1.Trat dz cu insul interm si lente. Realiz transfer de la ins rap calcul si repart dozelor.

După compensarea bolnavului cu insulina cu acţiune rapidă, se va trece

la insulina cu acţiune de durată intermediară. Insulinele cu acţiune prelungită,

care deşi reduc numărul de înţepături

pe zi, prezintă şi un dezavantaj. Acţiunea insulinei slăbeşte cu timpul,

astfel încât pacienţii rămân mult în carenţă relativă de insulina, iar mesele

reuşesc să decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaţiile diabetului

zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, în ultimul timp

insulinele cu acţiune intermediară şi lungă se utilizează în asociere cu in­

sulinele rapide în aşa-numitul tratament convenţional.

La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapidă la cel

cu insuline cu acţiune prelungită, doza sumară de insulina se micşorează

cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoperă cu insu­

lina rapidă şi 2/3 - cu preparate cu acţiune prelungită. Circa 60-70% din

doza insulinei pentru 24 ore se administrează dimineaţa şi 40-30% în cursul

serii. Proporţia rapidă-intermediară este dimineaţa de 1/2 şi seara

de 1/1. Dozele se modifică de către medic în funcţie de nivelul glicemiei

şi glucozuriei.

Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina:

1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapidă împreună cu insulina interme­

diară de 2 ori în zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administrează dimi­

neaţa, înainte de micul dejun, şi 1/3 seara, înainte de cină. Proporţia

rapidă-intermediară atât dimineaţa cât şi seara este de 1/2.

2. Insulina rapidă cu 30 min înaintea micului dejun şi prânzului, insuli­

na Mixtard3 înainte de cină.

3. Insulina rapidă cu 30 min înaintea micului dejun, prânzului şi cinei,

insulina intemediară înainte de somn (ora 22.00).

4. Insulina ultralentă dimineaţa sau seara, plus insulina cu acţiune rapi­

dă înaintea fiecărei mese.

2. Din partea aparatului respirator se observă o predispoziţie la viroze,

ca urmare a scăderii imunităţii, şi o tahipnoe determinată de creşterea ne­

cesităţii în oxigen în condiţiile „arderii" exagerate.

Manifestările digestive în GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, de-

fecaţie frecventă, hipermotilitate intestinală, uneori icter, ciroză hepatică.

Manifestările renale - oligurie, uneori calculi. Manifestările din partea

sistemului nervos în caz de GDT sunt: iras-cibilitate, anxietate, nelinişte,

hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,

activitate febrilă, dezordonată, puţin eficientă, coloratură depresivă a dis­

poziţiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice şi hipermetrice, neuropatie

periferică. Afecţiunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens,

care

provoacă hipotrofia şi atrofia musculară, procese distrofice comune tuturor

ţesuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare şi fosfo-

rilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie

tireotoxică". In unele cazuri, este confundată cu myastenia gravis. Una din

formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodică, care se manifestă

prin imobilizări ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili­

rea rezervelor de ATP.

3.

BL.29

1. Complic insulinoterap.Efect Somodji,fenomen de zori, subinsu

linizarea: diagn,corij trat

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Insulinoterapia poate fi urmată de unele efecte secundare, locale sau

generale:

•Alergia la insulina este întâlnită foarte rar şi numai după folosirea in-

sulinelor nepurificate. Insulinele MC şi umane au înlăturat acest efect

secundar.

• Lipodistrofia la locul injecţiei se caracterizează prin remanierea ţe­

sutului adipos subcutanat, proces care include topirea lui în anumite

zone, asociată uneori cu procese de hipertrofie de tip nodular. Utiliza­

rea insulinelor moderne şi schimbarea permanentă a locului injecţiilor

previne această complicaţie.

•Abcesele pe locul injecţiei apar numai la nerespecatrea condiţiilor de

asepsie generală şi locală.

• "Edemul insulinic" (mai frecvent la membrele inferioare, mai rar

generalizat) se înregistrează uneori după instituirea insulinoterapiei.

Mecanismul său nu are o explicaţie satisfăcătoare. Fenomenul este

tranzitor, necesitând uneori un tratament episodic cu diuretice.

• "înceţoşarea vederii" poate apărea la câteva zile după începerea insu­

linoterapiei, fiind cauzată de unele tulburări de refracţie care însoţesc

fluctuaţiile glicemice mari din această perioadă. Tulburarea dispare

spontan după 1-2 săptămâni.

• "Rezistenţa la insulina", caracterizată printr-un necesar mai mare de

100 U/zi, este rară şi insuficient explicată. Anticorpii antiinsulinici nu

întotdeauna sunt crescuţi, de aceea fenomenul nu poate fi explicat.

• Producţia excesivă de anticorpi se întâlneşte aproape constant la pa­

cienţii trataţi cu insuline nepurificate. O creştere discretă a anticorpilor

la insulina se înregistrează şi după utilizarea insulinelor MC şi chiar a

celor umane. Presupusele lor efecte negative nu au putut fi confirmate.

• Hipoglicemia este principalul efect secundar al insulinoterapiei (se

discută în complicaţiile acute ale DZ).

Hiperglicemiile matinale

Există trei mecanisme de creştere a valorilor glicemice matinale legate

de regimul insulino-terapic folosit:

a) Fenomenul de zori ("down phenomenon") este o hiperglicemie

spontană care survine între orele 4 şi 8 în absenţa hipoglicemiei noc­

turne. Acest fenomen a fost atribuit scăderii sensibilităţii periferice la

acţiunea insulinei ca urmare a declanşării nocturne de STH şi/sau a

creşterii cortizolemiei la sfârşitul nopţii.

b) Fenomenul Somogyi se manifestă printr-o hiperglicemie matinală

marcată, consecinţa unei hipoglicemii nocturne, nesesizată de către pa­

cient Hipoglicemiile nocturne sunt legate de o supradozare cronică de

insulina administrată seara. Cel mai frecvent sunt asimptomatice şi pot

fi evocate prin semne indirecte de neuroglucopenie cum ar fi: somn agi­

tat, cefalee matinală şi/sau astenie cronică. Reacţia hiperglicemică este

cauzată de hipersecreţia hormonilor de contrareglare (catecolaminelor,

glucagonului, cortizolului) şi glicogenolizei hepatice secundare.

c) Subinsulinizarea sau folosirea la masa de seară a unei insuline rapi­

de care nu acoperă decât 6-7 ore. Se manifestă printr-o hiperglicemie

matinală. în prezent se întâlneşte mai rar, întrucât doza de seară este

reprezentată de o insulina cu acţiune prelungită, capabilă să acopere

intervalul de 12 ore între orele 19 şi 7 dimineaţa. Pentru a interpreta corect o

hiperglicemie matinală, trebuie cunoscută

glicemia la ora 3 noaptea, precum şi glucozuria din cursul nopţii. Dacă

glicemia de noapte şi glucozuria sunt mari, este vorba despre o subinsulini-

zare nocturnă. O glicemie mare dimineaţa, cu glicemie mică la ora 3 şi glu-

cozurie neînsemnată sau absentă indică fenomenul Somogyi. "Fenomenul

de zori" rămâne în discuţie prin excluderea celorlalte două cauze, nefiind

precedat de hipoglicemie nocturnă.

în cazul fenomenului Somogyi, doza de seară a insulinei va fi scăzută.

"Fenomenul de zori" sau subinsulinizarea pot fi suprimate printr-un supli­

ment insulinic înainte de culcare.

2. Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de defic

it în sinteza, transportul şi eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina),

mai rar de o tulburare de receptivitate tubulară renală faţă de vasopresina

Diabetul insipid se suspectă în caz de:

- diureză peste 2- 3 l/zi;

- densitate urinară sub 1005; 4&

- osmolaritate urinară sub 200 mOsm/kg;

- osmolaritate plasmatică peste 290 mOsm/kg.

Testul restricţiei hidrice: cu 12 ore înainte de efectuarea probei, bolnavul nu va consum

a ceai, cafea, alcool, nu va fuma, va evita consumul excesiv de sare şi proteine. Dimine

aţa se recoltează prima urină, apoi bolnavul este cântărit şi se recoltează o probă de sânge

pentru hematocrit şi

presiunea osmotică a plasmei. Bolnavul se izolează într-o cameră fără sursă de apă. Se

urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară fiecare oră, de asemenea şi masa ponderală.

