Класифікація поширеності раку щз за системою tnm

Первинна пухлина (Т): Tx – недостатньо даних для оцінки; Tо – доказів щодо наявності первинного вогнища немає; T1 – пухлина до 1,0 см, у межах тканини залози; T2 – пухлина до 4,0 см, у межах тканини залози; T3 – пухлина завбільшки 4,0 см, у межах тканини залози; T4 – пухлина будь-якого розміру, розповсюджується за межі капсули залози.

Регіонарні лімфатичні вузли (N): Nх – даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів недостатньо; Nо – ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів немає; N1 – є ураження лімфатичних вузлів з боку пухлини; N2 – є двобічне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

Віддалені метастази (М): Мо – немає віддалених метастазів; М1 – наявні віддалені метастази.

Діагностика

Діагностика базується на даних клінічного і лабораторно-інструмен-тального дослідження. Клінічні ознаки, за якими припускається наявність малігнізації, викладені вище. Основним методом виявлення вогнищевої патології ЩЗ є УЗД. Воно дає можливість локалізувати пухлини діаметром до 3мм. Наявність певних ознак може свідчити про злоякісний характер новоутворення (гіпоехогенність, нерівні контури, переривчаста капсула тощо), але вони не є абсолютними. Супутня лімфоаденопатія – серйозний симптом щодо розвитку раку.

Найефективнішим методом діагностики є тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) із наступним цитологічним дослідженням одер-жаних зразків. Її точність досягає 90-95%. Пункція виконується під контро-лем УЗД або без нього при великих розмірах пухлин. У деяких випадках ви-конують додаткове цитохімічне дослідження для ідентифікації пухлинних маркерів.

За наявності доброякісного утворення питання про подальше лікування вирішують індивідуально. Висновок «рак», «підозра на рак» – абсолютні показання для операції. Якщо результати невизначені, пункційну біопсію повторюють. У разі наявності висновку ТАПБ «підозра на рак» проводять обов’язкове інтраопераційне експрес-гістологічне дослідження видаленої пухлини. Якщо діагноз підтверджується виконують операцію відповідного обсягу.

Окремо слід зупинитися на діагностиці фолікулярного раку. За цито-логічними даними пункційної біопсії зробити це практично неможливо. У таких випадках висновок має такий вигляд – фолікулярна неоплазія, наявність мікрофолікулярних структур, мікрофолікулярна аденома. У 15-17% таких хворих при остаточному патогістологічному дослідженні виявляють фолікулярний рак. Відтак усі хворі з вищезазначеними висновками підляга-ють оперативному лікуванню. Радіоізотопне сканування ЩЗ за допомогою препаратів йоду дає змогу виявити «гарячі» (теплі) та «холодні» вузли. Останні часто виявляються злоякісними, проте й «гарячі» вузли так само можуть мати пухлинну природу. Тому це дослідження не має великого значення. КТ, тиреолімфо-, пневмотирео-, термо-, ангіо- та рентгенографія не мають вирішального значення для діагностики раку ЩЗ. Вони можуть використовуватися під час визначення поширеності процесу. Для визначення функціонального стану ЩЗ проводять дослідження віль-ного Т4, Т3, ТТГ. У частини хворих спостерігається багаторазове підвищен-ня тиреоглобуліну, це важливо для діагностики. При медулярному раку знач-но зростає рівень кальцитоніну в крові, який є маркером цього виду пухлин.

Лікування

Лікування має бути комбінованим. Воно включає хірургічне втру-чання, застосування променевих методів (радіойодотерапія, дистанційна променева терапія), супресивну терапію тиреоїдних гормонів, хіміотера-пію. Вибір і комбінація методів лікування залежать від типу раку, ступеня поширеності процесу, загального стану хворого.

Незалежно від форми раку операцією вибору є екстрафасціальна ти-реоїдектомія. За наявності клінічно та морфологічно верифікованих регіо-нарних метастазів виконують центральну і латеральну одно- чи двобічну модифіковану дисекцію лімфовузлів шиї. У виключних випадках, за наяв-ності у хворих від 20 до 60 років диференційованої карциноми до 15мм без метастазів, ознак інвазії в оточуючі тканини припустимо робити майже тотальну тиреоїдектомію.

Хворим після тиреоїдектомії через 6 тижнів призначається лікування радіоактивним йодом (І131) задля знищення залишкової тканини залози (абляція) і мікрометастазів, якщо вони є. До одержання радіоактивного йоду хворі не приймають тиреоїдні гормони. У подальшому з інтервалом у 6 міс. упродовж 3 років проводять діагностичне сканування з І131, а за наявності осередків накопиченя ізотопу (залишкова тканина, метастази) призначають лікувальну дозу радіоактивного йоду. Якщо після 3 років є ознаки наявності тиреоїдної тканини в організмі хворого, питання стосовно подальшого лікування вирішують індивідуально.

Дистанційна променева терапія призначається після тиреоїдектомії з приводу медулярного й анапластичного раку і в разі нерадикальних операцій із приводу диференційованих типів пухлин.

Хіміотерапія цитостатичними препаратами загального профілю пропонується після нерадикальних операцій, в іноперабельних випадках. Ефективність її зазвичай низька.

Хворі, які оперовані з приводу диференційованих форм раку ЩЗ, отри-мують постійну супресивну терапію тиреоїдними гормонами під контро-лем рівня ТТГ у крові (бажано не вище 0-0,3 од/мл). Після операцій з приво-ду медулярного й анапластичного раку прийом тиреоїдних гормонів прово-дять в обсязі замісної терапії.

Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу

Діагностика раку ЩЗ може проводитися амбулаторно чи за умов стаці-онару в лікувальних закладах.

Перелік і обсяг медичних послуг

1. огляд ендокринолога,

2. хірурга,

3. УЗД ЩЗ,

4. ТАПБ вогнищевого утворення,

5. цитологічне дослідження зразків,

6. визначення вільного тироксину,трийодотироніну, ТТГ, антитіл до тиреоглобуліну, кальцитоніну,

7. рентгенографія (або КТ) органів грудної порожнини та середостіння з контрастуванням стравоходу,

8. УЗД органів заочеревинного простору,

9. інтраопераційне експрес-дослідження,

10. загальні лабораторно-інструментальні дослідження у разі підтвердження діагнозу раку ЩЗ (загальні аналізи крові та сечі, визначення рівня глюко-зи, калію, натрію, кальцію, білірубіну, коагулограма, ЕКГ; консультація отоларинголога).

Можливі результати надання медичної допомоги

Своєчасне й адекватне оперативне втручання в комбінації з лікуванням тиреоїдними гормонами і радіоізотопною чи променевою терапією за пока-заннями забезпечує 5-ти і 10-річне виживання 98-92% хворих із папілярним та фолікулярним раком, 68-50% – з медулярним. Результати лікування ана-пластичного раку незадовільні. Майже всі хворі помирають упродовж року з часу встановлення діагнозу. Індивідуальні результати лікування залежать від віку, статі хворих, ступеня локального поширення пухлини, наявності регіонарних і віддалених метастазів.