Додаткові методи дослідження.

Раніше лабораторні та інструментальні методи досліджень називались додатковими, оскільки використовувались не у всіх випадках і тільки після обстеження хворого основними клінічними методами. Але зараз деякі з цих методів настільки важливі, що без них, іноді, не можливо встановити точний діагноз.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Рентгеноскопія – просте просвічування рентген-променями за рентген екраном. За допомогою звичайної, безконтрастної рентгеноскопії – можна дослідити лише органи, які дають на екрані тіні різної яскравості. На фоні легень можна дослідити серце ( розміри, конфігурацію ), визначити ділянки ущільнення в легеневій тканині ( пневмонія, пухлини ). При необхідності зафіксувати якісь зміни, робиться рентгенографія – знімок на плівку. При цьому отримують негативне зображення – світлі місця дають тінь, а темні – виходять світлими.

Для обстеження порожнистих органів робиться їх контрастне рентген дослідження. При рентгенологічному дослідженні ШКТ – хворому дають випити контрастну речовину – сульфат барію. Холецисто,- та холеграфія проводиться за допомогою контрастних речовин, які містять йод ( перорально – білітраст, в/в – білігност ). Пієлографія – проводиться за допомогою сергозіну. Бронхографія – потребує йодоліполу; а ангіографія – кардіотрасту.

Для дослідження органів, що рухаються ( частіше всього – серця ) – використовується рентгенокімографія, під час якої отримується зубчасте зображення, що дає уявлення про силу серцевих скорочень та їх характер.

Томографія – пошарова рентгенографія, завдяки якій можна отримати зображення структур, які розташовані на заданій глибині. Використовується для виявлення пухлин, запальних інфільтратів.

До новітніх методів відноситься комп’ютерна томографія, яка дає змогу отримати тонкі поперечні зрізи.

ЕНДОСКОПІЯ, БІОПСІЯ, ЦИТОЛОГІЯ.

Ендоскопія – дослідження порожнистих або трубчастих органів за допомогою особливих приладів – ендоскопів.

Проводиться: езофаго,-гастро,-дуоденоскопія ( обстеження стравоходу, шлунку, 12-палої кишки ); ректороманоскопія ( дослідження прямої та сигмовидної кишки ); колоноскопія ( - всієї товстої кишки ); трахеобронхоскопія ( обстеження трахеї і бронхів ); лапароскопія ( - черевної порожнини ); цистоскопія ( - сечового міхура ).

Діагностичне значення ендоскопії збільшується завдяки можливості брати під час дослідження матеріал з поверхні слизової оболонки органа для цитологічного аналізу або шматочків тканини для гістологічного і гістохімічного дослідження ( біопсія ). Під час ендоскопії можна зробити фото, вивести зображення на екран телевізора – для лікаря, консультантів, студентів. Ендоскопія може виконуватись і з лікувальною метою – видалення сторонніх тіл, поліпів, жовчного міхура. В деяких випадках біопсія робиться без ендоскопії – так звана «сліпа» біопсія печінки, нирок; а також – стернальна пункція.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

В клініці використовується велика кількість методів, що дозволяють дослідити якість параметрів функціональної активності різних органів.

Під час електрокардіографії ( ЕКГ ) і електроенцефалографії ( ЕЕГ ) - відбувається реєстрація біопотенціалів серця і мозку.

Під час спірометрії, пневмотахометрії, реографії – має місце реєстрація рухової діяльності легенів, судин.

За допомогою фонокардіографії ( ФКГ ) - робиться реєстрація звукових явищ серця.

ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ.

Електрокардіограма ( ЕКГ ) - це графічна реєстрація з поверхні тіла біопотенціалів працюючого серця. Відомо, що під час збудження міокардіальної клітини у фазу деполярізації мембрани на її зовнішній поверхні виникає від’ємний потенціал. Таким чином, між збудженою частиною міокарда і ділянкою, яка перебуває в стані спокою, у цей момент з’являється різниця потенціалів, яка може бути зафіксована гальванометром, тобто електрокардіографом, у вигляді зубця ЕКГ. Завдяки добрій провідності тканини можна реєструвати біопотенціали не тільки безпосередньо з серця, але також з поверхні тіла, від кінцівок.

