Задача 58

Ж 55-и лет, машинистка, обр с жал на боль в пальцах рук…лей – 7,2 г/л, СОЭ - 12 мм/ч.

Иллюстр – деформ гонартроз

Предварительный диагноз: Полиостеоартроз с узелками Гебердена

Рентгенологический симптом: Сужение суставной щели. Субхондральный остеосклероз. Краевые остеофиты. Остеопороз эпифизов

Морфологические изменения в суставах: Наличие признаков воспаления. Признаки хрящевой деструкции

Базисная терапия: Хондропротекторы

Виды физических: Гимнастические. Спортивно-прикладные. Трудовые

Это НЕ Ревматоидный артрит — хрон аутоиммун системн восп заб соед ткани с преимущ пораж суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессир полиартрита с послед деформ суставов и развит анкилозов.

Полиостеоартроз с узелками Гебердена; Хр дегенер заб суставов с дегенерац хряща, изм костн суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформ суставов, умер синовит

Узелки Гебердена тверд узелки (остеофиты) на бок поверхн дистальн межфалан суставов.

Узелки Бушара – «»- на проксимальных межфаланг суст Наличие их считается неблагоприятн признаком

Первичн деформир остеоартроз — дегенератив-дистрофич заб суст, в основе к-рого лежит первичн дегенерация суставн хряща с последующ изм костных суставн поверхн, развит краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов и нарушению их функции.

Полиостеоартроз – вариант остеоартроза с множ пораж периф и межпозвоночн суставов(генерализов артроз, налич однвременно остеоартроза межпозвоночн дисков, спондилоз шейного поясничного отделов, тендовагиниты). Бывает Узелковая и Безузелковая форма. Этиол - несоответсвие м/у нагруз на суст хрящ и его возможн сопротивляться +наследств предрасполож

внешн ф-ры: травма, перегрузка суст, несбалансир питан, вредности (нитраты, соли тяж метал), вирусн инф,

внутр ф-ры: дефект опорно-двиг аппарата (плоскостопие, дисплазии, сколиоз) ожирение, эндокринн нар, нар кровообращения, предшествующий артрит

Клиника: боли в суставах механического типа (возн при нагрузке к вечеру, затихают в покое), периодическое заклинивание сустава – суставная мышь, крепитация при движении, стойкая деформация сустава

Rg: 0 – нет пат. I – кистовидная перестройка, линейный остеосклероз. II – +более выр остеосклероз, суж суст щели, мелкие краевые остеофиты. III - выраж субхондральный склероз, больш краевые остеофиты, значит суж суст шели. IV – грубые массивные остеофиты,суст шель прослеж с трудом, эпифизы деформир, резко уплощены

Патогенез –хрящ стареет, теряет эластичность, станов шероховатым, разволокняется, в нем появл трещины, обнажается кость, -> отс амортизации -> уплотн суст поверхности костей- ->по краям хрящ компенсаторно разрастается, окостеневает, обр остеоиты.

Диагностич критерии: 1.Боли в суст в конце дня или в первую пол ночи 2.Боли после механич нагрузки, уменьш в покое(+стартовые боли, заклинив суст-ущемлен кусочка некротизир хряща м/у суст пов-ми, крепит при движ в суст, небольш огранич подвиж). 3.Деформ-я суст за счет разрастаний (узелки Г и Б).

Rg: 1.Сужение суст щели 2.Остеосклероз 3.Остеофитоз

Лечение

1.Разгрузка пораженных суставов Нормализация массы тела

2.Хондропротекторы - лек ср-ва, улучш метаболизм хряща, замедляющ или предупреждающ его деструкцию. Румалон в/мыш ч/з день по 1 мл, курс леч — 25 инъекц. Курсы - 2 р в год. Артрон (хондроитинсульфат) - по мех-му действ аналогич румалону. в/мыш по 1 мл ч/з день, курс леч - 25 инъекц, 2 курса в год. Артепарон — смесь из сульфатир мукополисахаридов (протеогликанов, гликозаминогликанов). В 1 мл преп содерж 50 мг мукополисахар

3. Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов 25,000 ЕД трасилола или гордокса, курс лечения состоит из 2-5 инъекций с интервалами 2-3 дня.

4. Искусств синовиальн жидк ("смазка") поливинилпирролидон (ПВП).ввод в крупн суст по 5 мл 15% раствора 1 раз в неделю вместе с 25 мл (1 мл) гидрокортизона ацетата. На курс --4-6 инъекций.

