Метафизарные переломы разделяют на пять категорий в зависимости от локализации и направления линии излома (относительно метафи-зарной части диафиза и эпифизарной пластинки роста) (рис. 3.16, табл. 3.2). Установлено, что линии перелома задевают не только зону созревающего хряща, но непроизвольно захватывают герминативную, пролиферирующую и ос-сифицирующую зоны эпифизарной пластинки. Прогноз по переломам типа [...Удолжен быть осторожным и в отношении возможности роста кости. Наиболее часто (52 %) дистальные метафи-зарные переломы бедра происходят у собак небольших размеров в возрасте 5...12 мес.

Рис. 3.15. Скиаграфическое изображение переломов костей конечностей:

я —переломы плечевой кости: ///( — проксимальный сегмент, околосуставной перелом (/(/ — перелом бугорка, А2 — вколоченный метафизарный, A3 — невколоченный метафизарный); 11В— проксимальный, околосуставной, мульти-фрагментарный (В/ — метафизарный клиновидный, В2— метафизарный сложный); ПС— проксимальный, внутрисуставной (С/ — простой, С2— простой и метафизарный, СЗ — мультифрагментарный); 12А — диафизарный простой (А! — незавершенный, А2— косой, А3— поперечный); 12В — диафизарный, клиновидный (В/ —спиральный клин, В2—КЛИН от сгибания, ВЗ — фрагментированный клин); 12С — диафизарный, сложный (С/ —сложный спиральный, С2 — сегментарный, СЗ— иррегулярный); 13А — дистальный околосуставной (/(/ — простой, А2— клиновидный, A3— сложный); 13В — дистальный, неполный внутрисуставной (В/ —латеральный, В2— медиальный); 13С — дистальный, полный внутрисуставной (С! — простой, метафизарный простой, С2— метафизарный оскольматый, СЗ — суставной фрагментированный)

Рис. 3.15. Продолжение

б— переломы лучевой/локтевой кости: 2IA — проксимальный, околосуставной (/(/ — локтевой кости, А2 — лучевой кости, A3— обеих костей); 21В — проксимальный, неполный внутрисуставной (Л/ —локтевой кости, В2 — лучевой кости, ВЗ— внутрисуставной перелом одной кости, околосуставной — другой); 21С — проксимальный, оскольчатый, внутрисуставной (С/ —одна кость интактна, С2 — одной кости, другой околосуставной, СЗ— обеих костей); 22А — диафизарный, простой (/(/ — перелом одной кости, А2— простой, дистальной зоны, A3— простой, проксимальной зоны); 22В — диафизарный, клиновидный лучевой кости (В/ —в сочетании с простым переломом локтевой кости, В2 — дистальная зона, оскольчатый локтевой кости, ВЗ— проксимальная зона, оскольчатый локтевой кости); 22С — диафизарный, сложный лучевой кости (С/—в сочетании с простым или клиновидным переломом локтевой, С2 — сегментарный лучевой кости, сложный локтевой кости, СЗ — сложный локтевой кости); 23А — дистальный околосуставной (/(/ — локтевой кости, А2— простой лучевой кости, A3— оскольчатый лучевой кости); 23В — дистальный, неполный внутрисуставной (ВТ — сагитальный лучевой кости, В2 — фронтальный лучевой кости); 23С — дистальный, полный внутрисуставной (С/— метафизарный простой, С2— метафизарный оскольчатый, СЗ— фрагментирован-ный)

Рис. 3.15. Продолжение

«—переломы бедренной кости: 3/А — проксимальный, вертельный регион (/4/ —отрыв, А2— межпертельный простой, A3— оскольчатый); 31В — проксимальный, простой шейки (В/ — чрезвертельный, В2 — трансцервикпльный, ВЗ—с отрывом вертела); 3/С— проксимальный, головки и оскольчатый шейки (С/ —простое раскалывание, С2 — раскалывание с фрагментацией, СЗ — оскольчатый шейки и вертела); 32А — диа(|жзарный, простой или неполный (А/ — неполный, /42 — косой, A3 — поперечный); 32В — диафизарный клиновидный (В/ —один репетируемый клиновидный фрагмент, В2— несколько репонируемых клиновидных фрагментов, ВЗ— перепопирусмые клиновидные фрагменты); 32С — диафизарный сложный (CI — репонируемые клиновидные фрагменты, С2— сегментарный, СЗ — иррегулярный); ЗЗА — дистальный околосуставной (А1 — простой, А2— клиновидный, A3— метафизарпый сложный); 33В — дистальный, неполный внутрисуставной (В/ —латеральный мыщелок, сагитальный, В2— медиальный мыщелок, сагитальный, ВЗ— фронтальный); ЗЗС — дистальпый, сложный внутрисуставной (С/ — метафизарный простой или клиновидный, С2— метафизарный сложный, СЗ — фрагментированпый)

Рис. 3.15. Продолжение

г— переломы большеберцовой/малобсрновой костей: 41А — проксимальный, околосуставной (А/— отрыв, А2— простой, A3— оскольчатый); 41В— проксимальный, неполный внутрисуставной (и/ —латеральный простой, В2— медиальный простой, ВЗ — оскольчатый); 4IC— проксимальный, сложный внутрисуставной (CI — метафизарный простой, С2— метафизарный оскольчатый, СЗ — фрагментированный); 42А — диафизарный, простой или неполный (А! — неполный большеберповой кости и малоберцовая интактна, А2— простой, косой болыпсберповой кости, A3 — полный, поперечный большеберцовой); 42В — диафизарный, клиновидный большеберцовой кости (В/ — один репо-нируемый клиновидный фрагмент, В2— несколько репонируемых клиновидных фрагментов, ВЗ— нерепопируемые фрагменты, фрагментированный клин); 42С — диафизарный, сложный большеберцовой (С1 — спиральный клин, рс-понирусмый, С2— сегментарный, О—иррегулярный, нерепопируемые фрагменты); 43А — дистальный большеберцовой кости, околосуставной (А1 — простой, А2— клиновидный, A3 — сложный); 43В — дистальный, неполный внутрисуставной (В1 — латеральной лодыжки, В2— медиальной лодыжки, ВЗ— обеих лодыжек); 43С — дистальный, сложный внутрисуставной (С/ —метафизарный простой, С2— метафизарный оскольчатый, СЗ— фрагментированный)

Рис. 3.16. Классификация метафизарных переломов по Salter и Harris (пояснения в табл. 3.2)

41 3.2. Описание метафизарных переломов по Salter и Harris

Тип перелома	Рентгенографическая картина	Анатомическая область с наибольшей частотой поражения	Прогноз роста кости
I II III IV V	Полное отделение эпифиза от мета-физа без костных отломков Линия перелома горизонтальная, граничащая с эпифизарной пластинкой и захватывающая маленький отломок кости метафизарной части диа-физа Линия разлома проходит эпифиз и частично граничит с эпифизарной пластинкой роста; метафизарная часть диафиза не затронута (внутрисуставной перелом) Линия разлома проходит эпифиз, пластинку и метафизарную часть диафиза Размозжение эпифизарной пластинки без смещения костей. Отек мягких тканей	Дистальная часть лучевой, плечевой и бедренной костей Дистальный отдел бедренной и большеберцо-вой костей Дистальная часть лучевой, плечевой костей; проксимальная часть большеберцовой кости Латеральный мыщелок плечевой и бедренной костей Лучевая кость; дисталь-ная часть локтевой и бедренной костей	Благоприятный » Осторожный Неблагоприятный