Дві точки, між якими реєструється різниця потенціалів, називають відведеннями. Звичайне ЕКГ-дослідження включає в себе реєстрацію 12 відведень: а/ стандартні – І, ІІ, ІІІ ( І – між правою і лівою рукою; ІІ – між правою рукою і лівою ногою; ІІІ – між лівою рукою і лівою ногою ); б/ посилені однополюсні від кінцівок – aVR, aVL, aVF ( aVR – активний електрод на правій руці, індиферентний від з’єднаних лівої руки і лівої ноги; aVL – активний електрод на лівій руці, індиферентний від з’єднаних правої руки і лівої ноги, це відведення доповнює, уточнює І; aVF – активний електрод на лівій нозі, індиферентний від з’єднаних правої і лівої руки, це відведення уточнює, доповнює ІІІ ); в/ грудні однополюсні – V1 – V6; в цих відведеннях індиферентний електрод утворюється від з’єднання в одну точку електродів правої і лівої рук, лівої ноги, а активний електрод фіксується на грудній клітці ( V1 – по правому краю грудини в четвертому міжребер’ї, V2 – по лівому краю грудини в четвертому міжребер’ї, V3 – посередині між V2 i V4, V4 – у п’ятому міжребер’ї вздовж лівої серединно-ключичної лінії, V5 – у п’ятому міжребер’ї вздовж передньої пахвової лінії, V6 – у п’ятому міжребер’ї вздовж середньої пахвової лінії ).

В сучасних багатоканальних кардіографах електроди накладаються один раз, а відведення вмикаються за допомогою системи перемикачів. Для зручності в роботі електроди мають кольорову позначку: на праву руку прикладають електрод з червоною позначкою, на ліву руку – з жовтою, на ліву ногу – із зеленою і на праву ногу ( заземлення ) - з чорною позначкою. Грудні електроди білі, пронумеровані. Під час фіксування електродів слід забезпечити надійний контакт за допомогою серветок, змочених у 5% розчині натрію хлориду. Як правило, запис здійснюється при величині калібрувального імпульсу 1мВ = 10 мм.

Зубці електрокардіограми. На ЕКГ можуть диференціюватись зубці, які позначають літерами: P, Q, R, S, T.

Зубець R може бути тільки позитивним, тобто спрямованим угору; якщо він роздвоєний, то додатковий зубець позначається як R”. Зубці Q i S бувають тільки негативними, тобто спрямованими донизу. Коли зубець R відсутній, тоді негативний зубець називають QS.

Зубець Р – віддзеркалює збудження передсердь, його амплітуда становить 1-2 мм, тривалість – до 0,10 с. Після зубця Р настає період збудження атріовентрикулярного вузла, цей період називають атріовентрикулярною затримкою. Вона закінчується зубцем Q. У разі його відсутності – зубцем R. Зубець Р разом із атріовентрикулярною затримкою

с кладають інтервал P - Q, тривалість якого у нормі залежить від частоти серцевих скорочень – від 0,12 с до 0,18 с, за наявності брадикардії – до 0,20 с.

Зубець Q – відображає збудження міжшлуночкової перегородки. Його тривалість становить не більше 0,03 с. У нормі амплітуда не повинна перевищувати 1/3 амплітуди зубця R.

Зубець R – характеризує поширення збудження в шлуночках, яке йде від основи лівого шлуночка по бічних стінках і поверхні обох шлуночків у напрямку до верхівки, з субендокардіальної зони до епікарда. В нормі його амплітуда у ІІ відведенні становить 10 – 20 мм, у грудних відведеннях амплітуда зубця R у правих грудних відведеннях спочатку збільшується з мінімальної до V4, а потім дещо зменшується.