Testul se planifică pe 6 - 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială

sau când apar primele semne de deshidratare. La sfârşitul probei, bolnavul se cântăreşte,se

determină hematocritul şi osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. în deficitul de ADH, urina rămâne diluată cu densitate şi osmolaritate scăzută, iar hematocritul şi osmolaritatea plasmatică cresc. Testul la ADH permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid nefrogen şi cel neurogen. Se administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte diureza. în formele de insuficienţă centrală de ADH, urina se normalizează. în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, iar densitatea sub 1005.

Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorări:

- neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria);

- neuroradiologice (Rg craniului cu şaua turcească, CT, RMN).

Tratament

In tumori, infecţii, boli de sistem se impune un tratament etiologic.

Tratamentul patogenie este cel hormonal substituitiv, care se va

face toată viaţa. Cu acest scop se aplică: Adiuretină (pulbere de

neurohipofiză de porc sau vite cornute mari). Se administrează în

prize nazale câte 0,03 - 0,05, 3-4 ori pe zi, conducându-ne după

efectul antidiuretic. Poate provoca reacţii iritante locale sau alergice

severe care limitează utilizarea ei. Lizin-vasopresina sintetică –

un preparat sub formă de spray nazal. Exercită o acţiune de scurtă

durată şi necesită administrări repetate. Este bine tolerată de bolnavi,

nu are efecte adverse locale sau generale. DDAVP (1-desamino

8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea de adiuretin

, este medicaţia de elecţie a diabetului insipid central. Are

efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate

fi prescris gravidelor întrucât nu are efect teratogen. Se administrează

intranazal în doză de 10-20 ug pentru maturi şi 5 ug pentru copii de

1-2 ori pe zi.

Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme de diabet insipid

central cu deficit hormonal parţial. Sunt indicate: Clorpropamida –

potenţează efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal şi

stimulează secreţia acestuia la nivel hipotalamic. Doza zilnică

este de 100 - 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomandă prudenţă

la vârstnici şi abţinere la copii. Carbamazepina (200-600 mg/zi)

şi clofibratul (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de ADH.

Indometacina (100 mg/zi) potenţează efectul ADH-ului la nivel renal

prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor. Diureticele

tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen.

Hidroclorotiazida este eficientă în doză de 50-100 mg/zi. Este

necesară asigurarea aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia.

Prognosticul este satisfăcător. In formele simptomatice depinde de

caracterul şi evoluţia afecţiunii de bază.

3

BL.30

1.

2. Acuzele în marea lor majoritate revendică sistemul nervos central şi

aparatul cardiovascular.

Examenul obiectiv

1 /ă inspecţia generală potfi observate mişcări necontrolate, uneori haotice,

ccolalia, trecerea rapidă de la un subiect la altul, tremorul degetelor mâinilor

intinse, uneori ale întregului corp, cu o amplitudă mică, uniformă. Tegumen­

tele pe întregul corp sunt umede, fine, fierbinţi, moi, catifelate. La copii şi

adolescenţi falangele pot fi alungite, aşa-numita "mâina pianistului".

Afecţiunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care

provoacă hipotrofia şi atrofia musculară, procese distrofice comune tuturor

ţesuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare şi fosfo-

rilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie

tireotoxică". In unele cazuri, este confundată cu myastenia gravis. Una din

formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodică, care se manifestă

prin imobilizări ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili­

rea rezervelor de ATP.

Din partea aparatului respirator se observă o predispoziţie la viroze,

ca urmare a scăderii imunităţii, şi o tahipnoe determinată de creşterea ne­

cesităţii în oxigen în condiţiile „arderii" exagerate.

Aparatul cardiovascular este implicat în proces în cea mai mare parte

prin tahicardie (creşterea sensibilităţii P-adrenoreceptorilor la catecola-

mine), procese distrofice (catabolismul proteic în miocard) şi scindarea

proceselor de oxidare şi fosforilare cu deficit de ATP. Pe măsura evoluţiei

bolii se intensifică procesele distrofice cu substituţie de ţesut conjunctiv,

dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaţie atrială, dilatarea

miogenă şi tonogenă a miocardului, creşterea debitului cardiac şi tensiunii

sistolice, cea diastolică rămânând normală ori scăzută, creşterea tensiunii

pulsatile, instalarea insuficienţei circulatorii. Acest sindrom poartă denu­

mirea de "cord tireotoxic".

Manifestările digestive în GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, de-

fecaţie frecventă, hipermotilitate intestinală, uneori icter, ciroză hepatică.

Manifestările renale - oligurie, uneori calculi.

Manifestări endocrine la nivel de:

a) hipofiză - nivelul ACTH-lui este crescut, generând hiperpigmentarea

tegumentelor, în special a pleoapelor;

b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua conco­

mitent cu hipertiroidia (etiologie autoimună). Rezerva funcţională a

corticosuprarenalelor este redusă;

c) pancreas endocrin: incidenţa diabetului zaharat este mai crescută,

mai frecvent se asociază cu diabetul de tip 1 (de geneză autoimună);

d) gonade: tulburările de ciclu menstrual şi amenoreea sunt mai frec­

vente. La bărbaţi se constată uneori diminuarea libidoului şi potentei.

Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii bărbaţi poate apărea gineco-

mastia, la femei - galactoreea.

Manifestările din partea sistemului nervos în caz de GDT sunt: iras-

cibilitate, anxietate, nelinişte, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,

activitate febrilă, dezordonată, puţin eficientă, coloratură depresivă a dis­

poziţiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice şi hipermetrice, neuropatie

periferică.

clasificare a gradului de

mărire a tiroidei:

gradul I- la inspecţie tiroida este invizibilă, se palpează istmul tiroidian;

gradul II- istmul este vizibil, se palpează şi ambii lobi;

gradul III - sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian, intervine o în-

groşare moderată a gâtului;

gradul IV- mărirea excesivă a tiroidei cu semne de compresiune a eso­

fagului, traheei, vaselor sanguine ale gâtului;

gradul V- guşa de dimensiuni imense.

Gradele de mărire a tiroidei conform clasificării OMS:

0 - tiroida este invizibilă şi nu se palpează;

1 - tiroida se palpează, volumul ei nu depăşeşte falanga terminală a

degetului mare de la mâina individului (tiroida palpabilă);

2 - volumul glandei depăşeşte mărimea falangei (tiroida vizibilă),

Neurohipofiza-horm,effect boil si mechanism de reglare.

Hormonii hipotalamici neurohipofizari

- ADH - hormon antidiuretic, argininvasopresin AVP, polipeptidă cu 9 aminoacizi. Acţiuni: antidiuretică

(favorizează reabsorbţia facultativă a apei în partea dist a nefronului), intervine în producerea senzaţiei

de sete, diminuiază secreţiile digestive, produce vasoconst şi hipertensiune arterială;

-Oxitocina (OXT) sau ocitocina (OT) are efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine şi a fibrelor musculare

netede ale peretelui vascular. Este implicată în reacţiile miotonice. Hipotalamusul influenţează eliberarea hormonilor

hipofizari pe cale neurală, direct prin tractul hipotalamo-hipofizar în hipofiza posterioară, şi pe cale vasculară,

prin sistemul port hipotalamo-hipofizar în hipofiza anterioară.

Mecanismul de acţiune al hormonilor

Hormonii îşi manifestă acţiunea biologică formând complex cu receptorii - molecule informative care

transformă semnalul hormonal în acţiune hormonală. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membrană - pentru hormone

hidrosolubili (peptide, catecolamine) şi nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) şi cei tiroidieni.

Efectul biologic al hormonilor ce interacţionează cu receptorii localizaţi pe membrana plasmatică are loc

cu participarea "mesagerului secundar".

BL.31

Tratam comelor cetozcidozice

Tratamentul cetoacidozei severe

Cetoacidoza diabetică severă impune asistenţa medicală de urgenţă,

tratamentul ei este strict individual şi cuprinde:

1. Corectarea tulburărilor metabolice, în special a hiperglicemiei (in-

sulinoterapia).

2. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice:

- tratamentul colapsului şi deshidratării,

- combaterea hipopotasiemiei.

3. Corectarea tulburărilor acidobazice.

4. Tratamentul factorului infecţios şi/sau bolilor asociate care au provo­

cat coma diabetică.

