87. Gusa nodulara

Frecvenţa nodulilor tiroidieni este mare şi reprezintă 4-7% din popula­

ţia matură. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluţie benignă, sexul

feminin fiind mai predispus. Prezenţa unui nodul solitar la un bărbat, în

special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidenţa nodulilor

tiroidieni are importanţă şi predispoziţia familială. Frecvenţa nodulilor ti-

roidieni este mai mare în zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin

cunoscută. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creşterea moderată a

TSH-lui, sub influenţa îndelungată a căruia se instalează hiperplazia tiroi-

diană, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumită importanţă o au conţinu­

tul redus de strumigene în alimentaţie şi factorul autoimun.

Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scin-

tigrafic, se depistează, de regulă, noduli "reci", ecografic - elemente de

benignitate (componentă importantă, chistică, calcificări periferice, textură

hiperecoică), puncţia cu ac subţire arată lipsa elementelor de malignizare.

Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, con­

sistenţa şi viteza de creştere a acestora şi constă în: supraveghere, terapie

supresivă cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenţionale (scleroza­

rea chisturilor şi necrotizarea nodulilor cu etanol).

BL.36

1.diabet zaharat de tip 2 (non-insulino dependent). Se

utilizează în asociere cu regimul alimentar şi exerciţiul fizic, pentru a reduce nivelul glicemiei la aceipacienţi la care hiperglicemia (nivelul crescut al glicemiei) nu poate fi controlată numai prin regim

alimentar, scăderea greutăţii corporale şi exerciţii fizice.

Medicamentul se poate elibera numai pe bază de reţetă.

Cum se utilizează Repaglinide Krka?

Repaglinide Krka se ia înainte de masă, de obicei cu 15 minute înainte de fiecare masă principală. Doza se modifică pentru obţinerea unui control optim. Medicul trebuie să verifice periodic glicemia

pacientului, pentru a determina doza minimă eficace. Repaglinide Krka poate fi folosit şi în cazulpacienţilor cu diabet zaharat de tip 2 ale căror valori ale glicemiei sunt de obicei bine controlate prin

regim alimentar, dar care au episoade temporare de dezechilibru al glicemiei. Doza iniţială recomandată este de 0,5 mg. După una sau două săptămâni, poate fi necesară mărirea acestei doze.

Dacă pacientul a luat anterior alt medicament antidiabetic, se recomandă o doză iniţială de 1 mg. Repaglinide Krka nu se recomandă pacienţilor cu vârsta sub 18 ani din cauza lipsei de informaţii

privind siguranţa şi eficacitatea administrării la această grupă de vârstă.

Diabetul de tip 2 este o boală în care pancreasul nu produce suficientă insulină pentru a controla

nivelul de glucoză în sânge sau în care organismul nu poate utiliza insulina în mod eficace.

Repaglinide Krka ajută pancreasul să secrete mai multă insulină la ora mesei şi se utilizează pentru

controlul diabetului de tip 2Creşterea eliberării de insulină, dependentă de alimentaţie, se adm a fiecare masă principală, Nu luaţi comprimatul dacă omiteţi masa

2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit statural mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media de înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi rasei, determinată de deficitul de STH hipofizar survenit în copilărie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm şi de sex feminin la o talie sub 120 cm.

Etiologie

Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu deficitul de hormon somatotrop care poate fi:

1. Def izolat de STH de cauză genetică (genă/ gene alterată/ alterate, neuroni neurosecret lezaţi):

• Tip 1 - cu ereditate autozomal recesivă:

- IA- fără STH circulant;

- IB - cu STH circulant.

• Tip II - cu ereditate autozomal dominantă;

• Tip III - cu ereditate recisivă legată de cromozomul X;

• Tip IV - cu prezenţa de STH bioinactiv/ polimerizat.

2. Deficit de STH de cauză organică:

• Leziuni intracraniene:

- tulburări de dezvoltare;

- disgenezie hipofizară;

- anomalii de structură anatomică a liniei mediane.

• Tumori:

- craniofaringiom;

- gliom de hiazmă optică;

- pinelom ectopic; j

- adenom hipofizar.

