Приемы тактильной стимуляции, которые могут навредить новорожденному

Манипуляции	Возможные последствия
Похлопывание по спине	Ушибы
Надавливание на грудную клетку	Переломы, пневмоторакс
Грубые надавливания на живот	Разрыв печени или селезенки, кровотечение
Расширение анального сфинктера	Разрыв сфинктера
Использование горячих или холодных компрессов, ванн, горчичников	Гипотермия, гипертермия, ожог
Обдувание холодным кислородом или воздухом	Гипотермия

Мероприятия по оказанию первичной помощи новорожденному должны занимать не более 20 сек.

Оценка состояния новорожденного

Необходимость проведения реанимационных мероприятий основывается на оценке следующих параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи.

Оценка дыхания (возможные варианты):

- самостоятельное, регулярное;

- самостоятельное, но неадекватное дыхание (судорожное, нерегулярное, поверхностное);

- дыхание отсутствует (первичное или вторичное апное).

Оценка частоты сердечных сокращений (возможные варианты):

- ЧСС более 100 ударов в мин;

- ЧСС менее 100 ударов в мин.

Оценка цвета кожных покровов (возможные варианты):

- полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп;

- цианотичные кожа и видимые слизистые.

Если после оказания первичной помощи новорожденный самостоятельно дышит, дыхание достаточно глубокое и регулярное, ЧСС более 100 ударов в мин, цвет кожных покровов розовый - его состояние ближе к удовлетворительному, ребенка можно одеть, приложить к груди матери и затем поместить в кроватку.

Решение о начале и объеме реанимации базируется на оценке дыхания, ЧСС и цвета кожи в первые 20 сек жизни. В настоящее время оценка по шкале Апгар не является основанием для решения вопроса о необходимости реанимации, так как с ее помощью оценивается состояние новорожденного в конце 1 и 5 мин жизни. Однако если ждать до конца 1 мин, время будет потеряно, особенно у детей, рожденных в тяжелой асфиксии. Шкала Апгар может быть использована при оценке эффективности реанимационных мероприятий в конце 1 мин жизни. Если оценка по шкале Апгар в конце 1 мин менее 7 баллов, то она должна проводиться каждые 5 мин, пока не достигнет 8 баллов и выше (до 20 мин жизни).

Первичная реанимация новорожденного в родовом зале (прн).

В зависимости от гестационного срока и массы тела при рождении 10%- 20% новорожденных могут нуждаться в том или ином объеме реанимационных мероприятий. Реанимация новорожденного ребенка в родовом зале должна быть заранее спрогнозирована, на основании материнского анамнеза и анамнеза течения беременности, она не должна быть импровизированной, всегда должна быть своевременной, проводиться в полном объеме, хорошо оснащена и материально-технически обеспечена, проводить ее должен обученный и хорошо подготовленный персонал, умеющий скоординировано работать в команде.

Оснащенность места новорожденного в родовом зале.

1.Реанимационный столик с подогревом (лучистое тепло, матрас с подогревом).

2.Централизованная подача кислорода с возможностью его увлажнения и подогрева

3.Набор для санации верхних дыхательных путей (электро-или пневмоотсос с разряжением не более 0,1атм., или пневматическая груша).

4.Набор для проведения искусственного дыхания с помощью мешка и маски.

5.Набор для интубации и санации трахеи: зонды, интубационные трубки без манжетки, ларингоскоп с клинками № 0 и 1, элементы питания, запасные лампочки для ларингоскопа.

6.Часы-таймер для учета продолжительности реанимационных мероприятий.

7.Отпечатанный список пре - и интранатальных факторов риска связанных с потребностью в реанимации новорожденных, алгоритм ПРН, дозы медикаментов, применяемых при ПРН.

8. Расходные материалы необходимые для оказания ПРН:

- эндотрахеальные трубки без манжетки № 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.

- зонды для санации № 6,8,10.

- мешок саморасправляющийся (Амбу) или проточно-наполняющийся с О2 шлангом.

- желудочные зонды № 8 и 10.

- лицевые маски № 0, 2, 3.

- увлажнитель-распылитель кислорода

- пупочные катетеры № 5, 6, 8.

- шприцы объёмом 2 мл.-2 шт., 10 мл.- 2 шт.

- полоски пластыря шириной 1.5 см.

- медикаменты: адреналина гидрохлорид 0,1% - 1 амп. по 1мл.

раствор натрия хлорида 0,9% - 1 фл. по 100мл.

налоксон - 1 амп. по 1мл.