Pacientului, transportat de urgenţă în instituţia curativă, i se face rapid

examenul clinic, paralel cu recoltarea urinei şi sângelui pentru determi­

nările biochimice, şi ECG. Obţinerea rezultatelor de la prima prelevare

de sânge poate dura 30 - 60 min, uneori chiar mai mult. De aceea, după

recoltarea sângelui, se montează o perfuzie cu ser fiziologic şi, dacă

diagnosticul este sigur (confirmat de determinarea glicemiei pe urgenţă

sau cu glucometrul), se administrează prima doză de insulina. Parametrii

biochimici de o importanţă vitală sunt: glicemia, glucozuria şi cetonu-

ria, pH-ul sanguin, K+

, Na

+

, şi osmolaritatea plasmatică. La pacienţii ce

prezintă pareză gastrică se face golirea stomacului cu ajutorul sondei şi

spălaturi gastrice cu soluţie de bicarbonat, la necesitate se introduce son­

da urinară. Când abordul venos este dificil, se încearcă folosirea venei

jugulare sau se efectuează denudarea chirurgicală pentru introducerea

unui cateter venos prin care să se poată administra soluţiile necesare şi

la ritmul adecvat.

2. GDT este o afecţiune autoimună, cu predispoziţie ereditară, determinată

de o creştere intensă a funcţiei tiroidiene şi respectiv a concentraţiei T3 şi

T4 în ser, manifestată printr-un veritabil "incendiu" metabolic. Afecţiunea

este moştenită pe calea autozom-recesivă şi autozom-dominantă.

Studiile genetice au demonstrat o frecvenţă mult mai sporită a GDT la

purtătorii genelor HLA - B8, HLA - DR3 şi HLA - CW3.

Etiopatogenia

Factorul predispozant este ereditatea, prin care se transmite un deficit al

T-supresorilor, care în condiţii normale nu permit supravieţuirea clonilor "in­

terzişi" ai limfocitelor-T, inhibând proliferarea lor. In cazul deficitului T-su­

presorilor, clonii limfocitelor-T vor ieşi de sub control şi vor interacţiona cu

antigenul specific tiroidian, iar drept urmare, se vor implica în proces limfo-

citele-B responsabile pentru formarea anticorpilor. Cu aportul nemijlocit al

T-helperilor, limfocitele-B şi celulele plasmatice sintetizează anticorpi, aşa-

numitele imunoglobuline tireostimulante, cu apartenenţă la clasa G. Reacţio­

nând cu receptorii tireociţilor provoacă o acţiune specifică hormonului TSH

şi în consecinţă creşterea funcţiei tiroidiene. Datorită acestei acţiuni, imuno-

globulina dată a fost numită LATS (long-acting thiroidstimulator), acţiunea

căreia durează cea 36 ore, cea a TSH-lui fiind doar de 6 ore. Paralel cu ac­

ţiunea stimulatoare, complexul antigen-anticorp-complement are proprietăţi

citotoxice, care duc la distrucţia parenchimului tiroidian, eliberarea noilor

antigeni, formarea noilor anticorpi, astfel instalându-se cercul vicios: tiroidă-

sistemul autoimun, tiroida ieşind de sub controlul hipotalamo-hipofizar.

Nu la toţi "moştenitorii" acestui deficit al T-supresorilor se va dezvolta

GDT, graţie faptului că acest deficit relativ va deveni absolut doar sub in­

fluenţa mai multor factori declanşatori, cum ar fi stresul, infecţiile, traume­

le cerebrale, insolaţia, graviditatea etc.

Examenul obiectiv

1 /ă inspecţia generală potfi observate mişcări necontrolate, uneori haotice,

ccolalia, trecerea rapidă de la un subiect la altul, tremorul degetelor mâinilor

intinse, uneori ale întregului corp, cu o amplitudă mică, uniformă. Tegumen­

tele pe întregul corp sunt umede, fine, fierbinţi, moi, catifelate. La copii şi

adolescenţi falangele pot fi alungite, aşa-numita "mâina pianistului".

Afecţiunile musculare sunt generate de catabolismul proteic intens, care

provoacă hipotrofia şi atrofia musculară, procese distrofice comune tuturor

ţesuturilor, deficitul de ATP prin scindarea proceselor de oxidare şi fosfo-

rilare - fenomenul "foarfecelor", cunoscute sub denumirea de "miopatie

tireotoxică". In unele cazuri, este confundată cu myastenia gravis. Una din

formele miasteniei tireotoxice este paralizia periodică, care se manifestă

prin imobilizări ("paralizii") periodice rezultate de epuizarea ori restabili­

rea rezervelor de ATP.

Din partea aparatului respirator se observă o predispoziţie la viroze,

ca urmare a scăderii imunităţii, şi o tahipnoe determinată de creşterea ne­

cesităţii în oxigen în condiţiile „arderii" exagerate.

Aparatul cardiovascular este implicat în proces în cea mai mare parte

prin tahicardie (creşterea sensibilităţii P-adrenoreceptorilor la catecola-

mine), procese distrofice (catabolismul proteic în miocard) şi scindarea

proceselor de oxidare şi fosforilare cu deficit de ATP. Pe măsura evoluţiei

bolii se intensifică procesele distrofice cu substituţie de ţesut conjunctiv,

dereglarea ritmului cardiac, cel mai frecvent prin fibrilaţie atrială, dilatarea

miogenă şi tonogenă a miocardului, creşterea debitului cardiac şi tensiunii

sistolice, cea diastolică rămânând normală ori scăzută, creşterea tensiunii

pulsatile, instalarea insuficienţei circulatorii. Acest sindrom poartă denu­

mirea de "cord tireotoxic".

Manifestările digestive în GDT sunt reprezentate prin apetit crescut, de-

fecaţie frecventă, hipermotilitate intestinală, uneori icter, ciroză hepatică.

Manifestările renale - oligurie, uneori calculi.

Manifestări endocrine la nivel de:

a) hipofiză - nivelul ACTH-lui este crescut, generând hiperpigmentarea

tegumentelor, în special a pleoapelor;

b) corticosuprarenale: Boala Addison poate uneori evolua conco­

mitent cu hipertiroidia (etiologie autoimună). Rezerva funcţională a

corticosuprarenalelor este redusă;

c) pancreas endocrin: incidenţa diabetului zaharat este mai crescută,

mai frecvent se asociază cu diabetul de tip 1 (de geneză autoimună);

d) gonade: tulburările de ciclu menstrual şi amenoreea sunt mai frec­

vente. La bărbaţi se constată uneori diminuarea libidoului şi potentei.

Fertilitatea scade la ambele sexe. La unii bărbaţi poate apărea gineco-

mastia, la femei - galactoreea.

Manifestările din partea sistemului nervos în caz de GDT sunt: iras-

cibilitate, anxietate, nelinişte, hiperemotivitate, instabilitate psihomotorie,

activitate febrilă, dezordonată, puţin eficientă, coloratură depresivă a dis­

poziţiei, reflexe osteotendinoase hiperkinetice şi hipermetrice, neuropatie

periferică.

Semnele oculare în GDT, care evoluiază fără oftalmopatie tireotoxică

(endocrină), sunt slab pronunţate şi sunt condiţionate de efectul crescut al

catecolaminelor şi afectării musculaturii oculo-palpebrale.

Se cunosc următoarele semne oculare:

1) semnul De Graefe - retracţia exagerată a palpebralei superioare la fi­

xarea privirii asupra unui obiect mişcat de sus în jos (Graefe superior)

şi de jos în sus (inferior);

2) semnul Moebius - deficit de convergenţă;

3) semnul Rosenbach - tremorul pleoapelor închise;

4) semnul Kocher - accentuarea refracţiei palpebrale la fixarea unui obiect;

5) semnul Dalrympl - fanta palpebrală larg deschisă;

6) semnul Stelvag - clipit rar;

7) semnul Joffroy-Marie - la privirea în sus, muşchiul frontal nu se

contractă (cute frontale anihilate ori lipsă);

8) semnul Ellinec - hiperpigmentaţie palpebrală;

9) semnul Crauss - luciu exagerat al ochilor.

Se mai determină lacrimaţie exagerată, senzaţie de nisip în ochi, foto-

fobie, asociate în cazurile mai grave, cu oftalmopatie endocrină- diplopie,

strabism.

3.

BL.32

1. Hipoglicemia complică tratamentul cu insulina şi/sau cu sulfamide

hipoglicemiante, în special, cele cu durata lungă de acţiune. Biologic hipo­

glicemia este definită prin scăderile mai jos de 3,3 -2,8 mmol/1 care dere­

glează aprovizionarea energetică a celulelor nervoase. în practica clinică se

disting hipoglicemii uşoare (pe care bolnavul este capabil să le corijeze) şi

hipoglicemii severe (când este necesar ajutorul altei persoane). Forma cea

mai gravă este coma hipoglicemică. Riscul hipoglicemic creşte o dată cu

echilibrul diabetului. în timp ce hipoglicemiile uşoare sau medii, cu efecte

clinice variabile, sunt accesibile ca preţ pentru un echilibru metabolic bun,

hipoglicemiile severe (comele diabetice) pot fi şi trebuie evitate.