• Reticuloendotelioze:

- boala Hand-Schuler-Christian;

- histiocitozaX. • Hipofizita autoimună.

• Traumatisme craniocerebrale.

• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar.

• Infecţii.

3. STH normal sau crescut (cauză pseudohipofizară):

• Cu somatomedine scăzute:

- sindrom Laron cu 2 variante: absenţa receptorului STH în ficat; absenţa protei de trans a STH;

- malnutriţie;

- defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani).

• Cu somatomedine crescute:

- nanism hipersomatomedinic;

- sindrom Lanes-Bierrick;

- insuficienţă renală rezistenţă la acţiunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Tabloul clinic

Manifestările clinice cuprind:

• fenomene de insuficienţă hipofizară;

• fenomene tumorale mecanice, dacă factorul determinant este cel tumoral.

Fenomenele de insuficienţă hipofizară pot interesa STH în exclusivitate sau în asociaţie cu alţi tropi: gonadotropi sau/şi TSH. Datorită acestor posibilităţi, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:

- nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice de insuficientă a STH;

- nanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se combină manifestările clinice ale insuficienţei de STH cu cele ale insuficienţei tiroidiene;

- nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual, consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop şi gonadotrop.

Nanism hipofizar pur La naştere, greutatea şi lungimea copilului sunt, de obicei, normale, dar după un timp, în cele mai multe cazuri după vârsta de 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3 cm/an) şi se remarcă deficitul statural. Curba individuală de creştere se apropie de orizontală şi este perturbată din momentul declanşării bolii. Hipotrofia staturală este mai pronunţată în cazul când încetinirea creşterii a survenit la o vârstă mai fragedă. Proporţia şi armonia segmentelor corpului sunt păstrate, deci este vorba de un pitic armonic. Faciesul este mic, rotund, fruntea bombată, rădăcina nasului deprimată, evocând fizionomia unei păpuşi. Tegumentele sunt subţiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor, des cu descuamare fină superficială. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbâresc de timpuriu, la definitivarea dezvoltării sexuale. Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi. Gura mică cu deschidere circulară. Mandibula rămâne nedezvoltată şi redă feţei un aspect de "profil de pasăre" - retrognatism mandibular. Tot din această cauză dinţii sunt mici şi înghesuiţi. Erupţia dentară este întârziată. Extremităţile sunt mici, fine, acromicrice, în concordanţă cu subdezvoltarea musculo-scheletică. Organele interne la fel sunt mici - splanhnomicrie. Organele genitale externe, deşi mici, sunt normal dezvoltate în raport cu talia. Caracterele sexuale secundare se dezvoltă tardiv, sexualizarea rămânând incompletă:

- la băiat penisul şi scrotul rămân mici, dar în armonie cu talia. Pilozitatea pubiană este slab dezvoltată, la fel şi cea facială. Vocea rămâne nemodificată sau bitonală;

- la fetiţă vulva rămâne infantilă. Pilozitatea pubiană este săracă, sânii slab dezvoltaţi. Menstrele dacă şi apar, apoi târziu, sunt neregulate şi se suspendă de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe, se menţin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă, deoarece funcţionarea glandelor sudoripare este controlată de axa STH-IGF. Toleranţa la efort este scăzută, fac uşor hipoglicemii, lipotimii.

Dezvoltarea psihicointelectuală este normală, dar din cauza taliei mici ei devin complexaţi şi au unele tulburări de comportament. Trăsăturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie, izolare, inhibiţie. Apetitul este scăzut, constituind deseori motivul iniţial pentru consult la medic.

Uneori tabloul clinic este completat de simptomatologia cauzei bolii (tumori hipotalamo-hipofizare) sau ale bolilor asociate. La deficitul hipofizar pluritrop se asociază simptomele caracteristice hormonilor deficitari (TSH, FSH, LH).

Nanism hipofizar cu hipotiroidie La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociază o serie de elemente semiologice, caracteristice insuficienţei tiroidiene. Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai ales în podul palmelor. Ţesutul subcutanat este infiltrat de edem mucos, modificând în special faciesul care devine rotund, uşor umflat, cu fantele palpebrale micşorate. Părul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile. Sunt caracteristice tulburările funcţionale, în special bradicardia şi tranzitul intestinal încetinit. Dezvoltarea psihosomatică este încetinită şi întârziată, acest fenomen fiind cu atât mai pronunţat, cu cât insuficienţa tiroidiană este mai intensă şi mai precoce.