Зубець S – у нормі в стандартних відведеннях має амплітуду не більшу ніж 6мм, у грудних відведеннях його амплітуда змінюється протилежно амплітуді зубця R. Зубець S відображає закінчення збудження шлуночків. У нормі його тривалість не перевищує 0,04 с. Таким чином, комплекс QRS характеризує охоплення збудженням шлуночків і тому називається шлуночковим. У нормі він триває 0,06 – 0,08 с, а за наявності брадикардії – до 0,1 с. Після зубця S іде сегмент S – T, який у нормі або лежить на ізолінії, або зміщується вгору від неї на 1мм, або вниз від неї на 0,5 мм. У цей період настає повна деполяризація волокон міокарда шлуночків, і тому різниця потенціалів не виявляється.

Зубець Т – це припинення збудження шлуночків. Цей період називається реполяризацією. Реполяризація відбувається плавно, тому зубець Т не є гострим, як Q чи R. У нормі він триває від 0,1 до 0,25 с. У стандартних відведеннях амплітуда становить 2 – 6 мм, у грудних – до 8 мм.

ФОНОКАРДІОГРАФІЯ.

Фонокардіографія ( ФКГ ) – метод реєстрації звукових явищ, що виникають під час роботи серця. Дані фонокардіограми доповнюють дані аускультації серця. Фонокардіограф складається з мікрофона, який перетворює звукові коливання на електричні сигнали, а також блоку підсилення, фільтрів і реєструючого пристрою. Для запису фонокардіограми використовують низько інертні пишучі апарати. Фонокардіограму потрібно реєструвати в умовах тиші, в положенні хворого лежачи, під час затримки дихання. Мікрофон ставлять щільно до грудної клітки в місцях аускультації серця. Синхронно з фонокардіограмою обов’язково реєструється ЕКГ.

В нормі І тон з’являється через 0,02 – 0,06 с після зубця Q електрокардіограми. Тривалість І тону становить 0,08 – 0,14 с. ІІ тон

реєструється наприкінці зубця Т синхронно записаної ЕКГ. Тривалість ІІ тону становить 0,06 – 0,1 с. За І тоном настає коротка систолічна пауза, за ІІ тоном настає довга діастолічна пауза.

На фонокардіограмі реєструються зміни тонів серця, що визначаються аускультативно: збільшення і зменшення їх амплітуди, розщеплення і роздвоєння.

У хворих з мітральним стенозом на ФКГ нерідко виявляють подовження інтервалу Q – І тон і тон відкриття мітрального клапану, який позначається літерами OS. Інтервал Q – І тон – це відстань від початку зубця Q синхронно записаної ЕКГ до головної частини І тону. Тривалість його в нормі становить 0,02 – 0,06 с. Тон відкриття мітрального клапану OS, характерний для стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, реєструється на ФКГ через 0,04 – 0,12 с після початку ІІ тону. Відстань від початку ІІ тону до тону відкриття мітрального клапана називається інтервалом ІІ – OS.

Велике значення має ФКГ в ідентифікації серцевих шумів. За фонокардіограмою можна визначити вид шуму: наростаючий, зменшуваний, ромбоподібний.

ВЕЛОЕРГОМЕТРІЯ.

Велоергометрія – спосіб контролю за об’ємом фізичного навантаження. Під час фізичного навантаження виникає посилення роботи серцевого м’яза, що зумовлює зростання його потреби в енергетичних речовинах і кисні. У здорових людей це компенсується збільшенням припливу крові по вінцевих судинах. В умовах коронаросклерозу – виникає невідповідність між потребою в кисні та його доставкою по судинах до міокарда, що призводить до появи болю за грудиною та до змін на ЕКГ.

За величиною фізичного навантаження, під час якого виникли вищевказані больові відчуття і зміни на ЕКГ, оцінюють ступінь тяжкості стенокардії напруження, тобто так званий її функціональний клас.

РАДІОІЗОТОПНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

До радіоізотопних методів дослідження належить сканування. Після введення в організм людини спеціальних радіоактивних сполук, які накопичуються у певних органах, хворого вкладають на кушетку під апаратом для сканування. Сканер рухається вздовж досліджуваного органу; результат реєструється графічно у вигляді чорно-білої або кольорової штриховки або цифрових позначок. Сканування дає можливість визначити розміри і форму органів, функціональну активність.

УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА.

Це метод дослідження внутрішніх органів застосований на різниці відбиття ультразвукових хвиль, які проходять через тканини і середовища організму з різною щільністю. УЗД успішно використовується в діагностиці патології серця, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки, нирок, надниркових залоз, щитоподібної залози. Метод дозволяє виявити рідину в плевральній та черевній порожнинах. Використовуються різні режими УЗД. Одномірний режим – дає нерухоме зображення. Двомірний – дає можливість візуалізувати об’єкт на екрані, побачити його локалізацію, форму, структуру, визначити розміри. Для дослідження об’єктів, що рухаються – використовують Допплерівські апарати, які працюють в одномірному режимі випромінювання.

Ехокардіографія, для прикладу, дозволяє визначити об’єм шлуночків, рухомість, функцію стулок клапанів, їх структурні зміни, скоротливу здатність міокарда, стан міжшлуночкової перетинки, діаметр отворів, наявність випоту у порожнині перикарда. Застосування ехокардіографії дає змогу з цілковитою вірогідністю виявити мітральний стеноз, пролабування мітрального та тристулкового клапанів, недостатність аортальних клапанів, дефекти перетинок, пухлини серця, бородавчастий ендокардит, аневризми шлуночків, ексудативний перикардит, зміни товщини міокарда та об’ємів порожнин серця.

У сучасних ехокардіографах використовується також фізичний ефект Допплера. Суть цього ефекту полягає в тому, що частота відбитого ультразвуку від предмета, що рухається, змінюється: якщо предмет рухається назустріч джерелу сигналу, то частота ультразвуку збільшується, якщо предмет віддаляється, то частота – зменшується. Знаючи частоту посланого і прийнятого сигналів, можна визначити швидкість руху предмета. В допплерівській ехокардіографії таким предметом є тільця крові, що рухаються. За допомогою Допплер-ехокардіографії можна виявити патологічний рух крові під час роботи серця.

ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .

Мають широке клінічне застосування. Досліджують екскрети і секрети організму, випорожнення, кров, ексудати, транссудати.

Лабораторні дослідження проводяться у наступних напрямках:

1. Вивчення загальних властивостей матеріалу, що досліджується.

2. Фізичні властивості.

3. Хімічне дослідження.

4. Мікроскопія.

5. Бактеріологічне дослідження.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ – включає вивчення кількісного та якісного складу формених елементів крові:

• Визначення кількості еритроцитів і вмісту в них гемоглобіну.

• Визначення кількості тромбоцитів.

• Визначення загального числа лейкоцитів і співвідношення окремих форм серед них.

• Підрахунок ретікулоцитів.

• Визначення ШОЕ.

В нормі:

• Еритроцити – 4-510¹²/л.

• Гемоглобін – 120-160 г/л.

• Колірний показник ( співвідношення між кількістю гемоглобіну і числом еритроцитів ) - 0,8-1.

• Тромбоцити – 180-350 10⁹/л.

• Лейкоцити – 4-9 10⁹/л.

Лейкоцитарна формула – відсоткове співвідношення між різними формами лейкоцитів:

• Еозинофіли – 1-5 %

• Базофіли – 0-1 %

• Нейтрофіли:

а/ мієлоцити – 0

б/ юні – 0

в/ паличкоядерні – 1-5 %

г/ сегментоядерні – 45-70 %

• Лімфоцити – 20-35 %

• Моноцити – 3-10 %

• ШОЕ / швидкість осідання еритроцитів / - 2-15 мм/год.

