14. Концепция причинности. Модель Ризона

скрытые небезопасные условия. Скрытое условие является результатом действия или

решения, принятого задолго до происшествия. Его последствия могут не проявляться в течение

длительного времени. Взятые в отдельности эти скрытые условия обычно неопасны, прежде всего

потому, что они не воспринимаются как недостатки.

4.4.12 Скрытые небезопасные условия могут проявиться только тогда, когда разрушаются

средства защиты системы. Они могут присутствовать в системе задолго до возникновения

происшествия и обычно порождаются директивными, нормативными органами, а также другими

людьми, далеко отстоящими от происшедшего события как во времени, так и в пространстве.

Эксплуатационный персонал, непосредственно выполняющий задачи, может унаследовать

имеющиеся в системе дефекты, например, порожденные несовершенной конструкцией

оборудования или плохо поставленной задачей; противоречивыми целями (например,

своевременное обслуживание и безопасность); нечеткой организацией (например, ненадежные

каналы внутренней связи) или неправильными управленческими решениями (например, отсрочка

технического обслуживания того или иного объекта). Эффективное управление безопасностью

нацелено на выявление и уменьшение последствий этих скрытых небезопасных условий во всей

системе, а не на принятие локальных мер по минимизации небезопасных действий отдельных лиц.

4-6 Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП)

Подобные небезопасные действия могут быть лишь симптомами проблем с обеспечением

безопасности, а не их причинами.

15. Значение компонентов модели shel

Как правило, рабочее место предполагает наличие сложной совокупности взаимосвязанных

факторов и условий, которые могут влиять на характеристики работоспособности человека. Для

наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами авиационной системы можно

использовать модель SHEL (иногда называемую моделью SHELL). Эта модель представляет собой одну

из разработок традиционной системы “человек-машина-среда”. Основное внимание в ней уделяется

человеку и его взаимодействию с другими компонентами авиационной системы. Аббревиатура SHEL

составлена из начальных английских названий ее 4-х составных элементов:

a) Субъект (L-Liveware) (люди на рабочих местах);

b) Объект (H-Hardware) (машины и оборудование);

c) Процедуры (S-Software) (правила, подготовка, документация и т. д.);

d) Среда (E-Environment) (эксплуатационные условия, в которых должны взаимодействовать

остальные компоненты системы L-H-S). Субъект. В центре модели SHEL находятся лица, выполняющие свои функции на

“передовом крае” производства. Хотя людям свойственна исключительная адаптивность, тем не

менее их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Человека нельзя

стандартизировать в такой степени, как оборудование; поэтому границы этого блока не столь просты

и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеальным образом с различными компонентами той

среды, где они работают. В целях избежания напряженностей, которые могут ухудшить

работоспособность человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе между

различными блоками SHEL и центральным блоком “субъект”. Для предотвращения напряжения в

системе необходимо добиться тщательной подгонки границ других ее компонентов. Модель SHEL особенно полезна для того, чтобы наглядно представить себе

взаимодействие между различными компонентами авиационной системы. Такое взаимодействие

предусматривает следующее:

• Субъект-объект (L-H). Чаще всего вопрос о взаимосвязях между человеком и машиной

(эргономика) возникает, когда речь идет о человеческом факторе. Они определяют систему

интерфейса человека с физической производственной средой: например, конструкция кресел

с учетом характеристик человеческого тела, дисплеев с учетом сенсорных характеристик и

возможностей усвоения информации пользователем, а также органов управления с

удобными для пользователя движениями, кодированием и размещением. Однако для

человека характерна естественная тенденция приспосабливаться к дефектам интерфейса

“L-H”. Такая тенденция способна маскировать серьезные недостатки, которые могут

проявиться только после авиационного происшествия.