Investigaţii de laborator şi imagistice

Valorile prolactinei serice sunt crescute în majoritatea cazurilor. Creşterea moderată este caracteristică pentru formele idiopatice, funcţionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei şi sub 10 ng/ml la bărbat) confirmă prolactinomul, de regulă, fiind direct proporţional cu

dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune în evidenţă creşte­

rea moderată sau nulă a prolactinei la 30 şi 60 min de la injectare în cazurile cu prolactinom, pe când la prolactina de bază normală are loc o creştere explozivă a acesteia. Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct proporţională cu cea clinică. Astfel, în unele cazuri degalactoree-amenoree (în special după naştere), prolactina poate fi normală sau subnormală, alteori hiperprolactinemia nu se manifestă simptomatologie.

Testul de inhibiţie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozări ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ în caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (în mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de bază). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad progresiv, în timp ce STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări extinderea lor. Diagnosticul diferenţial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) şi fiziologice din perioada pubertară, faza Iuţeală, sarcină, alăptare, somn, stres, act sexual, efort fizic.

Tratamentul

Obiective şi metodele de realizare

- Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obţinută prin:

• Creşterea producţiei sau acţiunii dopaminei (DOPA), stimulând astfel PIF, care va inhiba secreţia de prolactina;

• Creşterea producţiei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi;

• Accelerarea eliberării de DOPA din terminaţiile nervoase specifice - amantadina.

- Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei şi excreţiei PRL:

• Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extrasă din secara comută. Efectul antiprolactinic este pozitiv în toate formele de hiperprolactinemie, medicaţia fiind de elecţie.

Tratamentul se începe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cină, care se cresc fiecare 3-7 zile cu câte 1,25 mg, administrate şi la prânz, la dejun, până se ajunge la 5-10 mg/zi care se menţin timp de 4-24 luni, apoi se anulează treptat în 1-3 luni. în doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic şi citonecrotic direct proporţional cu dimensiunile şi activitatea tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, greaţă, vome, hipotensiune sistolică (prin activarea receptorilor de dopamină din SNC), congestie nazală (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolenţă, astenie, tulburări psihice, care dispar la încetinirea tempoului de creştere a

dozelor şi la administrarea spironolactonei, soluţiei de sulfat de magneziu, eufilină. O dată cu normalizarea secreţiei de prolactina se restabileşte funcţia ovariană, fiind posibilă şi sarcina.

Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril).

• Piridoxina (B-6) are efect benefic în hiperprolactinemiile modeste, netumorale;

• Fiind mai puţin active, se utilizează rar: pergolidele (cabergolina) cu acţiune lungă, 20-3Omg de 2 ori pe săptămînă; lizuridele

0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 — 30 mg/zi.

- Distrucţia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandată în alternare cu tratamentul conservativ şi cel chirurgical în caz de ineficientă a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordează hipofiza din 3-5 câmpuri cu 5000-7000 r la cura de

tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia în prolactinom este mai puţin eficientă decât în alte tumori adenohipofizare ţinând cont de sensibilitatea scăzută a celulelor lactotrofe la iradiere.

- înlăturarea tumorii pe cale chirurgicală se aplică în prolactinoamele mai puţin sensibile la bromocriptina. Metoda de elecţie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. în cazurile cu macroadenoame, semne de distrucţie şelară cu compresiune pronunţată progresivă, este

nevoie de adenomectomie transfrontală, urmată deseori de recidive şi complicaţii pe parcursul primilor 10 ani (vezi tratamentul tumorilor hipofizare).

- îndepărtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).

- Corectarea insuficienţei adenohipofizare induse. Se administrează hormoni tiroidieni în caz de hipotiroidie; corticosteroizi -în hipocorticism; estrogeni-progestine - în hipogonadism; adiuretin, adiurecrină în diabet insipid. Dispensarizare

Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormonală, examenul câmpului vizual, al uterului, ovarelor.

