17. Стратегии контроля эксплуатационной ошибки в авиации

Преодоление ошибок человека

4.6.13 К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоря

уже об авиационных происшествиях. Как правило, ошибки выявляются и исправляются без

4-24 Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

нежелательных результатов, например, выбор неправильной радиочастоты или установка индекса

высотомера на ошибочную высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в

поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной задачей. Таким

образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться

безопасно преодолевать неизбежные ошибки.

4.6.14 Ниже в кратком виде рассматриваются три метода контроля ошибок при техническом

обслуживании воздушных судов:

5

a) Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий

на источник самой ошибки путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или

их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым

компонентам воздушного судна, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение

числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки

персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом

обслуживании воздушных судов, относится именно к этой категории.

b) Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в

“перехвате” ошибки, прежде чем проявятся ее неблагоприятные последствия. Метод

перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты ошибок тем, что он не

предназначен непосредственно для уменьшения числа ошибок или их исключения.

Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки правильности

выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы

оборудования.

c) Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагировать

на ошибку без серьезных последствий. Примером способа повышения толерантности к

ошибкам является установка на воздушном судне многократно резервированных

гидравлических или электрических систем или программа проверки конструкции воздушного

судна, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того,

как она достигнет опасных размеров.

18. Три уровня культуры авиационного предприятия и их влияние на бп

a) Национальная культура признает и отражает национальные черты и систему ценностей

конкретных наций. Люди различной национальности отличаются, например, своей реакцией

по отношению к начальству, а также тем, как они ведут себя в условиях неопределенности и

двусмысленности и как они выражают свою индивидуальность. Не все они в равной степени

гармонируют с коллективными потребностями группы (команды или организации). В

коллективистских культурах признается неравный статус членов коллектива и существует

уважение к руководителям. Такие факторы могут влиять на желание индивидуумов

оспаривать решения или действия, что является важным обстоятельством для CRM.

Производственные задачи, в рамках которых смешиваются представители различных

национальных культур, также могут оказывать влияние на работоспособность команды за

счет создания недопониманий.

3. Адаптированный вариант из Рекомендаций по человеческому фактору для Руководства по проведению проверок

организации контроля за обеспечением безопасности полетов (Doc 9806).