Nanism hipofizar cu infantilism sexual Până la vârsta pubertăţii, evoluţia bolii şi aspectul bolnavilor sunt asemănătoare cu nanismul hipofizar pur. Particularităţile acestei forme de

nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifestă ca o consecinţă a lipsei de sexualizare.

La băiat organele genitale externe rămân infantile: penisul mic şi subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculele şi epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axială şi facială nu se dezvoltă. Pilozitatea corporală este mult redusă. Vocea rămâne infantilă. La fată labiile mari şi mici, la fel şi tractul genital intern, rămân nedezvoltate. Pilozitatea pubio-axială lipseşte, sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide, mameloanele de asemenea sunt mici şi nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primară. La ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se remarcă o tendinţă spre obezitate moderată cu caracter ginoid

3. Tiroidita fibroasa

Este o afecţiune rar întâlnită, în majoritatea cazurilor înregistrându-se

la vârsta de 40-60 ani. Se manifestă prin creşterea difuză a tiroidei, paren-

chimul căreia este substituit de ţesut fibros şi celule plasmatice. Guşa inte­

resează atât tiroida, cât şi elementele extratiroidiene, concreşte cu capsula

tiroidiană şi cu ţesuturile adiacente şi are o consistenţă dură, lemnoasă.

Semnele de compresiune sunt dominante: dispnee, disfonie, disfagie, tuse,

obstrucţia vaselor sanguine. De regulă, bolnavii sunt eutiroidieni, mai rar

hipotiroidieni. Patogenia bolii rămâne necunoscută. Tratamentul este chi­

rurgical, cu substituţia ulterioară cu hormoni tiroidieni.

BL37

1. Inhib de a-glucozidaza:prep,mec,ind

Inhibitorii de a-glucozidază intestinală {acarboza, glucobaî) sunt de

utilizare recentă. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligo-

şi polizaharide, înainte de a fi absorbite, suportă acţiunea glucozidazelor

conţinute în salivă, în sucul pancreatic şi în vilozităţile intestinale pentru a

forma monozaharide absorbabile. Acarboza, un tetrapolizaharid de origine

microbiană, inhibă prin competiţie enzimele din clasa a-glucozidazei (ami-

laza şi maltaza intestinală). Ingestia de acarboza înainte de masă (50-100

mg) întârzie digestia şi absorbţia glucidelor, prevenind creşterile glicemice

excesive postprandiale. Acest preparat nu stimulează secreţia de insulina, nu

micşorează insulinorezistenţa şi, ca urmare, nu poate influenţa hiperglicemii-

le matinale a jeun. Ea poate fi folosită numai în asociere cu dieta, cu fitotera-

pia sau cu tratamentul oral clasic, poate fi utilă şi la pacienţii insulinotrataţi.

Costul său destul de mare îi limitează însă cu mult utilizarea. Dintre efectele secundare ale inhibitorilor de a-glucozidază men­

ţionăm: balonarea abdominală şi diareea, creşterea transaminazelelor,

scăderea Fe seric.

2. Acromegalia este o boală determinată de hipersecreţia de STH (GH), ceea ce duce la creşterea accentuată a scheletului şi viscerelor.

Etiologie

1. Hipofizară:

• Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secretă plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroadenoame.

• Carcinom de celule somatotrofe (rar).

• Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreţie de GH-RH.

2. Extrahipofizară:

• Adenom hipofizar ectopic (< 1%): în sinusul sfenoid, parafaringial, supraşelar.

• Tumori cu secreţie paraneoplazică de GH (< 1%): plămân, ovar, sân, pancreas.

• Exces de GH-RH afectare hipotalamică; carcinoid bronşic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizară).

Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentând mai puţin de 5%.Etiologia hipofizară tumorală este susţinută de :

- concentraţia serică mică a GH-RH la majoritatea pacienţilor;

- absenţa hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului;

- revenirea la un ritm normal a secreţiei de GH după înlăturarea adeno­mului;

- tumorile hipofizare sunt monoclonale.