При різних патологічних станах в аналізі крові можуть відбуватися зміни:

• Анемія – зменшення кількості еритроцитів та гемоглобіну в одиниці об’єму крові. Якщо на цьому фоні колірний показник > 1 – гіперхромна анемія ( В12-дефіцитна анемія ); < 1 – гіпохромна анемія ( залізодефіцитна анемія ); дорівнює 1 – нормохромна анемія.

• Тромбоцитоз – збільшення кількості тромбоцитів. Відмічається після кровотеч.

• Тромбоцитопенія – зменшення кількості тромбоцитів. Може відзначатись при лейкозах, інфекційних захворюваннях.

• Лейкоцитоз – збільшення кількості лейкоцитів. Зустрічається при інфекційних захворюваннях, інфаркті міокарда, лейкозах.

• Лейкопенія – зменшення кількості лейкоцитів. Можлива при грипі, променевій хворобі.

• Нейтрофільоз – збільшення кількості нейтрофілів. Характерний для інфекцій, інтоксикацій. При збільшенні кількості паличкоядерних, появі юних форм – говорять про зсув формули нейтрофілів вліво, який зустрічається при тяжких інфекційних захворюваннях. Значний зсув формули нейтрофілів вліво, аж до появи мієлоцитів і навіть бластних клітин – називається лейкемоїдною реакцією, яка є характерною ознакою хронічного лейкозу. Наявність в формулі нейтрофілів тільки дуже незрілих, молодих недиференційованих (бластних) клітин і тільки зрілих клітин, коли проміжні форми відсутні – має назву лейкемічне провалля, який характеризує картину крові при гострому лейкозі.

• Еозинофілія – збільшення кількості еозинофілів. Відмічається при алергічних захворюваннях, колагенозах.

• Еозинопенія – зменшення кількості еозинофілів, можлива – при туберкульозі, черевному тифі.

• Базофілія – збільшення кількості базофілів. Характерна для мієлоїдного лейкозу.

• Лімфоцитоз – збільшення кількості лімфоцитів. Зустрічається при туберкульозі, лімфолейкозі.

• Лімфопенія – зменшення кількості лімфоцитів. Можлива в кінцевій стадії лімфогранулематозу.

• Моноцитоз – збільшення кількості моноцитів. Може відмічатись при малярії, туберкульозі.

• Моноцитопенія – зменшення кількості моноцитів. Відзначається при сепсисі.

• Прискорення ШОЕ – збільшення швидкості зсідання еритроцитів. Можливе – при інфекційних, запальних, пухлинних захворюваннях.

У мазках крові окрім кількісного, визначають і якісний склад еритроцитів – величину, форму, забарвлення, включення.

В нормі – еритроцит округлої форми, з діаметром 6-8 мкм, рожевого кольору, без’ядерний.

• Анізоцитоз – поява еритроцитів різної величини ( при анеміях ).

• Мікроцитоз – перевага малих еритроцитів ( залізодефіцитна анемія ).

• Макроцитоз – перевага великих, більше 8 мкм, еритроцитів ( при розладах гемопоетичної функції печінки ).

• Мегалоцитоз – поява крупних, більше 12 мкм, овальних, гіперхромних еритроцитів ( при В-12-дефіцитній анемії ).

• Пойкілоцитоз – зміни форми еритроцитів: овальні, грушовидні ( при анеміях ).

• Гіпохромні еритроцити – блідо-рожевого кольору ( при залізодефіцитних анеміях ).

• Гіперхромні еритроцити – червоного кольору ( при В12-дефіцитних анеміях ).

Ретікулоцити – це еритроцити першого дня життя. В нормі – 5-8 на 1000 еритроцитів.

• Ретікулоцитоз – збільшення кількості ретікулоцитів ( після крововтрати, гемолізу еритроцитів ).

