Глава 4. Понимание концепции безопасности полетов 4-13

• Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязи человека с

системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например, правила, руководства,

контрольные перечни, издания, СЭП и программное обеспечение ЭВМ. Данный интерфейс

включает такие “ориентированные на пользователя” аспекты, как актуальность, точность,

форма представления, терминология, ясность и символика.

• Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязи индивидуума с

другими лицами на рабочем месте. Летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по

техническому обслуживанию воздушных судов и другой эксплуатационный персонал

работают в коллективах, и поэтому взаимоотношения, складывающиеся в таком коллективе,

накладывают свой отпечаток на их поведение и работоспособность. Данный интерфейс

охватывает такие аспекты, как лидерство, сотрудничество, взаимодействие в команде и

межличностные отношения. С появлением концепции оптимизации работы экипажа в кабине

(CRM) этому виду интерфейса стало уделяться значительное внимание. Подготовка по

программам CRM и ее распространение на сферу ОВД (оптимизация работы команды – TRM)

и технического обслуживания (оптимизация работы персонала технического обслуживания –

MRM) способствует повышению эффективности взаимодействия и нацелено на

контролирование естественных ошибок человека. В поле зрения этого интерфейса

находятся также взаимоотношения между коллективом и его руководителями, а также

аспекты корпоративной культуры, психологического климата в коллективе и

производственных нужд авиакомпании, все из которых могут существенно влиять на

работоспособность человека.

• Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязи между

индивидуумом и внутренней и внешней средой. Внутренняя производственная среда

включает такие физические параметры, как температура, освещение, уровень шума,

вибрация и качество воздуха. Внешняя среда (для пилотов) включает такие аспекты,

как видимость, турбулентность и рельеф местности. Условия работы авиации

(круглосуточный режим 7 дней в неделю) все чаще связаны с нарушением нормальных

биологических ритмов, таких, как режим сна. Кроме того, авиационная система

функционирует в условиях наличия большого числа политических и экономических

ограничений, которые в свою очередь оказывают влияние на общую ситуацию в той или иной

организации. Сюда можно отнести такие факторы, как адекватность физических средств и

вспомогательной инфраструктуры, финансовое положение на местах и эффективность

регулирования. В той же мере как непосредственная производственная среда может создать

напряженные ситуации, вынуждающие выбирать кратчайший путь, так и неадекватная

вспомогательная инфраструктура может поставить под угрозу качество принимаемых

решений.

16. Основные категории ошибок в деятельности членов летного экипажа

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего авиационное происшествие или

способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются

квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо

происшествия. Ошибки не являются своего рода аномальным поведением; они представляют собой

естественный побочный результат практически всех усилий человека. Ошибку необходимо

воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и

техника. “Человеку свойственно ошибаться.”

4.6.2 Рассмотренные в разделе 4.5 факторы создают тот контекст, в котором люди совершают

ошибки. Учитывая неровные границы интерфейсов в авиационной системе (как это показано на

модели SHEL), простор для ошибок человека в авиации огромен. Осознание того, как нормальные

люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления безопасностью полетов.

Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму

последствия ошибок человека для безопасности полетов.

4.6.3 Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю

посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих

правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала

“переднего края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по

техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные,

нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие

рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека

являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие

процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное

планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация. На рис. 4-5

обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека – и авиационным

происшествиям.

Типы ошибок

4.6.4 Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого

плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащей

процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий

для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности

могут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной

погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.

Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах

всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет

очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

Погрешности (ошибки) планирования

4.6.5 При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил (СЭП,

эмпирические методы и т. д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной

проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, не

соответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего

недостатки.

4-22 Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

Рис. 4-5. Факторы, способствующие ошибке человека

4.6.6 Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если

оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для

которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор

не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

4.6.7 Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании процедуры,

которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки.

Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые

опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению

такого вида проблемы.

4.6.8 В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на

предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным знаниям и опыту.

Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет

больше времени, чем решение, основанное на правилах, поскольку в первом случае требуются

логические рассуждения, базирующиеся на знании основных принципов. Ошибки могут быть

допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение

основанных на знаниях рассуждений при решении той или иной задачи будет особенно трудным в

условиях, когда люди заняты, так как они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса

логических рассуждений на другие проблемы. В такой ситуации вероятность допущения ошибки

увеличивается.