3.10.3. Методы лечения переломов костей
Лечение зависит от анатомической локализации и сложности перелома. Применяют консервативные и оперативные методы лечения переломов трубчатых костей.
Консервативные методы связаны с использованием гипсовой повязки, которую накладывают так, чтобы она фиксировала костные отломки и два смежных сустава. Снимают повязку на 45-й день, у молодых животных — на 25...30-й день. Предварительно делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться в консолидации костных отломков. При открытом переломе после санитарной обработки раны также можно наложить гипсовую повязку, но над раной делают оконце для систематической обработки ее и лечения. В ветеринарной практике невозможно наложить гипсовую повязку на бедренные, плечевые кости, поэтому необходимы другие способы фиксации отломков при переломах.
Оперативные методы (остеосинтез) включают в себя внутрикостную фиксацию костных отломков металлическими и биосовместимыми полимерными штифтами, накостную фиксацию с помощью пластинок Лане и шурупов с проволокой, остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
В 1958г. Международная ассоциация травматологов и ортопедов (AO/ASIF) сформулировала четыре принципа стабильно-функционального остеосинте-за, которые приняты и ветеринарной АО/AS IF:
анатомическая репозиция, особенно внутрисуставных переломов;
стабильная фиксация;
сохранение кровоснабжения костных отломков за счет атравматической техники операции;
ранняя активная мобилизация мышц.
Лечение открытого перелома кости с помощью металлического штифта. Открытые переломы длинных трубчатых костей — частое явление у собак. Они, как правило, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, сопровождаются шоком и кровопоте-рей. Остановка кровотечения, возмещение кровопотери, а также предупреждение и ликвидация шока и его последствий занимают ведущее место в оказании помощи при открытых переломах.
Готовят операционное поле: сбривают шерсть с поврежденной конечности, в течение 3...5 мин моют кожу мыльным раствором нашатырного спирта, насухо вытирают и обрабатывают спиртом и 5%-м спиртовым раствором йода. Иссекают и удаляют из раны видимые нежизнеспособные ткани — патологический субстрат, создающий условия для развития инфекционных осложнений. Радикальное удаление нежизнеспособных тканей должно быть сделано до развития в ране воспалительных процессов.
Для достижения неподвижности отломков открытого перелома используют те же средства иммобилизации, что и при закрытых переломах.
Проводят тщательную ревизию места перелома. Свободные мелкие отломки удаляют. Отломки, не утратившие связи с окружающими тканями, а также большие свободные отломки оставляют в ране. При соблюдении правил асептики и антисептики приступают к остеосинтезу. Остеосинтез применяют при переломах плечевой, бедренной, болыиеберцовой и локтевой костей, нижней челюсти и других трудно поддающихся вправлению и правильной анатомической фиксации при консервативном методе лечения. При любом виде перелома операцию следует выполнить как можно раньше, особенно это важно при открытых переломах.
Введение металлического штифта.
Перед операцией с помощью рентгенографии уточняют характер перелома, что облегчает подбор металлического штифта. Ширина штифта должна соответствовать самой узкой части тела кости, длина зависит от размеров поврежденной кости и самого перелома. Так, при высоких переломах необязательно делать штифт на всю длину кости. Отломки будут достаточно фиксированы, если штифт пройдет в периферический (нижний) отломок на 4...6 см. Если переломы низкие, то длина штифта должна быть достаточно большой, чтобы он мог пройти до эпифиза. Металлический штифт изготовляют из нержавеющей стали или титана, форма его полуовальная.
Операцию выполняют под общим наркозом. Для этого применяют различные препараты (эфир, хлороформ, хлоралгидрат, барбитураты, комбелен, ромпун, кеталар и др.); для местного инфильтрационного обезболивания — 0,25...0,5%-й раствор новокаина. Для обезболивания эндооста и костного мозга лучше применять 2%-й раствор новокаина на 30%-м растворе спирта, который вводят со стороны излома в костномозговой канал по 5...7 мл мелким животным.