Se disting simptome periferice (adrenergice), care funcţionează ca sisteme de

alarmă şi apar foarte precoce, şi simptome centrale (neuroglucopenice),

mai puţin perceptibile de către bolnav şi cu o manifestare tardivă.

La scăderea glicemiei în jur de 3,3 mmol/1, apar simptomele adre­nergice.

Cele neurologice apar la o scăderea a glicemiei sub 2,8 mmol/1.

Semnele clinice în coma hipoglicemică: respiraţie normală, lipsa mi­

rosului de acetona în halenă, pielea umedă şi palidă, limba umedă, pupile

midriatice largi, globii oculari cu tonus normal, musculatura cu tonusul

crescut până la contracţii şi convulsii, tensiune arterială normală sau mo­

derat crescută, pulsul plin sau normal.

Diagnosticul de laborator: în urină glucoza este absentă sau slab po­

zitivă, cetonuria absentă, glucoza în sânge mai puţin de 2,7 mmol/1, pH-ul

sanguin este normal. Hipoglicemiile prezintă un pericol deosebit la bătrâni

şi/sau la pacien­

ţii cu cardoipatie ischemică sau boală vasculară cerebrală, putând deter­

mina dezvoltarea infarctului miocardic sau ictusului cerebral. Stările de

hipoglicemie favorizează progresia microangiopatiilor, apariţia de noi

hemoragii retinale conduc la tulburări ireversibile ale psihicii şi memo­

riei, la diminuarea intelectului. Coma hipoglicemică prelungită duce la

modificări ireversibile ale SNC, iniţial corticale (stratul cel mai sensibil

la hipoglicemie), apoi subcorticale şi, în final, bulbare. Iată de ce pro­

filaxia hipoglicemiilor este foarte importantă pentru bolnavul diabetic.

Este vorba de adaptarea obiectivelor glicemice la pacienţii cu mare risc

de comă hipoglicemică şi de educaţia pacientului privind un autocontrol

eficace. Toţi pacienţii diabetici trebuie să aibă asupra lor 20 g zahăr (3-4

bucăţi) şi 100 g de glucide sub formă de preparate comerciale pentru a le

consuma rapid în caz de hipoglicemie. La domiciliu, în frigider trebuie

să aibă o fiolă de glucagon.

în caz de efort fizic care depăşeşte 45 min, se recomandă 15-30 g

glucide sub formă de băuturi îndulcite, sucuri de fructe şi luarea acestora

iecare 30 min.

2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderală

marcată şi armonică, cu deficit statural mai mare de 3

deviaţii standard faţă de media de înălţime corespunzătoare

vârstei, sexului şi rasei, determinată de deficitul de STH

hipofizar survenit în copilărie. Este considerat nanic un

adult de sex masculin la o talie sub 130 cm şi de sex feminine

la o talie sub 120 cm.

Diagnosticul diferenţial

Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital şi hipotiroidismul

dobândit netratat afectează creşterea staturală, proporţiile

segmentare şi encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic":

cap mare, trunchi voluminos, extremităţi mici. Pielea este infiltrată,

uscată şi palidă. Inteligenţa este mult afectată - retard mintal.

Caracteristici paraclinice:

- STH bazai şi după stimulare este normal;

- IGF sunt scăzuţi;

- funcţia tiroidiană scăzută;

- vârsta osoasă este drastic scăzută, asociindu-se cu elemente

de disgenezie epifizară.

Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizează la copil

o tulburare de creştere cu somatomedine normale sau crescute.

Hipoparatiroidismul şi pseudohipoparatiroidismul produc un

deficit statural disarmonic, cu facies "în lună plină", obezitate

centripetă, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie

şi brahimetatarsie. Diabetul zaharat, rău controlat prin dietă şi

insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoză hepatică),

retenţie a dezvoltării somatice şi sexuale (sindrom Mauriac).

Pubertatea şipseudopubertateaprecoce dau o talie finală mică,

urmare a sudării precoce a cartilajului de creştere.Deficitul

hormon-vitamina D (de aport, de generare, de acţiune) produce

o alterare a nivelului seric al IGF-1 şi osteocalcinei, cu deficit

statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale

(vitaminorezistenţă) şi mai atenuat în formele cu tulburare

de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare.

Disgenezia gonadală - sindromul Turner - se defineşte prin

elemente fundamentale:

• Hipotrofie staturală marcată, cu valori medii ale înălţimii

în jurul a 140 cm, şi disarmonică (gâtul scurt, toracele lat,

mameloane îndepărtate, trunchiul ceva mai alungit comparative

cu membrele inferioare scurte).

• Malformaţii somatice numeroase şi grave: inseraţia joasă a

părului pe frunte şi ceafă, anomalii buco-dentare, pterygium

colli-fald miisculo tegumentar întins în evantai pe feţele

latero-posterioare ale gâtului de la apofizele mastoide

la umeri -"gât de sfinx", cubitus valgus, coarctaţia aortei şi

alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentări răspândiţi

pe faţă sau corp ş.a..

• Sexualizarea pubertară lipseşte.

• Dozările hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute,

iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule.

• USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice

gonadele absente sau rudimentare.

• Examenul citogenetic - cromatina sexuală absentă, cariotipul

45X0 sau mozaicisme cu linii 45X.

Piticismul familial. Copilul se naşte cu greutate şi dimensiuni mici.

Vârsta osoasă corespunde cu vârsta cronologică, sexualizarea este

norma­lă, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa

genetică a cartilajului de creştere. Aspect: membre scurte

, cap şi trunchi normale. Sexualizarea este normală.

Malnutriţia este cauza cea mai frecventă de hipotrofie

staturală în lume. S-a demonstrat că în subnutriţie există

un deficit de somatomedină-C (IGF-1).

Nanismul psihosocial copii lipsiţi de afecţiunea maternă,

ritm de creştere este asemănător cu cel determinat de deficitul

de STH. Schimbarea mediului familial este însoţită de reluarea

ritmului normal de creştere. Este implicat deficitul de

somatoliberină. Sindroamele de malabsorbţie şi bolile

intestinale inflamatorii cronice

cauzează hipotrofie staturală prin deficit de IGF-1.

. Principii şi metode terapeutice

Tratamentul pathogenic: corectarea tulburărilor de creştere

şi a tulburărilor endocrine asociate. în nanismul hipofizar

• prin lipsa STH-ului -. Ca medicaţie se adminislrează STH-ul

• sintetizat de Escherichia coli căreia i s-a grefat gena umană

Norditropin (Novo-Nordisk)

Ilumatrop (Eli Lilly) flacoane de 4 şi 16 UI;

Saizen (Serono), Doza recomandată este de 0,06 mg/kg/corp

(0,2 Ul/kg/corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg/corp (0,1 Ul/kg/corp)

zilnic seara, înainte de somn. Efectul STH-ului administrat

exogen este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a

tratamentului este mai precoce, deoarece răspunsul cartilajului

de creştere la STH scade pro­gresiv cu avansarea în vârstă.

In formele hipotalamice, cu hipofiza integră, se poate aplica

tratamentul cu somatoliberină sintetică. Dacă nanismul hipofizar

este însoţit de tulburări ale glandelor endocrine hipofizo-dependente

, se va face corectarea acestor tulburări.

Tulburările glandei tiroide - hormoni tiroidieni. în nanismele

hipofizare asociate cu insuficienţă de ACTH- glucocorticoizi.

substanţelor anabolizante - steroizi de sinteză cu structură

asemănătoare testosteronului. Aceste substanţe stimulează

creşterea taliei sporind sinteza proteică în general, inclusiv

în cartilajele de creştere ale oaselor lungi, şi secreţia de STH

endogen. Doza folosită la pacienţii cu dezvoltare osoasă

întârziată este înjur de 1 mg/kg/corp pe lună intramuscular

pentru retabolil şi 0,1-0,15 mg/kg/corp în zi per oral pentru

metandrostenolon. Tratamentul se începe, de regulă, la vârsta

de 5-7 ani şi se face în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4

săptămâni şi se sistează atunci când:

• vârsta osoasă se egalează sau depăşeşte vârsta cronologică;

• apar semnele de pubertate proprie (steroizii anabolici inhibă

prin feed-back negativ secreţia gonadotropă pulsatilă);

• apar efecte adverse aşa ca hirsutism, virilizare somatică

(clitoromegalie).

