Задача 53

У пациента 14 лет c раннего детства отмечается периодически возникающая иктеричность кожных покровов...«высокое» небо…Предварительное заключение: генетически детерминированная анемия - болезнь Минковского -Шофара.

Какие признаки, кроме микросфероцитоза, подтверждают данный диагноз: Снижение продолжительности жизни эрироцитов. Снижение осмотической резистентности эритроцитов. Снижение аутогемолиза, коррегируемого глюкозой

Морфологические изменения: Гиперплазия костного мозга в плоских костях. Гиперплазия костного мозга в трубчатых костях. Камнеобразование в желчном пузыре

Патогенетические факторы повышенного гемолиза: Первичный дефект структуры мембраны эритроцита. Усиление пассивного транспорта ионов натрия в эритроциты и их гипергидратация. Снижение деформируемости эритроцита. Потеря эритроцитом части поверхности при прохождении через селезенку

Изменения обмена желчных пигментов: Повышение непрямого билирубина в крови. Повышенная экскреция стеркобилина с калом

Спленэктомия при наследственном микросфероцитозе выполняется по специальным показаниям

Спленэктомия нормализует содержание гемоглобина

Болезнь Минковского –Шофара: это наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов( спектрина, протеина 3 , анкирина), что приводит к изменению формы эритроцита- микросфероцитозу, укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разрушению. Патогенез: наследственные дефекты мембраны эритроцитов приводят к выраженному повышению ее проницаемости для ионов натрия и поступлению в эритроциты воды-эр теряют свою форму, уменьшается их обьем, они преобретают форму шара( микросфероцити)- они теряют способность к деформации при прохождении в узких местах сосудистой системы, легко разрушаются-долго задерживаются в селезенке- мембрана повреждается еще больше- увеличивается сфиричность- в микрососудах селезенки уменьшается кровоснабжение эритроцитов глюкозой- увеличивается фрагментация эритроцитарной мембраны. После 2-3 кратного прохождения через селезенку эритроцит подвергается лизису и фагоцитозу- гемолиз приводит к анемии, гепоксии органов и тканей, гиперплазии красного кроветворного ростка в костном мозге, выбросу в переферическую кровь молодых форм эритрокариоцитов, повышенному образованию желчных пегментов. Клиника: В периуд обостпения- слабость, головокружение, головная боль, снижение аппетита, боль в области правого подреберья, сердцебиение, одышка, желтуха иногда трофические язвы голени, увеличение селезенки. При наследственной – башенный череп, высокое готическое небо, западение периносици, и зубные аномалии. Гемолитический криз: легкая форма: анемии нет, незначительная желтушность кожи и видимых слизистых, спленомегалия незначителтная, гемолиз- только лабораторно. Средняя степень тяжести- легкая анемия, эпизоды желтухи, выраженная спленомегалия. Желтуха и анемия- часто усиливаются при физ нагрузке или вирусной инфекции. Тяжелая форма- резко выраженная анемия( переливание крови для компенсации), спленомегалия, часто гемолитические кризы, выраженная желтуха, отставание детей в физ развитие, апластические кризы. Лаборатория: ОАК: нормохромная анемия, при кризе лейкоцитоз со сдвигом в лево, увеличение СОЭ при обострении. ОАМ: уробилинурия, кризальбуминурия, микрогематурия. Б/Х: повышен билирубин. Осматическая стойкость эритроцитов: снижение мах( 0,32-0,30% р-ра NACL) и мин( 0,48- 0,46%) стойкости. Миелограмма: увеличение эритрокариоцитов. Продолжительность жизни эрит- снижение. Анализкала: много стеркобилина. ЭКГ: снижение з Т ( в следствии миокардиодестрофии). УЗИ: увеличение селезенки, камни в желч пуз, при длительном течение увеличение печени

Лечение: спленэктомия( абсолютные показания: выраженная анемия с гемолитическими кризами, желчная колика, ЖКБ, трофические язвы, упорная желтуха. Относительные: кризовоетечение, увеличение селезенки. При ЖКБ удаление селезенки и желч пуз. Переливание крови по жизненным показаниям.

ЗАДАЧА 54

У женщины 28 лет, страдающей хроническим алкоголизмом, на 6-ом месяце беременности выявлена анемия…гиперхромный хар-р анемии…дифференциальной диагностики между В 12-дефицитной и фолиеводефицитной анемиями.

Методы для дифференциации: Определение фолиевой кислоты в плазме и эритроцитах. Определение витамина В12 в крови. Оценка эффективности лечения витамином В12 и фолиевой кислотой. Окраска мегалобластов костного мозга ализарином

Морфологические изменения эритроцитов при фолиево-дефицитной анемии: Мегалобластоз. Макроцитоз

Гемолиз при обоих вариантах анемии обусловлен костномозговым разрушением эритрокариоцитов

Фолиеводефицитная анемия может быть вызвана приемом лекарств.