- карта первичной реанимации новорождённого.

Решение о начале реанимационных мероприятий принимается сразу после рождения живого ребенка, при наличии хотя бы одного признака живорождения: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.

К оказанию «того или иного» объема реанимационной помощи следует приступить при рождении- недоношенного ребенка, при наличии мекония в околоплодных водах, если ребёнок вялый и у него плохой мышечный тонус, при слабых дыхательных усилиях, отсутствии крика и дыхания (асфиксия).

Принципы реанимационной помощи новорожденным общепринятые правила реанимации «A, B, C, D».

А- обеспечение проходимости дыхательных путей

В- обеспечение дыхания

С- поддержание циркуляции крови

D- введение медикаментов

Начальные этапы реанимации блок А (первые 20с жизни, после отсечения пуповины) включают в себя:

- выкладывание ребенка на столик с подогревом головой к специалисту, оказывающему помощь, для хорошей визуализации лица, грудной клетки и брюшной полости.

- обсушивание головы, груди, протирается спинка ребёнка (мокрая пеленка удаляется для уменьшения потери тепла), для стимуляции дыхания дополнительно по ходу процедуры обсушивания производят 1-2 постукивания по пяточкам.

- придание правильного положения со слегка запрокинутой головой, для облегчения свободного дыхания.

- санация верхних дыхательных путей, при отсутствии самостоятельного регулярного дыхания в первые 10 секунд жизни и большом количестве отделяемого, начинают с ротоглотки, затем носовых ходов, чтобы избежать аспирации содержимым ротоглотки при активации дыхания, продолжительность санации не более 5 секунд.

Подсчитывается частота сердечных сокращений (ЧСС) за 6 сек, результат умножается на 10, если ЧСС = 100 уд. в мин. и более никаких специальных действий не производится, ведётся наблюдение, стандартный уход. Если ЧСС менее 100 уд. в мин. немедленно начинают вентиляцию легких под положительным давлением с помощью мешка и маски, обеспечивая искусственное дыхание – блок В.

Лицевая маска, соответствующего размера, накладывается на личико, плотно закрывая край подбородка, рот и носик ребенка, она должна обеспечивать хорошую герметичность между лицом и мешком, не давить на глазки. Вентиляцию необходимо проводить с частотой 40-60 вдохов в минуту, соблюдая соотношение «вдоха» (сжатие мешка) и «выдоха» (расправление мешка) 1:2, по формуле: «вдох»- «два»- «три», «вдох»- «два»-«три», «вдох»- «два»-«три» и т.д. Первые 2-3 сжатия мешка необходимо сделать энергично, до срабатывания предохранительного клапана на мешке, т.е. создать давление в дыхательных путях до 40 см. Н2О столба, для расправления легких. В последующем глубину вентиляции контролируют по экскурсии грудной клетки ребенка, она не должна быть чрезмерной или недостаточной. Если в оказании помощи принимают участие два специалиста, второй может проводить аускультацию. В последующем через 30 сек. вентиляции, после 20-30 сжатий мешка, производят подсчет ЧСС за 6 сек., как описано выше, для оценки реакции новорожденного на проводимые реанимационные мероприятия. Своевременная и правильно проводимая вентиляция легких с помощью мешка и маски улучшает состояние у большинства новорожденных. При повышении ЧСС более 100 уд. в мин., исчезновении цианоза кожи, появлении самостоятельных, достаточных дыхательных усилий прекращают проведение ИВЛ, дают ребенку кислород «свободным доступом». Необходимо помнить, что конструкция саморасправляющегося мешка не позволяет осуществлять подачу кислорода «свободным доступом». Вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением может осуществляться сколько угодно долго, если ребенок самостоятельно не дышит, а сердцебиение не страдает. Однако, через 2-3 мин. такой вентиляции следует поставить зонд в желудок и оставить его открытым для предотвращения чрезмерного вздутия желудка. Следует в такой ситуации также подумать о возможной интубации трахеи, для большей надежности проведения ИВЛ и переводе на аппаратную вентиляцию.

Если же вентиляция с помощью мешка и маски с положительным давлением не проводит к улучшению состояния, это может быть обусловлено:

-недостаточной герметичностью маски вследствие её неправильного положения или неправильного размера,

-обтурацией дыхательных путей мокротой или при неправильном положении ребенка,

-недостаточным давлением, создаваемым на вдохе.