Corectarea insuficienţei gonadice. Deoarece hormonii sexuali

şi gonadotropinele accelerează diferenţierea scheletului şi

osificarea cartilajelor de creştere, această corecţie se va face

numai după pubertate. Băieţilor la vârsta de 15-16 ani li se

administrează gonadotropine - gonadotropina corionică în

doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe săptămână timp

de 2-3 luni cu intervale de 3 luni. în caz de efect insuficient,

de la vârsta de 16 ani se administrează doze mici de

androgeni (metiltestosteron în doză de 5-10 mg/zi sublingual).

Fetelor, ce au depăşit vârsta de 16 ani, li se administrează

estrogeni în doze mici, imitând ciclul menstrual normal (

3 săptămâni fiecare lună). în faza a doua a ciclului, se poate

administra gonadotropina corionicâ 1000 - 1500 UI de 3-5

ori pe săptămână sau preparate cu acţiune gestagenă (pregnină,

progesteron). După închiderea zonelor de creştere, este indicat

tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici în doze

terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea normală

a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului

şi potentei sexuale. Tinerilor li se administrează preparate

androgenice cu acţiune prolongată {testenat, sustanon250

, onmadren-250). Tinerelor li se administrează lunar tratament

secvenţional estrogen-pro-gesteronic. Tratamentul este de durată

lungă, de preferinţă până la vârsta de climacteriu fiziologic.

Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri

de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimulează activitatea

IGF-1. Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. în

formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru viaţă

este favorabil. în caz de adenom hipofizar şi leziuni organice

ale SNC, el este determinat de dinamica evoluţiei procesulu

patologic de bază. Metodele contemporane de tratament au

sporit cu mult capacitatea fizică şi de muncă a pacienţilor,

recum şi durata vieţii lor. In perioada tratamentului activ,

pacienţii necesită control medical fiecare 2-3 luni, în terapia

de întreţinere - fiecare 6-12 luni.

Alegerea profesiei corespunzător posibilităţilor fizice şi psihice

ale bolnavilor are o importanţă primordială în adaptarea lor

socială. Este rezonabilă alegerea unei profesii care nu necesită

efort fizic sporit, dar care permite manifestarea capacităţilor intelectuale.

3. Ciclul menstrual – fazele evolutive,regl hormonala,metd e invest

a funct ovariene

Reglarea hormonală a ciclului menstrual

Cu 1 -2 zile până la finele ciclului menstrual şi începutul unui nou ciclu

ovarian, concentraţia serică a estrogenilor este foarte redusă, declanşând

prin mecanism feed-back negativ secreţia de Gn-RH de la nivelul centru­

lui tonic hipotalamic. Adenohipofiza reacţionează prin secreţia crescută

de FSH şi ceva mai redusă de LH. Dezvoltarea foliculului este în strictă

dependenţă de FSH, dar necesită şi secreţie bazală de LH. Biosinteza

estrogenilor foliculari are loc după „principiul celor două celule": teaca

internă prezintă receptori pentru LH care influenţează acumularea coles­

terolului şi biosinteza androgenilor, ultimii vor fi preluaţi de teaca gra-

nuloasă, unde sunt amplasaţi receptorii pentru FSH, care prin activarea

aromatazei îi va transforma în estradiol. Creşterea secreţiei FSH durează

cel mult 5-7 zile, timp necesar pentru selectarea foliculului dominant,

intensificarea sintezei estradiolului, care prin mecanismul feed-back va

atenua secreţia de FSH, şi respectiv, dezvoltarea altor foliculi. Estrogenii

stimulează la rândul lor formarea receptorilor şi sporesc sensibilitatea lor

faţă de gonadotropine.

In perioada preovulatorie creşterea exponenţială a estrogenilor declan­

şează prin feed-back pozitiv descărcarea de Gn-RH urmată de eliberarea

masivă de LH şi simultan de FSH, care induc fenomenele caracteristice

ovulaţiei (ziua a 14-a).

După ovulatie, FSH şi LH cresc din nou stimulând producţia de estrogeni

şi progesteron de către corpul galben. Atingând valori maximale la 7 zile

după ovulatie (ziua 21 de ciclu), prin feed-back negativ determină inhibiţia

FSH şi LH. în cazul în care nu s-a produs fecundaţia, corpul galben involuia-

ză, concentraţiile de estrogeni şi progesteron se reduc şi survine menstra.

Explorarea funcţiei ovariene

Explorarea funcţiei ovariene implică punerea în evidenţă a modifică­

rilor ciclice suferite de receptorii genitali în cursul unui ciclu ovarian sub

influenţa fluctuaţiilor estrogenilor şi progesteronului.

Testele de explorare:

• temperatura bazală,

• mucusul cervical;

• frotiuri vaginale;

• biopsia endometrului;

• ultrasonografia;

• laparoscopia;

• 17-CS urinari;

• determinarea concentraţiei plasmatice a FSH, LH, prolactinei, estra­

diolului, progesteronului, androgenilor (testosteron, DHEA) şi ameta-

boliţilor urinari ai acestora (estrogeni urinari, 17-CS, pregnandiol).

Dozările hormonale vor fi efectuate în funcţie de fazele ciclului men­

strual (de regulă în faza foliculară - ziua 7-a şi Iuţeală -ziua 17-a).

Testele dinamice

1. Testul la progesteron. în caz de amenoree, se administrează 75mg

progesteron i/m sau 1 Omg medroxiprogesteron timp de 5 zile. Testul este

pozitiv (sângerare de intensitate direct proporţională cu gradul de impreg­

nare cu estrogeni) în anovulaţia din boala polichistică ovariană şi unele

hiperprolactinemii.

2. Testul la estroprogestative. Administrarea unei asociaţii de estrogeni

şi progesteron timp de 21 zile este urmată de sângerare (endometrul este

prezent) în deficitul estroprogesteronic. Testul este negativ în agneziile

canalelor Muller.

3. Testul la clomifen (100 mg citrat de clomifen 5 zile). Testul determi­

nă ovulatie documentată biochimic, clinic, ecografic în boala polichistică

ovariană. Este negativ în afectările hipotalamo-hipofizare.

4. Testul la Gn-RH (100 ugr) cu dozare de FSH/LH bazai, la 30 şi 60

minute. Creşte LH şi FSH de cel puţin 2 ori. Testul este pozitiv în anomalii­

le hipotalamice şi negativ în cele hipofizare. în boala polichistică ovariană,

LH creşte exploziv, iar FSH nu se modifică.

5. în cazul suspectării unei disgenezii sexuale, se va determina croma-

tina sexuală, cariotipul, vârsta osoasă.

BL.33

1.

2 Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic

determinat de deficit în sinteza, transportul şi eliberarea

hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare

de receptivitate tubulară renală faţă de vasopresina.

Clasificare

1. Diabet insipid nefrogen.

2. Diabet insipid neurogen.

Diabet insipid nefrogen. Nivelul ADH circulant

este normal, iar răspunsul renal scăzut.

Poate fi dobândit:

• afecţiuni renale cronice ce interesează zona m

edulară şi tubii contorţi (pielonefrită, IRC, rinichi

polichistic, amiloidoză, boala Sjogren);

• tulburări electrolitice: deficit cronic de potasiu ,

hipercalciemie.

• medicamente: Li, amfotericină, vinblastină.

Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate

a adenilatciclazei la ADH.

Diabet insipid neurogen (central). Leziunile hipotalamice şi

ale tijei hipofizare dau diabet insipid permanent, iar leziunile

sub eminenţa mediană induc diabet insipid tranzitoriu.

Etiologie:

• traumatism psihic sever;

• intervenţii chirurgicale pe hipofiză;

• traumatisme cranio-cerebrale, îndeosebi cu fracturi de bază de craniu;

• tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice;

• neuroinfecţii de tip meningoencefalite; • mai rar –

sarcoidoză, histiocitoză, infecţii luetice;

• familial:

• idiopatic.

Patogenie

Deficitul de vasopresină apare ca urmare a lezării

nucleelor supraoptice şi paraventriculare. Mai frecvent

se instalează diabetul insipid în leziunile din regiunea

infundibulului, unde se strâng axonii neuronilor hipotalamici

, formând fasciculul nervos hipotalamohipofizar. In absenţa de

vasopresină, rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbţiei

apei la nivelul tubului renal distal se exprimă printr-o poliurie

hipostenurică, polidipsia fiind secundară poliuriei.

In forma nefrogenă congenitală sau dobândită, la o valoare normală

sau crescută a vasopresinei, răspunsul tubului renal lipseşte,

reabsorbţia facultativă a apei nu are loc.

Tabloul clinic este dominat de cele 2 simptome majore:

poliuria şi polidipsia.

Poliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea. In form

ele uşoare, bolnavii urinează între 4 - 5 litri timp de 24 ore,

în cele medii 5-10 1/24 ore şi în formele severe 11 - 20 litri şi

mai mult. Pierderile de săruri sunt însă în limitele normei, de

aceea densitatea urinei este foarte mică 1001 - 1005. Restricţia

hidrică nu modifică decât foarte puţin diureza, iar densitatea

urinei rămâne neschimbată. Polidipsia este consecinţa inevitabilă

a poliuriei şi este proporţională cu aceasta. Polidipsia este excesivă,

imperioasă şi invincibilă. Restricţia consumului de apă nu poate fi

suportată de bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra-

şi extracelulară: scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, cefalee

, greaţă, agitaţie psihomotorie şi chiar colaps. în diabetul insipid central

simptomele apar brusc şi se constituie treptat în forma nefrogenă dobândită

. Uneori tabloul clinic este completat de simptomele proprii procesului

patologic care a produs boala: tulburări vizuale, cefalee, scădere

ponderală, amenoree, anorexie sau bulimie etc.

3 Tumori hipofizare

TUMORILE HIPOFIZARE

Tumorile hipofizare prezintă formaţiuni generate de ţesut

hipofizar sau de celule embrionare nediferenţiate. Hipofiza

mărită şi deformată a fost descrisă pentru prima dată de Pierre

Mărie în 1886 la un bolnav cu acromegalie, existenţa hipofizei fiind

cunoscută timp de peste două milenii.

Frecvenţa tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul

tumorilor intracraniene şi circa 40% din cazurile de boli hipofizare.

Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare

- intrahipofizar, iniţial, caracterizat de hiperplazie, microadenom

sub 5 mm în diametru,fără compresiunea membranei hipofizare,

uneori cu dereglări clinice, hormonale.

- intraşelar, atinge pereţii osoşi ai şeii, destinde dura mater, lărgeşte,

deformează şeaua turcească, inclusiv intrarea în ea, dedublează

contu­rul, măreşte diametrul, verticalizează dorsul şeii, subţiază

pereţii şelari formînd neregularităţi, tumoarea rămânând însă în limitele şeii;

- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraşelară a tumorii.

Dezvoltarea supraşelară a tumorii duce la ruperea cortului şelar

format de dura mater şi invadarea encefalului, provocînd

compresiunea chiasmei şi a nervilor optici, a nervilor oculari motori,

a hipotalamusului, hipertensiune intracraniană. Creşterea in

fraşelară distruge planşeul şelar, cu

pătrunderea tumorii în sinusul sfenoidal.

Expansiunea difuză a tumorii, fiind persistentă şi îndelungată,

poate distruge complet peretele şelar cu invadarea formaţiunilor

învecinate şi dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunzătoare.

Clasificarea

- benigne (adenoame), întâlnite în 80 - 90% de cazuri;

- maligne, rareori primare, mai des cu metastaze în plămâni, sân, neoplasme;

- craniofaringioame (disgenetice). Adenoamele hipofizare

Clasificarea

a. După criteriul histologic (microscopic):

- cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH,

LH sau nesecretante;

- acidofile (35%), secretante de PRL şi/sau STH;

- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.

b. După criteriul funcţional:

- secretante (85 - 90%):

a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH

(5%), TSH (5%), FSH şi LH ;

b) secundare (reactive) - la insuficienţa primară a unei glande

endocrine periferice:

- ACTH secretante după suprarenalect bilater fără substituţie

hormonală (sindromul Nelson);

- TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană netratată - mixedem);

- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).

- nesecretante (10-15%) , cromofobe sau craniofaringioame.

c. După criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy):

- stadiul I, microadenom sub 10 mm în diametru;

- stadiul II, macroadenom de 10-2 0 mm, intra-, sau, şi extraşelar;

- stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului şelar;

- stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucţia osului şelar.

Tabloul clinic

a. Sindromul funcţional (endocrin) include:

- simptome de hipersecreţie hormonală adenomhipofizară:

galactoree

- pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala

Cushing - pen­tru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC)

, tireotoxicoză - pentru TSH primar crescut şi mixedem - la TSH

mărit secundar; - simptome de hiposecreţie hormonală hipofizară

parţială sau totală da­

torate compresiunii asupra hipofizei de către adenoamele mari, în

special, cromofoabe şi craniofaringioame, condiţionînd nanism

hipofizar, diabet insipid, sau/şi hipofuncţii secundare ale glandelor

endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism;

- simptome mixte de hiper- şi hipofuncţie hipofizară. De exemplu,

hi-persomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficienţă

gonadotropă sau/şi tireotropă.

b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul,

volumul tumorii şi gradul de compresiune intra- sau/şi extrahipofizară:

- macroadenom intraşelar care poate genera cefalee frontală,

retroorbitală, greaţă,vome;

- expansiune inferioară, în sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii,

scurgeri nazale de licvor, meningită;

- creştere laterală, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori

III, IV, VI, exoftalmie unilaterală;

- compresiune superioară, prehiasmatică: hemianopsie bitemporală,

anosmie, tulburări comportamentale, diabet insipid;

- extindere retrochiasmatică: hipertensiune intracraniană, modificăr

i hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) şi de trunchi cerebral:

dereglări de temperatură, apetit (obezitate, caşexie), epilepsie.

Investigaţii imagistice si de laborator:

• radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, (TC), (RMN) confirmă

• prezenţa

tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune şi distrucţie

locală;

- ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun în evidenţă

modificări organice primare sau secundare;

- dozările serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali,

precum şi testele de stimulare şi inhibiţie, certifică starea funcţională

a tumorii, hipofizei şi a glandelor endocrine periferice, precizînd şi diagnosticul;

- examenul câmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia şi

alte metode semnifică compresiunea extrahipofizară.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele patologii:

- şa turcească constituţional mare; sindrom de şa vidă; anevrism carotidian;

chisturi arahnoidienesau dermoide; iumori craniene cu modificări

secundare în şaua turcească (gliom,

meningiom); - craniofaringiom;

- hiper- sau hiposecreţii de hormoni hipofizari şi/sau ai altor glande

endocrine.

Evoluţie

Lentă, dar persistentă în majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al

tumorilor sub 2 cm în multe cazuri este eficient. In cazurile cu evoluţie

persistentă, cu compresiuni şi distrucţii evidente, apar complicaţii

neuro-oftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct

şi ictus intra sau extrahipofizar.

Tratament

Obiective şi metode de realizare înlăturarea tumorii are scop preventive

(evitarea complicaţiilor mecanice şi hormonale) şi curativ (eliminarea

cauzei care produce dezechilibrul hormonal şi tulburările mecanice).

Se practică două metode de abordare a tumorii hipofizare:

- abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include incizie

sublabială cu decolarea mucoasei septale, rezecţia porţiunii inferioare

a cloazonului nazal, ablaţia rostrului sfenoidal, rezecţia durei mater,

înlăturarea tumorii prin polul său inferior. Este indicat în adenoamele

mari, intrahipofizare, care se dezvoltă în sinus. Riscurile sunt limitate,

metoda fiind preferată şi eficientă în 80% din cazuri. Poate genera rinoree

şi sindrom de şa turcească vidă; - abordul transfrontal, intracranian include

deschiderea cavităţii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius,

vizualizarea regiunii optochiasmatice şi abordarea tumorii prin polul său

anterosuperior. Este indicat în tumorile hipofizare cu dezvoltare supraşelară

şi în craniofaringioame. In circa 40% de cazuri apar complicaţii: hematom

, edem cerebral, lezarea formaţiunilor vecine, diabet insipid, tulburări neurologice

. Distrugerea celulelor tumorale se obţine folosind iradieri externe sau

interne cu următoarele metode:

- radioterapie convenţională, clasică, cea mai frecvent practicată. Se

foloseşte o sursă de Rx de înaltă energie îndreptată spre hipofiză din 3-5 câmpuri,

care se schimbă zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau 2 maxilozigomatice).

Se începe cu o doză mică (25 - 50 r în zi), care

se creşte progresiv până la 200 r zilnic. Aceasta se menţine până la atingerea dozei

sumare eficiente (5000 - 7000 r) în funcţie de excesul hormonal produs de tumoare;

- telegamaterapia cu Co 60, caracterizată printr-un răspuns tardiv de peste 3 ani şi

hipopituitarism frecvent;

- radioterapie supravoltată cu accelerator liniar, betatron (800 - 1000 Kw);

- radioterapie neconvenţională cu particule grele (nuclee de Heliu);

- radioterapie interstiţială cu plasare de sursă radiantă - Au 198, Itrium 90, în

hipofiză.