• Ретікулоцитопенія – зменшення кількості ретікулоцитів ( при лейкозах, гіпо,- і апластичних анеміях ).

При визріванні еритроцитів у патологічних умовах, можуть з’являтись залишки ядра у вигляді тілець Жоллі – округлих, вишнево-червоних утворень і кілець Кебота – залишки оболонки ядра червоного кольору.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ СЕЧІ –

включає в себе ряд фізичних, хімічних і мікроскопічних показників.

Фізичні показники:

Колір сечі. В нормі – від солом’яно-жовтого до оранжево-жовтого.

Безбарвна сеча – може бути при зниженні концентраційної здатності нирок. Цегляно-червона – при наявності уратів. Молочно-біла – при наявності фосфатів. Кольору м’ясних помиїв – при наявності крові в сечі.

Прозорість сечі. В нормі – прозора.

Каламутна – при наявності в ній домішок: лейкоцитів, еритроцитів, бактерій, солі, слизу, епітеліальних клітин.

Реакція сечі. В нормі – слабко-кисла або нейтральна / РН = 4,5-8 /.

При вживанні їжі, багатої білком – реакція стає кислою, а при вегетаріанській їжі – стає лужною.

Питома вага сечі – відбиває концентраційну здатність нирок. В нормі – значно коливається / 1015-1025 /.

• Ізостенурія – питома вага сечі дорівнює питомій вазі безбілкового фільтрату плазми крові ( 1009-1010 ). Можлива – при зниженні концентраційної здатності нирок.

• Гіпостенурія – зниження питомої ваги сечі. Може відмічатись при збільшенні діурезу, при хронічній нирковій недостатності.

• Гіперстенурія – підвищення питомої ваги сечі. Відзначається при наявності в сечі білка, цукру; при обмеженні водного режиму; при зростанні набряків; при значних екстраренальних втратах рідини ( пронос, блювання ).

• Гіпоізостенурія – зменшення протягом доби діапазону коливань зниженої питомої ваги сечі ( 1008-1010 ). Визначається в аналізі сечі за Зімницьким. Характеризує порушення концентраційної функції нирок.

Хімічні показники:

Білок. В нормі – нема.

• Протеїнурія – білок в сечі. Зустрічається при всіх захворюваннях нирок.

Цукор сечі. В нормі – нема.

• Глюкозурія – цукор в сечі. З’являється при цукровому діабеті.

Ацетон, кетонові тіла. В нормі – нема.

• Ацетонурія, кетонурія – ацетон, кетонові тіла в сечі. Визначаються при цукровому діабеті, тяжких інтоксикаціях.

Мікроскопія осаду:

Еритроцити. В нормі – одиниці в полі зору.

• Еритроцитурія – еритроцити в сечі. Характерна для всіх захворювань нирок.

• Гематурія – кров в сечі. Визначається при гострому гломерулонефриті.

Лейкоцити. В нормі – одиниці в полі зору.

• Лейкоцитурія – лейкоцити в сечі. Зустрічається при всіх захворюваннях нирок.

• Піурія – гній в сечі. З’являється при гострому пієлонефриті.

Циліндри. В нормі – гіалінові, - одиниці в полі зору.

• Циліндрурія – циліндри в сечі. Характерна для багатьох захворювань нирок.

Циліндри можуть бути:

• Гіалінові – утворюються при зсіданні білку у канальцях нирок. Зустрічаються при всіх захворюваннях нирок, що супроводжуються протеїнурією.

• Епітеліальні – складаються з епітелію ниркових канальців. Є ознакою тяжких дегенеративних змін в канальцевому відділі нефрону. В нормі – не бувають.

• Зернисті – складаються з білку та клітинного детриту. Є ознакою ураження нирок.

• Воскуваті – з’являються при тяжкому ураженні нирок.

• Еритроцитарні та лейкоцитарні – з’являються при наявності еритроцитів та лейкоцитів в сечі.