Для оперативного доступа к бедренной кости животное фиксируют в боковом положении. Первый разрез делают над переломом: рассекают апоневроз между двуглавой мышцей и латеральной головкой четырехглавой мышцы бедра для обнажения отломков. Удаляют свободнолежащие мелкие костные отломки, сгустки крови, размозженные ткани и извлекают в рану с помощью лигатурных крючков проксимальный и дистальный костные отломки. Затем со стороны костномозгового канала с помощью стилета или сверла трепанируют эпифизарную костную пластинку в зоне вертлужной впадины (рис. 3.17). В
последующем вводят проводник в костномозговой канал и трепанационное отверстие, продвигают его под кожу в области ягодицы, где над ним делают второй разрез и через него с помощью проводника вводят штифт. Если штифт продвигается плохо, то продолжают его введение с помощью молотка. Штифт забивают до тех пор, пока он не выйдет за линию излома на 0,5 см. Затем концы отломков приближают друг к другу под тупым углом и, направляя конец штифта в костномозговой канал периферического отломка, придают последнему правильное осевое положение. Закрепив отломки костедержателем, продолжают легкими ударами молотка продвигать штифт в нижний отломок.
Оперативный доступ при переломах большеберцовой и малоберцовой костей осуществляют также через два разреза, один с медиальной стороны, другой (небольшой) над наружным гребнем большеберцовой кости. Животное лучше фиксировать в спинном положении.
Оперативный доступ при переломах плечевой кости осуществляют с латеральной стороны через два разреза: один над зоной перелома, другой над бугром плечевой кости проксимального конца.
При эпифизарных и метафизарных' переломах бедренной, плечевой и большеберцовой костей штифт вводят со стороны сустава, у которого произошел перелом. В этом случае не надо опасаться, что штифт пройдет через капсулу сустава.
При дистальных переломах можно вводить штифт со стороны коленного сустава или накладывать пластину Лане на кортикальный слой с латеральной поверхности (рис. 3.18).
Удаление металлического штифта. Штифт извлекают из костномозгового канала под местным обезболиванием. Через кожу прощупывают головку
Рис. 3.17. Схема введения металлического штифта в костномозговой канал бедренной кости при переломах (по Ю. И. Филиппову):
а — общий вид поперечного диафМзарного перелома бедренной кости; б— введение стилета в верхний (проксимальный) отломок; в — выведение стилета в область вертлужной впадины; г — выведение стилета назад из проксимального отломка и введение металлического штифта по ходу стилета; д — соединение верхнего и нижнего (дистального) отломков металлическим штифтом
штифта и над ней делают разрез длиной 2...3 см. В отверстие штифта вставляют крючок и легкими ударами молотка по нему извлекают штифт на 35...45-й день после операции. Однако перед этим целесообразны рентгенография и клиническое обследование поврежденной кости. Через 1...2мес после извлечения штифта образовавшаяся вокруг него фибринозно-кост-ная капсула рассасывается и костномозговой канал заполняется костным мозгом.
Остеосинтез полимерным штифтом.
Полимерный штифт — стержень с четырьмя продольными ребрами жесткости. Выпускают штифты диаметром от 5 до 14 мм с интервалом 1 мм и длиной от 250 до 420 мм в зависимости от диаметра штифта.