Для устранения этих причин необходимо немедленно сделать следующее:

1. изменить положение маски – создать герметичность

2. изменить положение ребенка – разогнуть шею

3. повторно санировать дыхательные пути

4. увеличить давление на вдохе

И следует исключить аномалию развития такую как: атрезия хоан, синдром Пьера-Робена, опухолевидные образования носоглотки и ротовой полости. При этом возможно улучшение проходимости дыхательных путей с помощью постановки воздуховода или интубации трахеи.

Вентиляцию с помощью мешка и маски с положительным давлением при необходимости проводить реанимационные мероприятия, не проводят детям с пренатально установленной диафрагмальной грыжей или подозрением на ее наличие после рождения. Таким детям, на данном этапе реанимационных мероприятий, показана сразу интубация трахеи для обеспечения вентиляции. Необходимо повысить концентрацию кислородно-воздушной смеси до 60-100%.

Если ЧСС 60 уд. в мин. и ниже сразу после рождения или снизилась до такой в процессе реанимации, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца (НМС) для обеспечения циркуляции крови - блок С.

Вентиляцию с помощью мешка и маски не прекращают или начинают одновременно и проводят параллельно скоординировано с непрямым массажем сердца. При этом в неонатологии приняты два технических приема закрытого массажа сердца, сердце сдавливается между грудиной и позвоночником:

1. Два больших пальца обеих рук расположены рядом или друг на друге чуть ниже точки пересечения срединной линии тела и линии, проведенной между сосками (но не на мечевидном отростке), ладони охватывают грудную клетку по бокам, пальцы лежат под спинкой. Компрессионные усилия от больших пальцев направлены строго перпендикулярно навстречу среднему и безымянному пальцам рук.

2. Используются два пальца одной руки (указательный и средний или средний и безымянный), другая рука подкладывается под спинку, таким образом, чтобы достигнуть наиболее эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Этот способ предпочтителен при проведении катетеризации пупочной вены, если у специалиста маленькие ладони и ими не удается обхватить грудную клетку ребенка.

Глубина компрессий должна ровняться 1\3 от переднезаднего размера грудной клетки ребенка.

В проведении реанимации участвуют 2 специалиста. Тот, который проводит массаж, берет на себя обязанности координатора реанимационных действий, громко и четко отдавая команды. После начального 1-2 вдохов проводит 3 компрессии грудной клетки по формуле «один - и - два - и - три» командует:- «вдох», далее поддерживается такая же схема «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох», «один - и - два, - и - три - вдох» и т.д. Продолжительность цикла «один - и - два, - и - три - вдох» = 2сек. Для сохранения циркуляции, проводится 90 сжатий грудной клетки и 30 вдохов мешком, всего 120 событий в минуту. Через каждые 30сек. оценивают реакцию ребенка на проводимые мероприятия, сосчитывая ЧСС за 6сек., прекращая на это время массаж, но продолжая вентиляцию с помощью мешка и маски. Следует подумать об интубации трахеи и катетеризации пупочной вены, т.к. массаж сердца лишь на время улучшает состояние пациента и потребуется введение медикаментов, проведение развернутых реанимационных мероприятий - блок D.

Лекарства при оказании реанимационной помощи новорожденным вводятся через катетер в пупочную вену или через эндотрахеальную трубку (адреналин). Если ребенок заинтубирован, препарат вводят эндотрахеально, но внутривенный способ введения предпочтителен, т.к именно такой способ обеспечивает лучшую доставку препарата в точку приложения - миокард.

Адреналин вводят в разведении 1:10000 (1мл 0,1% адреналина гидрохлорида разводится изотоническим 0,9% раствором хлорида натрия до 10мл), берётся 1 мл этого раствора и из него вводится расчетная доза 0,1- 0,3 мл\кг (что соответствует 0,01-0,03 мг\кг) массы ребенка. Препарат вводится быстро, одномоментно, вслед за ним катетер промывается 1-2мл 0,9% раствора хлорида натрия. Проведение закрытого массажа сердца и вентиляция легких не прекращаются и через 30сек. подсчетом ЧСС за 6сек. контролируется реакция на введение препарата. Если ЧСС возрастает > 60 уд. в мин., прекращают массаж сердца, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением. Если ребенок не был заинтубирован, можно произвести интубацию трахеи. При сохранении брадикардии < 60 уд. в мин. продолжают закрытый массаж сердца. Для устранения гиповолемии нужно подумать о введении внутривенно изотонического 0,9% раствора хлорида натрия. Если адреналин вводился эндотрахеально через интубационную трубку, необходимо произвести катетеризацию пупочной вены.