5. Метаболич терап Рибоксин Натрия аденозинтрифосфат (АТФ натрия, Фосфаден, Анаболич стероидн преп

6. Улучш микроциркуляц в субхондральн отделах костей и в синовии Курантил (дипиридамол) - таб по 0.025 г, по 2 таб 3 р в день в теч 1-2 месяцев. Трентал (агапурин) - по 0.1 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

7. Антиоксидантн тер Вит Е (токоферола ацетат) —капс по 0.2 мл 50% р-ра. по 1-2 капс в день в теч мес или в/мыш по 1-2 мл 10% р-ра 1 р в день в теч 20 дней. Орготеин (супероксиддисмутаза) — препарат главного фермента системы антиоксидантной защиты, активно подавляет процессы перекисного окисления липидов.

8. Физиотерапевтическое лечение

9. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей.

ЗАДАЧА 59

У му 56-и лет два дня назад возн резк боль в I плюснеф суст пр стопы. М тела повыш. Иллюстр – подагра

Дз: Подагра

Рентгенологический признак: Симптом "пробойника"

Основной механизм действия аллопуринола: Уменьшает синтез мочевой кислоты

Подагра. хронич метаболич заб, связ с наруш обмена мочевой к-ты и накоплен ее в орг-ме, протекающ с повторн приступ остр артрита, кристалл-индуцированными синовитами, отлож уратов в тканях.

Различ первичн и вторичн подагру. Первичн - самостоят заб, вторичн - развив при других заб (миелолейкозы, псориаз, ХПН), а также при длит приеме нек-рых лек ср-тв (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.). Патогенез: 1 гиперурикемия и накопл уратов в орг-ме 2 отлож уратов в тканях 3. остр подагрич воспаление

метаболический –повыш продукц моч к-ты; почечный –недостат вывед моч к-ты смешанный.

Клиника: типичн подагрич приступ - остр боль в 1 плюснефаланг суст, суст быстр припухает, кожа над ним краснеет (синевато-багровая, горяч) напряжена, блестит, дотронуться нельзя, движения нет, Т тела 38 -39 С. В дальнейш –хрон подагрич артрит, деформац суст, огранич подвижн, контрактуры, костн разрастания, хруст в суст, подвывих пальцев. Тофусы – узелки содержащ ураты, окруж соед тк, на ушн раковинах, локтях, пальцах, лбу. Желтоватого цвета. Почечно-каменная болезнь.

Подагрическая нефропатия –изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, арт гипертензия,ХПН. Кровь: ^ СОЭ, лейкоцитоз во время приступа,мочевая кислота (N 0,12- 0,24 ммоль/л) до 0,42 у муж и 0,32 у жен Rg остеопороз, «штампованные» очаги просветвления, В синовиальной жидкости кристаллы уратов

Лечебная программа при первичной подагре.

1. Купиров остр приступа подагры. Колхицин 2 табл (1 мг), затем по 1 мг кажд 2 ч или по 0.5 мг кажд час, но не более 8 таб (4 мг) в перв сутки с послед пост сниж дозы, т.е. на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1.5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день — на 2 и 2.5 мг в сутки. После прекращ приступа тер продолж в теч 3-4 дней, постепенн уменьш дозу преп. Бутадион 1-я доза - 200-300 мг, затем по 0.15 г ч/з кажд 4-5 ч (до 800-1000 мг в сут). В последующ дни доза постеп снижается (на 0.15 г ежедневно). Лечение бутадионом продолжается около недели.

2. Длительн перманентное леч.2.1.Режим. 2.2. Нормализ массы тела.2.3. Исключ алкоголя.

2.4. Лечебн питание. стол № 6. исключ продукт, содерж больш к-во пуринов, огранич натрия, жира (облад гиперурикемическим действ); суммарн содерж белка нормальн, но со сниженной квотой животн белков (соотнош м/у растит и животн белками 1:15); достаточн к-во вит, кол-во пуринов 200 мкг, соли 5-8 г. В диету включаются щелочн мин воды и цитрусовые для усилен вывед из орг-ма уратов. Из рациона исключ: мясн и рыбн отвары, экстракты, супы, жирн сорта мяса и рыбы, мясо молодых животн, внутренн органы животн и птицы. Мясо и рыба не чаще 2 р в нед, только в отварном виде. Различают диету № 6 с нормальной и № 6е — со сниженной энергетической ценностью для лиц, страдающих подагрой в сочетании с ожирением

2.5.Леч ср-вами, уменьш гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами). Антиподагрич ср-ва делятся на три группы:1. Урикодепрессивные ср-ва (уменьш синтез моч к-ты путем ингибир фермента ксантиноксидазы). Аллопуринол Начальн доза 100 мг в сут, затем ежедневно суточн дозу увелич на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких форм заб и до 400-800 мг при форм средн тяж и тяжел.