Indicaţiile radioterapiei: tumori hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante,

cu evoluţie progresivă, nereceptive la tratamentul medicamentos administrat, sau/ş

i cu recidive după adenomectomia hipofizară.

Mai sensibile la tratament sunt adenoamele acidofile şi bazofile, puţin sensibile

, cromofobe şi prolactinoamele.

Contraindicaţii: tumori voluminoase, cu expansiune intracraniană, cu tulburări

oculare grave.

Complicaţii: epilarea părului din zona câmpului radiat după doza de 3000 r,

reversibilă spontan după 2- 3 luni de la încetarea iradierii. Edemul şi staza

papilară, lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun, arterita

cerebrală rădică, necroza hipofizară şi cerebrală. Aceste complicaţii

apar în caz dacă nu este respectată regula de a se începe te­rapia cu

doze mici, crescute progresiv, repartiţia defectuoasă a iradierii, volumul

mare al tumorii. Radioterapia distruge, în special, celulele cu rată mare de

proliferare,tumorale, oprind astfel progresia tumorală, micşorând volumul

ei şi restabilind funcţia hipofizară. Blocarea secreţiei tumorale este eficientă

prin faptul că acţionează

selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibînd

secreţia hormonilor hipofizari corespunzători. Astfel:

- derivaţii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimulează

receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocând sinteza de

prolactină;

- somatostatina (minisomatostatină, osteotid) blochează receptorii celulelo

r somatotrope; - ciproheptadina antagonizează serotonina şi histamine

, inhibând celulele corticotrope.

Terapia medicamentoasă este indicată în tumorile secretante, înainte ş

i după tratamentul chirurgical şi cu iradiere. Nu se recomandă în timpul

radiolerapiei, deoarece scade sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere.

Corectarea tulburărilor hormonale secundare este recomandată în cazurile

cu insuficienţe secundare ale glandelor hipofizodependente şi constă în

administrarea hormonilor glandelor respective: pentru tiroidă- hormoni

tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni glucocorticosteroizi, pentru

testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni şi progestine. Astfel,

se înlătură dereglările de metabolism şi se restabileşte feed-back-ul spre

hipotalamus şi hipofiză.

Anularea edemului şi a stazei intra- şi extrahipofizare se obţine la adm i n

istrarea spironolactonei (veroşpiron, uracton sau triampur), soluţiei de

magneziu sulfat de 25% 10 ml şi a eufilinei de 2,4% 10 ml intravenos,

lent. Cu ajutorul acestei medicaţii se diminuiază cefaleea, greaţa, voma,

vertijul, dereglările de vedere, uneori reactive la terapia rădică, conservatoare,

chirurgicală. Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomandă consult

periodicfiecare 3 luni. In anul 2 - fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaţii

hormonale şi imagistice. In cazul evoluţiei favorabile a bolii, controalele se

vor efectua fiecare 6-12 luni.

Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepţia tumorilor mari cu

distrucţii intra şi extrahipofizare pronunţate. în ceea ce priveşte res­tabilirea

completă a sănătăţii şi a capacităţii de muncă, prognosticul este rezervat,

majoritatea bolnavilor fiind invalizi.

BL.34

1.

2. Insuficienţa adenohipofizară poate fi definită ca un deficit

al producţiei de

hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa

stimulării de către hipotalamus.

Ea se poate manifesta sub formă de insuficienţă hipotalamo-hipofizară

, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caşexie hipofizară

-boala Simmonds

Diagnosticul pozitiv este pus la:

• determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări

imagistice hipotalamo-hipofizare, examenul fundului de ochi, campimetrie);

• determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH

, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice.

Hormonii tropi nu cresc nici Ia un efect de feed-back pozitiv realizat

prin nivelul scăzut al hormonilor periferici. Administrarea exogenă

a hormonilor tropi poate stimula secreţia hormonală periferică

depen­dentă de acestea. In deficitul de ACTH se determină:

- cortizol seric scăzut;

- 17-OCS şi 17-CS, urinari scăzuţi. La stimularea cu ACTH

exogen aceşti indici cresc. în deficitul de TSHse determină:

- nivelul T3 şi T4 serici scăzut;

- iodocaptarea tiroidei redusă;

- metabolism bazai scăzut.

La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc, dar

rămân fără răspuns la stimularea cu tireoliberină.

In deficitul de gonadotropine se determină:

- la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi;

- la bărbaţi - testosteron seric scăzut.

La testul de stimulare cu gonadotropină aceşti indici cresc.

Sunt caracteristice tulburări metabolice aşa ca hipoglicemie

, anemie hipocromă, hipercolesterolemie, aclorhidrie gastrică

, hiponatriemie, hiperkaliemie.

Tratamentul insuficienţei hipofizare

• Tratamentul etiologic. în tumorile hipotalamo-hipofizare, în funcţie

de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament

cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu fascicul de protoni);

• Tratamentul de substituţie este modalitatea terapeutică fundamentală.

Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest

tratament va fi urmat toată viaţa. Ordinea introducerii substituţiei este

foarte precisă: în primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu

cortizon (de elecţie) în doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnică se va

repartiza astfel: 2/3 dimineaţa la ora 7 şi 1/3 la ora 18 (conform

ritmului circadian de secreţie). În tratamentul de durată nu este

necesară asocierea mineralocorticoizilor. în cazul unui stres (boală acută,

intervenţie chirurgicală), pacientului i se vamajora doza substituitivă

de 8-10 ori. Substituţia tiroidiană .se va introduce după cea cortizonică

pentru a evita decompensarea suprarenală acută ca urmare a creşterii

necesităţilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.

Tratamentul se face cu levotiroxină^ începând cu doze mici. Dozele

substituitive se cresc treptat fiecare 5-7 zile până se ajunge la doza

adecvată, care compensează hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata

diferenţiat, în funcţie de sex şi de vârsta pacientului. Bărbatul adult

va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 săptămâni

Femeia, a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută, vafi tratată cu

cicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH

şi PRL nu necesită substituţie terapeutică. Bolnavii cu insuficienţă

adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt caloric, bogat în

vitamine, proteine, cu adaos de sare de bucătărie. Se vor administra

periodic anabolice steroidiene. Terapia de substituţie se va face toată

viaţa. Capacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, estescăzută.

3. Efecet biologice ale parathormon si calcitoninei.

Paratiroidele secretă un singur hormon - parathormonul (PTH), care

de rând cu calcitonina şi vitamina D reglează homeostaza calciului în

organism. Structura PTH nu este complet descifrată. Este o polipeptidă

formată din 84 de aminoacizi, primii 34 determinând proprietăţile lui

biologice.

Calcitonina manifestă acţiune antagonistă PTH şi anume:

- inhibă osteoliza indusă de PTH şi vitamina D;

- favorizează formarea de os nou şi depunerea de Ca şi P la nivelul osu­

lui şi, deci, scade calciemia şi fosforemia; - la nivel renal, în doz

farmacologice, creşte eliminarea de Ca, P, Na, K, uraţi.

Reglarea. Creşterea calciemiei stimulează eliberarea calcitoninei, însă

dacă hipercalciemia persistă timp îndelungat, celulele parafoliculare se

epuizează destul de repede şi secreţia de tireocalcitonină încetează.

Parathormonul îşi manifestă acţiunea la nivelul a 3 receptori: intesti­

nul subţire, os, rinichi. 1. La nivelul intestinului subţire controlează

indirect absorbţia

activă a Ca la nivelul duodenului şi primei treimi a jejunului. Pentru

această acţiune este necesară prezenţa produsului activ al vit. D - 1,25

dihidroxicolecalciferol, care se formează printr-o dublă hidroxilare a

vit. D la nivelul rinichiului, acest proces fiind stimulat de PTH. 1,25

dihidroxicolecalciferolul favorizează sinteza unei proteine specifice în

celula intestinală, denumită proteina calcipexă, care are misiunea de a

transporta activ Ca prin membrana celulelor mucoasei intestinale. For­

marea metabolitului activ al vit. D se realizează printr-un mecanism de

feed-back negativ şi anume: când calciemia scade se eliberează PTH,

iar acesta stimulează dubla hidroxilare a vit. D. Creşterea calciemiei

inhibă acest proces

2. La nivelul osului stimulează osteocitele, care determină o de-

mineralizare rapidă (osteoliza osteocitară) din care rezultă o creştere

a calciemiei. Osteoclastul nu are receptor PTH şi totuşi, la creşterea

concentraţiei de PTH, are loc activarea lui. Acest efect al PTH-ului

este mediat de osteoblast, care fiind stimulat de PTH, secretă 1GF-1 şi

citokine ce stimulează lent şi îndelungat osteoclastele. Osteoclastele

activate sintetizează în cantităţi sporite colagenaza şi alţi fermenţi pro-

teolitici care produc resorbţia atât a mineralelor osoase, cât şi a matriţei

colagene, ceea ce duce la creşterea hidroxiprolinei serice şi urinare şi

a acizilor sialici.