0,9% раствор хлорида натрия или раствор Рингера, или при кровопотере кровь 0(I)Rh(-) вводятся из расчета 10мл\кг внутривенно за 5-10мин. Если ситуация не улучшается, для коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза (pH<7,0), при хорошо налаженной искусственной вентиляции легких, так же внутривенно вводится 4% раствор бикарбоната натрия в дозе 4мл\кг, в течение 2 минут.

Если у ребенка восстановилось хорошее сердцебиение, мышечный тонус, цвет кожи, но он не дышит, и есть указание на введение родильнице наркотических анальгетиков для обезболивания родов хотя бы за 4 часа до родов, для стимуляции дыхания ребенку внутривенно или эндотрахеально может потребоваться введение налоксона 0,1мг\кг.

Если медикаменты введены, а улучшения нет и ЧСС <60 или отсутствует, перепроверьте эффективность непрямого массажа сердца, интубации трахеи, вентиляции, введения адреналина. Рассмотрите еще раз возможность устранения гиповолемии и тяжелого метаболического ацидоза.

Подумайте об исключении таких состояний, как: пневмоторакс, диафрагмальная грыжа, врожденный порок сердца.

Окончание реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиение отсутствует).

Особенности реанимационных мероприятий в родовом зале при мекониальной аспирации.

Если есть указание на мекониальное окрашивание околоплодных вод, на родах должно присутствовать 2 специалиста, один из них должен владеть техникой интубации трахеи. При рождении вялого ребенка (скомпрометированного), который не кричит, не дышит или делает слабые дыхательные усилия, независимо от характера мекония в околоплодных водах (густой или жидкий), ребенка выкладывают на реанимационный столик, осторожно, быстро «промакивающими» движениями обсушивают, не предпринимая энергичных растираний и стимуляции дыхания, придают правильное положение, санируют ротоглотку максимально широким катетером и с помощью ларингоскопа, под контролем глаза, интубируют трахею, затрачивая на эту манипуляцию не более 20сек. Отсос присоединяют непосредственно к интубационной трубке, санируют трахею удаляя её содержимое вместе с трубкой. Подсчитывают ЧСС за 6 сек., если ЧСС > 100 уд. в мин., манипуляцию можно повторить до полной санации, если ЧСС < 100, то следует начать вентиляцию легких мешком, сделать хотя бы 5-6 вдохов через интубационную трубку или с помощью маски, если трубка удалена из трахеи. После восстановления ЧСС > 100 уд. в мин. можно вновь санировать трахею методом её интубации.

Если, несмотря на наличие мекония в околоплодных водах, ребенок активный, дышит или кричит, интубации трахеи производить не надо. Санируют только ротоглотку и нос, дают дышать кислородом, наблюдают за ЧСС. Обсушивают. Удаляют содержимое желудка.

Особенности реанимационных мероприятий в родовом зале при рождении недоношенного ребенка с очень (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Родившегося ребенка при сроке гестации < 29 недель помещают в пластиковый пакет, не обсушивая, оставляя голову снаружи, на голову надевают шапочку. Основные медицинские манипуляции направлены на сбережение тепла и стабилизацию объема легких. Выслушивают ЧСС фонендоскопом, при ЧСС <100уд. в мин. начинают масочную вентиляцию легких воздухом, у детей с ЭНМТ приемлема концентрация кислорода 30-40%. Необходимо измерять SaO2 пульсоксиметрическим методом. Если требуется катетеризация пуповины, её производят через отверстие, вырезанное в пластиковом мешке. Если у ребенка не восстанавливается самостоятельное дыхание, производят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ мешком через интубационную трубку. Если самостоятельное дыхание ритмичное, с родового зала налаживают CPAP через носовые канюли. Ребенка перемещают в палату или отделение реанимации, где должен быть готов кувез, разогретый до достаточной температуры. Поместив ребенка в пространство кувеза, можно вынуть его из пластикового пакета. Решить вопрос о заместительной терапии сурфактантом можно после того, как убедиться в отсутствии легочного кровотечения, отека легких, артериальной гипотензии или шока, гипотермии, декомпенсированного ацидоза. Обязательные условия для применения препаратов сурфактанта:

-сурфактант должен назначаться специально обученным врачом

-во время введения сурфактанта должен проводиться тщательный мониторинг функции дыхания и гемодинамики

-в каждом медицинском учреждении должен существовать протокол введения препаратов сурфактанта, утвержденный администрацией ЛПУ.