Prognostic. în majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de muncă şi sănătatea se restabilesc cu dispariţia simptomelor clinice, micşorarea volumului tumoral, restabilirea fertilităţii. în macroadenoame, în special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare, compresiunii centrilor hipotalamici.

Profilaxie

- administrarea atentă, de scurtă durată, a medicamentelor care cresc prolactina;

- investigarea şi tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree şi dereglări de ciclu menstrual;

- tratamentul adecvat de corecţie şi substituţie hormonală a patologiilor endocrine şi neendocrine cu predispoziţie de creştere a prolactinei;

- dispensarizarea pentru tratament şi evitarea complicaţiilor.

Biletul N2

1. Diabet zah de tip 2, etiologie, patogen, fact de risc. Tab clinic şi diagnostic.

2. Hipotiroidia – diagn de laborator şi instrumental. Diagnostic diferenţial.

3. Sindrom adrenogenital – forma virilizantă.

3. DZ tip 2 – etiol,patogenie,factori de risc tabl clin si diagn

Tipul IIcauzat de un deficit de insulina produs prin scăderea capacităţii

secretorii beta insulare şi/sau insulinorezistenţă.

Tipuri specifice produse prin:

• deficite genetice ale celulelor beta;

• defecte genetice ale acţiunii insulinei;

• pancreatopatii exocrine: pancreatice, tumori, pancreatectomii, hemo-

cromatoză;

• endocrinopatii: Sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom;

• medicamente sau substanţe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi,

hormoni tiroidieni, gonişti alfa şi beta adrenergici, tiazide, dilantin,

alfa interferom, pentamidină, vacor;

• infecţii: rubeolocongenitală, virusul citomegalic;

• forme rare autoimune;

• sindroame genetice rare.

Urmatoarele persoane au risc crescut de a face prediabet si diabet de tip 2:- geamanul monozigot al unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- rude de gradul 1 obeze ale unui pacient cu DZ tip 2 (50%);- femeile care au nascut un copil cu greutate mare la nastere (peste 3000g) (45%); - persoanele apartinind unui grup etnic cu prevalenta mare a diabetului (romanii au prevalenta mica a diabetului);- \persoanele virstnice (peste 60 ani), sedentare si hipertensive (30%); - persoanele obeze (25%);- persoanele cu rude de sange cu diabet (inclusiv bunici, strabunici) (25%).

Particularităţile etiopatogenice ale diabetului zaharat de tip II

Diabetul zaharat de tip II rezultă din combinarea a două mecanisme dia­

betogene fundamentale: scăderea secreţiei de insulina şi scăderea acţiunii

insulinei din cauza insulinorezistenţei.

Factorii de risc în diabetul zaharat de tip II

Factorii de risc ai acestui tip de diabet pot fi: genetici şi dobândiţi, în

special cei ce ţin de stilul de viaţă. Factorii genetici în etiopatogenia diabetului zaharat de tip II

în apariţia diabetului zaharat de tip II sunt implicate multiple gene, mo­

tiv pentru care el este considerat o boală poligenică. Sunt vizate în special

cele ce controlează:

• Sinteza / secreţia insulinei în celulele beta, ceea ce realizează, în final,

un deficit hormonal.

• Acţiunea insulinei prin:

1) afectarea legării hormonului de receptori;

2) modificarea receptorilor;

3) modificări intracelulare (postreceptor).

Această afectare poligenică, cunoscută doar parţial, induce o susciptibi-

litate genetică, ce se validează în diabet numai prin interacţiunea cu factorii

dobândiţi. în practică, factorii genetici se suspectează atunci când se evidenţiază

agregarea familială a diabetului la rudele de gradul 1 ale unei persoane cu

diabet zaharat.

Stilul de viaţă şi alţi factori dobândiţi

în etiopatogenia diabetului zaharat de tip II

Aceştia contribuie la apariţia diabetului prin următoarele componente:

• Alimentaţia hipercalorică bogată în grăsimi saturate de origine animală

sau glucide rafinate. Acestea induc, de regulă, obezitatea, în special de tip

abdominal, al cărei rol în apariţia diabetului de tip II este definitiv stabilit.