Рис. 3.18. Два способа соединения отломков при переломах (по Ю. И. Филиппову):
а — диафизарный перелом; б — эпифизарпый перелом; « — соединение отломков металлическим штифтом; г —соединение отломков металлической пластинкой с помощью шурупов
Рис. 3.19. Остеосинтез перелома бедренной кости с помощью полимерного штифта (по Ю. И. Филиппову, В. А. Лукьяновскому):
« — общий вид перелома (/ — зона доступа для остеосинтеза полимерным штифтом); б— просверливание верхнего отломка сверлом; в — введение полимерного штифта в верхний отломок и выведение его наружу с помощью насадки 2 и молотка 3; г — введение полимерного штифта сверху в нижний отломок с помощью насадки и молотка
вокаина на 30%-м этиловом спирте. Штифт подбирают соответственно диаметру и длине костномозгового канала и при необходимости укорачивают с помощью скальпеля под углом 35...40° к его оси. Это предупреждает развод окне-ние волокнистой структуры штифта. Далее подбирают сверло с закрепленной на нем Т-образной ручкой соответственно толщине штифта и с его помощью рассверливают вначале костномозговой канал дистального костного отломка до губчатой структуры эпифиза, затем — костномозговой канал проксимального отломка с перфорацией эпи-физарной костной пластинки. После этого вводят в проксимальный отломок штифт со стороны излома до выхода его под кожу. Над ним рассекают кожу, подлежащие ткани и выводят из раны. Для этого к противоположному концу штифта присоединяют надставку и легкими ударами по ней молотка продвигают штифт по костномозговому каналу в сторону раны с таким расчетом, чтобы его дистальный конец выступал из костномозгового канала в пределах 0,5...! см. После этого концы отломков воссоединяют друг с другом так, чтобы выступающий из проксимального отломка штифт вошел в костномозговой канал дистального. Придав отломкам правильное осевое положение и зафиксировав их с помощью костодержателей, продвигают его с помощью надставки и молотка в обратном направлении до тех пор, пока его проксимальный конец не окажется на уровне эпифизарной костной пластинки. Вслед за этим раны припудривают бактериостатическим сложным порошком и на мышцы и фасции накладывают кетгутовые, а на кожу — шелковые швы. Линию швов орошают кубатолом. Швы снимают через 10 дней после операции.
Остеосинтез с использованием шурупов. Шурупы (винты) используют для прикрепления пластин к кости и в каче-
стве стягивающих элементов для воссоединения кост-ных отломков. Шурупы различают по методу имплантации в кость, функции, размеру, а также по характеру кости, для которой они предназначены. Таким образом, выделяют самонарезающие и несамонарезающие шурупы, стягивающие, кортикальные и спонгиозные.
Самонарезающие шурупы устроены таким образом, что после просверливания вспомогательного отверстия в кости с помощью соответствующего сверла их вводят посредством простого закручивания. Самонарезающий шуруп можно удалить и ввести повторно, что не уменьшит прочность его крепления в кости. Тем не менее при неправильном угле наклона шуруп нарежет новую резьбу и разрушит уже созданную, что повлияет на прочность фиксации.
Самонарезающие шурупы не следует использовать для создания межфрагментарной компрессии.
Несамонарезающие шурупы вводят после просверливания вспомогательного отверстия и осторожного нарезания резьбы в кортикальном слое кости с помощью метчика, резьба которого точно соответствует профилю резьбы шурупа. У метчика более эффективный механизм удаления костной стружки, благодаря чему стружка не скапливается и не мешает введению шурупа, который гораздо глубже проникает в прилежащую костную ткань; теплообразование при введении несамонарезающего шурупа гораздо меньше. Шурупы можно удалить и ввести повторно без опасности формирования нового канала, так как шуруп сам по себе не способен создать новое отверстие в кортикальном слое кости. Кроме того, поскольку шурупы абсолютно прямые, с полированной поверхностью, их легко удалить через длительное время.
Несамонарезающие шурупы имеют приоритет во всех случаях, за исключе-
Рис. 3.20. Кортикальный а и спонгиозный 6 шурупы
нием костей с очень тонким кортикальным слоем, губчатых и плоских.
Кортикальные шурупы. Несамона-резающие, с резьбой по всей длине (рис. 3.20, а). Перед их введением необходимо нарезать резьбу метчиком. Для шурупов каждого размера существуют соответствующие сверла и метчик (табл. 3.3).