2.Урикозурические ср-ва (повыш экскрецию моч к-ты путем уменьш реабсорбции уратов и увелич секреции их в почках). Бенемид (пробенецид) сут доза 1 -2 г Этамид по 0.35 г 4 р в день после еды в теч 10-12 дней. После 5-7-дневн перерыва провод второй курс продолжит 7-10 дней. Леч повтор 3-4 р в год

3.Ср-ва смеш действ Алломарон 1 таб в сутки. Перед назнач антиподагрич ср-в целесообразно установить тип наруш пурин обмена (метаболический, почечный, смешанный).

2.6. Физиотерапевтическое лечение. 2.7. Фитотерапия. 2.8. Санаторно-курортное лечение. Ессентуки, Сочи, Пятигорск 2.9. Хирургическое лечение. удаление уратных отложений, артропластика.

ЗАДАЧА 60

М 23-х лет обратился с жал на боль в левом коленн суст. лейк - 15-20 в поле зрения.

Дз: Болезнь Рейтера;

Морфологический состав синовиальной жидкости: Преимущественно содержит нейтрофилы

Рентгенологические признаки: Асимметричные эрозии суставных поверхностей. Субхондральный остеопороз

Препараты в начальном периоде заболевания: Антибиотики. НПВС

Б-нь Рейтера: заболевание, характеризующееся сочетанием поражения мочепол орг обычно в форме негонококкового (неспецифического) уретрита, простатита у мужчин (цервицита, аднексита, уретрита у женщин), поражением глаз (наиболее часто конъюнктивит) и суст по типу асимметрич реактивного артрита, кот, как правило, возник вследств пол инфицир у лиц с генетически детерминированным предрасполож, большей частью у носителей антигена HLA B27. В зав от этиол различ 2 формы б-ни Рейт: спорадическую и эпидемическую (постэнтероколитическую). Спорадической называется форма, при которой клиническим проявлениям предшествует венерическое заражение, а этиологич фактором является хламидия, выявляющаяся у 65-70% больных. К энтероколитическим формам относятся те случаи болезни, когда артриту, уретриту и конъюнктивиту предшествует энтероколит различной природы (дизентерийной, сальмонеллезной, иерсиниозной, недифференцированной). В связи с тем, что энтероколитическая форма нередко встречается во время вспышек кишечных инфекций в больших коллективах (стройотрядах, туристических лагерях и т.д.), она получила еще и другое название — эпидемическая форма /

Патогенез – 1 стадия –инфекционная 2 стадия – иммунопатологическая

Клиника – характерен асимметричный артрит (коленных, голеностопных, межфаланговых), кожа над суст гиперемирована, м б выпот, Лестничное, восходящее поражение суставов ч/з несколько дней. Часто восп ахиллова сухожилия, бурситы, пяточные боли.

Диагноз: цитология соскобов уретры, коньюнктивы, спермы, хламидийные АТ в крови, ПЦР.

Синовиальная жидкость воспалительного характера (лейкоциты 10-50 г/л) хламидийные АГ, АТ.

Rg несимметрич околосуст остепороз, пяточные шпоры, эрозивно-деструктивные изменения.

Лечебная программа при болезни Рейтера.

1. Этиологическое лечение. в 1-й фазе болезни Рейтера, назначать лечение антибиотиками. • тетрациклин — 1.2-2 г в сутки (распределив на 5-6 приемов); Длительность курса лечения — не менее 4 недель препараты фторхинолонов (максаквин по 400-800 мг 1-2 раза в день); ципробай — внутрь по 500 мг 2 раза в день или внутривенно капельно по 200 мг 2 раза в день

2. Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе.

3. Применение НПВС. индометацин (метиндол) — 100-150 мг в сутки.

4. Лечение глюкокортикоидами. Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются тяжелое, торпидное течение суставного синдрома и высокая активность болезни Рейтера при отсутствии эффекта от лечения НПВС. внутрисуставное введение гидрокортизона: в коленные суставы — 125 мг; в голеностопные, локтевые, лучезапястные — по 50 мг; в межфаланговые — по 15 мг. Для внутрисуставного введения можно использовать кеналог-40 по 10-40 мг.

5. Лечение базисными препаратами. делагил — по 0.25 г или плаквенил — по 0.2-0.4 г в сутки в течение года под контролем крови и глазного дна.

6. Физиотерапевтическое лечение. микроволновая терапия; фонофорез гидрокортизона;

при наличии контрактур, преобладании пролиферативных явлений в суставах — электрофорез лидазы, аппликации озокерита, парафина, лечебной грязи.

ЗАДАЧА 61

Ж 23-х л в марте с.г. ощущ недомог, артралгии…эритр - 10 - 15 в поле зрения.

Дз: СКВ, активность III

Аутоантитела в высоком титре: Антитела к нативной ДНК

Степень активности по клинико-лабораторным данным: Высокая (III)