3. La nivelul rinichiului:

- creşte reabsorbţia Ca la nivelul tubului renal distal în prezenţa obliga­

torie a metabolitului activ al vit. D, deci micşorează excreţia Ca cu urina.

Insă în hipersecreţii îndelungate de PTH, hipercalciemia depăşeşte pragul

renal al Ca şi apare hipercalciuria;

- scade reabsorbţia P la nivelul tubului renal proximal şi, deci, micşo­

rează nivelul P în sânge; - micşorează eliminarea renală a Mg, a ionilor de

hidrogen, crescând pierderea bicarbonaţilor, Na, K prin ce se explică reacţia

alcalină a urinei şi acidoza sanguină în hiperparatireoidism;

- stimulează dubla hidroxilare a vitaminei D cu formarea metabolitului

ei activ 1,25 dihidroxicolecalciferol.

Reglarea. Secreţia de PTH este în raport cu nivelul Ca ionizat din plas­

mă. Hipocalciemia stimulează secreţia PTH-ului, care prin efectul osteoli-

tic creşte calciemia, aceasta la rândul ei inhibă secreţia de PTH. Rolul P în

reglarea funcţiei paratiroidelor în stare normală este modest.

BL35

1.

2Insuficienţa adenohipofizară poate fi definită ca un deficit al producţiei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.

Ea se poate manifesta sub formă de insuficienţă hipotalamo-hipofizară, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caşexie hipofizară

-boala SimmondsEtiologie

. Invaziv tumoral:

• macroadenom hipofizar secretant / nesecretant;

• craniofaringiom;

• metastaze;

• meningiom, gliom de nerv optic, pinealom;

• anevrism carotidian.

2. Ischemic:

• necroza hipofizară postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie în timpul sau după travaliu produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroză ischemică a adenohipofizei care poatefi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv, insuficienţa unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociat;

• apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară.

3. Infiltrativ: sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;

4. latrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare); postradioterapie, după tratament substituitiv prelungit.

5. Infecţios: meningită TBC, encefalită, sifilis, micoze;

6. Posttraumatism cranian;

7. Imunologic (rar): hipofizită autoimună;

8. Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH şi FSH cu anosmie - sindrom Kallman);

9. Idiopatic (familială).

Tabloul clinic

Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepţie făcând hipopituitarismul postchirurgical şi cel secundar unei apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizează variaţii în modalitatea de prezentare a bolii:

• In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar în adenoamele hipersecretorii se adaugă cadrul sistemic, secundar hipersecreţiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive hipotalamice suprimă controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreţiei de PRL, aceasta crescând, de regulă, discret;

• In sindromul Scheehan există antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubio-axială.Tabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după predominarea defici­

tului secundar parţial sau total al hormonilor secretaţi de glandele periferice, dependente funcţional de secreţia hipofizară.

La examenul fizic al pacientului se constată:

• tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescenţă;

• astenie, scăderea capacităţii de efort fizic şi intelectual. Deficitul de STH:

• la adult contribuie la procesul de distrofie cutanată, cicatrizarea întârziată a rănilor, întârzierea consolidării fracturilor osoase, diminuarea densităţii osoase, scăderea toleranţei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulina la diabetic.

Deficitul de LH şi FSH produce:

• la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţă sexuală şi frigiditate; la menopauză nu apar semne clinice evidente;

• la bărbat - scade libidoul, se atrofiază penisul, testiculele, prostata, scade frecvenţa bărbieritului;

• la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxială, sterilitate, osteoporoză precoce, se accentuează ridurile faciale.

Deficitul de TSH produce:

• un hipotiroidism secundar, fără guşă, mai "blând" ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseală, somnolenţă, intoleranţă la frig, piele uscată, păr fragil, scăderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, constipaţie.

Deficitul de ACTHproduce:

• hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slăbiciune generală, as­tenie, scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături, scădere ponderală, hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;

• în caz de stres - insuficienţă suprarenală acută.

Prolactina prezintă particularităţi simptomatice în funcţie de nivelul seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree şi galactoree, iar în hipoprolactinemie (proces distructiv hipofizar) hipogalactoree până la agalactie postpartum. Componentul hipotalamic se poate manifesta în simptomatologia clinică prin tulburări de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate şi crize vegetative cu hipoglicemie, frisoane, sindrom de tetanie şi poliurie. Dereglările psihice sunt prezente în toate variantele de insuficienţă hipotalamo-hipofizară: scăderea activităţii emoţionale, indiferenţă, depresii, psihoze. Insuficienţa hipotalamo-hipofizară determinată de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociază cu un şir de simptome ale hipertensiunii intracraniene: oftalmologice, radiologice şi neurologice (cefalee, scăderea acuităţii vizuale şi micşorarea câmpului vizual).

Boala Simmonds apare în aceleaşi condiţii etiologice ca şi sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi în gradul de extindere a leziunilor care interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic şi asocierea caşexiei. Debutul este asemănător cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. Destul de re­pede se asociază anorexia totală cu o scădere marcată în greutate: în medie 2-6 kg pe lună, iar în formele galopante 25-30 kg. In perioada terminală, caşectică, slăbirea este extremă, bolnavii cântărind 25-30 kg. Pielea este uscată, atrofică, de paloare ceroasă. Faţa este ridată, senilă. Muşchii se atrofiază. Părul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte. Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii, unghiile se rup. Se constată bradicardie, TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps în ortostatism. Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig, căreia îi corespunde

o hipotermie veritabilă. Mişcările sunt lente, leneşe, adesea dureroase. Progresează rapid fenomenele de marasm, involuţie senilă. Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatie, adinamie şi starea de comă cu sfârşit letal fără tratament specific

3. Guşa endemică

Este o afecţiune manifestată prin creşterea progresivă a tiroidei cu in­

cidenţă de peste 10% din populaţie, determinată de deficitul de iod în sol

şi localizată în anumite zone geografice. Frecvent se întâlneşte în zonele

muntoase, pe malurile abrupte ale râurilor, unde apele de ploaie spală iodul

din sol.

Patogenia. Fiziologic fiecare subiect necesită 150-200 u.g de iod pe

zi. Deficitul de iod duce la scăderea biosintezei şi secreţiei de HT, care

prin feed-back pozitiv va spori secreţia tiroliberinei şi TSH-lui şi respectiv

hiperplazia, hipertrofia tiroidiană cu restabilirea nivelului de T3 şi T4 prin

creşterea iodocaptării şi biosintezei.

Gravitatea endemiei este direct proporţională cu deficitul de iod în sol

şi se evaluiază după următoarele criterii:

1. Incidenţa creşterii volumului tiroidian de gradele I-V printre popula­

ţia zonei endemice.

2. Incidenţa nodulilor tiroidieni. 3. Indicele Lentz-Bauer (raportul bărbaţi/femei)

. Cu cât acest indice se

apropie mai mult de 1:1, cu atât endemia e mai gravă.

4. Prezenţa guşii la animalele domestice.

5. Incidenţa hipotiroidiei şi cretinismului.

Examenul paraclinic cuprinde ecografie, determinarea profilului tiroidi­

an (T , T , TSH), uneori a radioiodocaptării, iodului urinar şi iodului în sol.

Profilaxia constă în:

1. Profilaxia în masă cu sare iodată (25gr de KI la tona de sare de bucătărie).

2. Profilaxia în grup: se administrează antistrumină ori KI câte 1 pastilă

de 2 ori pe săptămână femeilor gravide şi celor care alăptează, o pas­

tilă la şcolari, şi 72 pastilă la preşcolari.

3. Iodurarea produselor de panificaţie.

4. Folosirea sării iodate în alimentaţia animalelor.

Tratamentul depinde de volumul tiroidian şi manifestările clinice. In

cazul ineficientei măsurilor profilactice, se administrează câte 200 ug de

iod în zi sau în combinaţie de iod şi tiroxină (iodthyrox), ori numai tiroxină

pe o durată stabilită în mod individual, ori substituţie hormonală pe viaţă.