Фолиевая кислота участвует в синтезе: Пиримидиновых оснований. Пуриновых оснований. Отдельных аминокислот

Продукты -источники фолиевой кислоты: Мясо. Шпинат. Печень

Гипохромия эритроцитов (при талассемии)

Пойкилоцитоз (при гемолитической анемии)

Для фолиеводеф, как и для В12- деф анемии, хар фуникулярный миелоз (при фолиеводеффецитной анемии нет фоникулярного миелоза)

В12-ДА: Пернициозн анемия развив вследств дефиц вит В12 (сут потребн 1-5 мкг). В большинстве случ сочет с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Пернициозн анемия - аутоиммунн заб с образ AT к париетальн кл жел или внутр ф-ру Касла, однако существу В|2-деф анемии алиментарного генеза. Пернициозн анемия мо быть врожд или приобрет. Преобладающ возраст > 60 л. Этиология Фундальн гастрит (тип А) •к париетальн кл жел • Иммунн наруш ( AT к внутр ф-ру Касла) • Другие В|2-деф анемии • Вегетарианская диета без дополнит приёма вит В12 • Гастрэктомия • С-м привод петли • Инвазия лентецом широким • С-м мальабсорбц • Хр панкреатит • Хр алкоголизм • ЛС (бигуаниды, фенилбутазон, аминоса-лициловая к-та, пероральн контрацепт). Генетич аспекты. Существ ряд генетич разнородных форм пернициозн анемии • Классическая Пернициозн анемия взросл с наруш всас вит В12 • Пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунн с-м • Пернициозн анемия ювенильная с относит недостаточн всас вит В12 и протеинурией. При этой мегалобластич анемии возможн мальформации мочевыделит тракта и протеинурия • Врождённ Пернициозн анемия вследств отсутств секреции гастромукопротеина при норм кислотн желу сока и морфологии слизист. Патоморфология • Костн мозг - мегалобластич тип кроветвор, повыш содерж железа, гиперсегментир нейтрофилы • Желудок - фундальн гастрит, гипертроф бокаловидн кл, атрофия париетальн кл, атрофия главн кл, хар-рен клеточн атипизм • Спинной мозг - дегенерация миелина задн и боков столбов, дегенеративн изм ганглиев задн корешков (фуникулярный миелоз) • Дегенерац периферич нервов.Клин картина опред-ся деф вит В|2 • Общ признаки анемии (слабость, одышка, тахикардия, бледность, шум в ушах и др.) • Фуникулярн миелоз (парестезии, сниж вибрац чувствит, атрофии мышц, полиневрит, патологич рефлексы) • Наруш координации (положит проба Ромберга и пальценосовая проба) • Психич наруш (спутанность созн, депрессия, деменция) • Со стороны ЖКТ - атрофич глоссит (малиновый лакированный язык), гепатоспленомегалия, анорексия • Кожа - гиперпигментац, пурпура, витилиго. Возрастн особенности • Ювенильн пернициозн анемия часто возн у подростков и в целом аналогична анемии у взрослых • Врождённая пернициозн анемия обычно проявл до 3 лет • У пожилых пернициозн анемия возн наиболее часто в соч с другими аутоиммунн нар, депрессией и деменцией. Лаб иссл • Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) • Мазок перифе крови: макроцитоз (средн эритр объём >115 мкм3), эллиптоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз; тельца Хауэлла-Жолли и кольца Кебота, гиперсегментир нейтрофилы, кол-во ретикулоцитов норма или неск снижено • Содерж вит В12 в плазме крови <100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл) • Увелич ферритина в сыворотке крови • Ахлоргидрия • Гипергастринемия • При стимуляц пентагастрином рН желу сока >6 • AT к внутренн ф-ру Касла • AT к париетальн кл • Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции • Уменьш содерж гаптоглобина • Увелич активности ЛДГ. Спец иссл • Проба Шиллинга - уменьш поглощение вит В12 • Пункция костного мозга. Диф диагноз • Фолиеводефицитн анемия (необход опред содерж фолиевой к-ты в сыворотке крови, а также в эритр) • Миелодисплазии • Неврологич наруш • Дисфункция печени • Гипотиреоз • Гемолитич или постгеморраг анемии • Токсич эффекты ЛС (метотрек-сат, триметоприм, пириметамин, фенитоин)

Лечение пожизненно • Режим амбулаторн • Ежемес введ вит В12 • Эндоскопич обслед каждые 5 лет для исключ рака жел или по показаниям • Диета с повыш содерж белка. Лек тер. Вит В12(цианокобаламин) -по 100 мкг и/к ежедневн в теч 1 нед, затем 1 р/нед в теч 1 мес и далее 1 р/мес в теч всей жизни. Меры предосторожности при назнач цианокобаламина. До уточнения хар-ра макроцитарной анемии никогда не след назначать фолиевую кислоту внутрь без витамина В|2, т.к. она нормализует гематологические показатели, но дегенерация нервной ткани продолжается.

Фолиеводефицитн анемия: относ к группе мегалобластн анемий. Этиология: недостат поступл фолатов с пищей, наруш всас в тонк киш, повыш потребн в фолатах, хр алкогольные интоксик, повыш потеря фолатов, прием лек ср-в (гидроксимочевина, бигуанид, а/б для леч туберкулеза), наследств дефект ферм-в. Клиника: анемический с-м, нет жалоб на пораж нервн сист (мурашек, онемение), нет глоссита. Бледность кожи субэктеричность. Небольш увелич селезенки, приглушенность сердечн тонов, систолич шум на верхушке. Лабор: ОАК: гиперхромия, макроцитоз, сниж ретикулоцитов, лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов. Б/Х: повыш неконьюгированного билирубина, сниж фолиевой к-ты в крови и эритр. Миелограмма: гиперплазия красн кроветворн ростка, много мегалобластов. Диагност критерии: ОАК: гиперхромия, макроцитоз, сниж ретикулоц, лейкопения, тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов. Миелограмма: гиперплазия красного кроветворного ростка, много мегалобластов. Нет глоссита, атрофического гастрита, фуникулярного миелоза. Норма В 12, снижение фолиевой кислоты, нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

Лечение: Фолиевую кислоту.