• Sedentarismul participă şi el la apariţia diabetului, în special prin

favorizarea obezităţii.

Alţi factori dobândiţi ar fi: stresul sever şi prelungit, fumatul, consumul

crescut de alcool, endocrinopatiile care induc creşterea hormonilor hiper-

glicemianţi (hipertiroidismul, acromegalia, sindromul Cushing, feocro-

mocitomul), medicamente diabetogene (tiazidele, glucocorticoizii, unele

anticoncepţionale).

Sarcina induce modificări hormonal-metabolice complexe, care, în

anumite circumstanţe, se validează în diabetul gestaţional. După naştere,

acesta se poate contura sub forma tipului II sau chiar I. în ultimii ani

se subliniază rolul diabetogen al malnutriţiei intrauterine a fătului, care

perturbă dezvoltarea normală a celulelor beta-insulare. Această anomalie

se validează în diabet la vârsta adultului. Un nou-născut subponderal

(<3000 g) ar fi un semn al malnutriţiei intrauterine.

Diagnosticul diabetului zaharat

Diagnosticul diabetului zaharat se bazează pe prezenţa:

1) simptomatologiei caracteristice:

- poliurie;

- polidipsie;

- scăderea inexplicabilă în greutate;

- slăbiciune generală, etc.

2) constatarea unei hiperglicemii (glicemie plasmatică evident crescută

(>200 mg/dl (11,1 mmol/1))).

3) constatarea a cel puţin două valori crescute ale glicemiei bazale sau

după TTGO.

• Având în vedere importanţa crucială a glicemiei în diabetul zaharat,

medicul trebuie să fie sigur de calitatea lucrului laboratorului cu care

colaborează şi să cunoască metoda pe care acesta o foloseşte.

• Constatarea unei glicozurii pozitive nu permite decât formularea unei

suspiciuni la diabet, iar o glicozurie negativă nu exclude diagnosticul.

• Nu se recomandă ca diagnosticul să se bazeze pe glicemii efectuate cu

aparate individuale (gluvometre).

Manifestările clinice la debut Diabetul zaharat de tip II

• Se deosebeşte clinic de diabetul zaharat de tip I printr-un debut lent,

insidios, care se produce, de obicei, după vârsta de 40 de ani.

• Aproape o treime dintre cazurile de diabet zaharat de tip II au fost

descoperite întâmplător, cu ocazia examinărilor medicale efectuate cu

alte scopuri.

• La~ 50% dintre pacienţi manifestările clinice (poliuria şi mai ales poli­

dipsia) sunt prezente la debut şi constituie motivul adresării la medic.

• Infecţiile cutanate şi uro-genitale „trenante", precum şi prezenţa com­

plicaţiilor cronice ale diabetului (tulburările de vedere, leziuni ale pi­

cioarelor), pot constitui „modul de debut" al diabetului de tip II în circa

20% din cazuri. Evaluările retroactive au dus la concluzia că hipergli-

cemia poate fi prezentă cu 5-7 ani înaintea diagnosticării diabetului.

• Obezitatea (mai ales cu distribuţie abdominală) este prezentă la debut

la majoritatea pacienţilor (circa 80%), iar peste 40% dintre pacienţi au

antecedente familiale de diabet. • Nu rareori, glicemia este doar uşor crescută,

ceea ce impune repetarea

dozării sau efectuarea testului oral de toleranţă la glucoza.

• Cetonuria apare rareori, este discretă şi generată de afecţiuni acute

intercurente (uneori, pacienţii se prezintă la medic după câteva zile

de la suspectarea diabetului, timp în care îşi autoimpun o restricţie

alimentară severă care poate genera apariţia „cetonuriei de foame").

• Aproximativ la 10-15% dintre pacienţii la care la debut s-a diagnosti­

cat diabetul zaharat de tip II s-au depistat markerii imunologici ai dia­

betului zaharat de tip I. Această formă clinică a fost denumită „diabet

zaharat autoimun cu debut lent".