Глава 4. Понимание концепции безопасности полетов 4-23

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

4.6.9 Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлажен-

ными и умелыми; они выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периоди-

ческих проверок хода процесса. Промахи и упущения могут произойти по следующим причинам:

a) Промахи, обусловленные невнимательностью. Они являются следствием того, что не была

осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критической

точке. Вероятность такой ситуации особенно высока, когда запланированный порядок

действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание

рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от

обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной

процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.

b) Упущения памяти. Они происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали

осуществить, либо упускаем какое-либо звено из запланированной последовательности

действий.

c) Ошибки восприятия. Таковыми являются ошибки в распознавании. Они имеют место, когда

мы считаем, что видели или слышали нечто такое, что отличается от фактически

представленной информации.

Ошибки и нарушения

4.6.10 Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально

отличаются от нарушений. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут создать

опасную ситуацию. Различие заключается в намерении.

4.6.11 Нарушение представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является

непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер УВД разрешает воздуш-

ному судну выполнить снижение с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного

судна, когда дистанция DME между ними составляет 18 м. миль; и это происходит в условиях, где

правильным минимальным интервалом эшелонирования является дистанция в 20 м. миль. Если

диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях DME, сообщенных пилотами, это будет

ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся воздушному судну

продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого воздушного судна, зная, что

требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет нарушением.

4.6.12 Некоторые нарушения являются результатом несовершенных или нереалистических

процедур, когда люди разрабатывают “обходные варианты”, чтобы выполнить поставленную задачу.

В этих ситуациях важно сообщать о подобных фактах сразу же, как только они обнаружились, с тем

чтобы можно было скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять

терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых авиационных происшествий было

выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая дозволяла, а в ряде случаев и

поощряла, использование упрощенных, а не официально утвержденных процедур.