Patogenie

STH induce sinteza hepatică de somatomedine (IGFj) (Insuline like growth factor -1), care la adult acţionează la nivel subperiostal şi determină creşterea în grosime a oaselor late.

Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF :

- hiperglicemie (creşte rezistenţa periferică la insulina, efect antiinsulinic);

- lipoliză, cu creşterea nivelului acizi graşi liberi, poate favoriza insulinorezistenţa;

- retenţia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterială).

Astfel, acţiunile STH-ului (GH-ului) sunt de două tipuri:

- IGF! dependente: creşterea sintezei de ARN şi ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celulară, creşterea cartilajului şi osului (osul creşte prin condrogeneză). Aceste acţiuni asigură creşterea organismului şi au determinat denumirea somatotropului de "hormon de creştere";

- IGF! independente: rezistenţă periferică la acţiunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliză, hiperglicemie, retenţie de sodiu-apă. Aceste efecte explică apariţia diabetului zaharat secundar în acromegalie. Prin efectul de masă (a adenomului hipofizar), poate apărea insuficienţa

hipofizară (gonadotropi, TSH, ATTH) şi tulburări de câmp vizual. Adenoamele eozinofile, fiind "macroadenoame", sunt cauza dezvoltării sindromului tumoral hipofizar cu hipertensiune intracraniană şi manifestări caracteristice.

Anatomie patologică Cel mai frecvent există un adenom hipofizar cu celule somatotrofe.

Adenoamele mixte cu celule lactotrofe şi somatotrofe au uneori celule cu secreţie somatomamotrofă. Adenoamele cu secreţie mixtă reprezintă 7% din tumorile hipofizare.

Uneori se asociază secreţia de TSH, FSH şi alte peptide. Carcinoamete secretante de STH sunt rare, se diagnostichează doar prin prezenţa metasta-zelor la distanţă. Hipoplazia hipofizară cu celule somatotrofe este o raritate întâlnită doar în tumori pancreatice, cu secreţie paraneoplazică de GH-RH.

Tabloul clinic

Debutul bolii este insidios şi se manifestă prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificări ale extremităţilor, somnolenţă, tulburări gonadice uneori psihice. în acromegalia confirmată se pot evidenţia mai multe categorii de semne ce alcătuiesc un tablou clinic caracteristic şi pot fi grupate în trei sindroame de bază: somato-visceral, tumoral şi endocrino-metabolic. Din manifestările sindromului somato-visceral predomină modificările scheletului. Se constată o hipertrofie inegală (disproporţională) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete şi oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare periostală, compacta oaselor se îngroaşă, iar pe locul de inserţie al muşchilor apar exostoze. La oasele feţei apar modificări care schimbă aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faţa se alungeşte, pomeţii obrajilor şi arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale şi arcadele sprâncenare sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiază (prognftism). Dinţii nu cresc proporţional cu maxilarul şi apar diasteme (spaţii între dinţi). Calota craniană se îngroaşă, protuberanta occipitală şi mastoidele se

hipertrofiază, nasul se îngroaşă şi se măreşte, buzele se răsfrâng, iar pleoapele,urechile şi limba se hipertrofiază. Părţile moi ale capului se îngroaşă.Uneori apar cute grosolane ale pielii în regiunea cervico-occipitală,descrisă sub termenul de cutis girata, precum şi pe frunte.La nivelul trunchiului se constată o creştere exagerată a vertebrelor.Din cauza dezvoltării mai rapide a vertebrelor decât a ligamentelor, apare cifoza, prezentă la aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind să se

exaveze, iar clavicula, omoplaţii, sternul şi coastele se hipertrofiază. Oasele membrelor devin groase, cu tuberozităţi. Extremităţile distale ale membrelor superioare şi inferioare se îngroaşă în mod caracteristic: palmele se lăţesc, degetele devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adânci şi din cauza hipertrofiei părţilor moi dau mâinii un aspect capitonat. Hipertrofia este accentuată, îndeosebi la degetul mare şi la călcâie. Pielea bolnavilor cu acromegalie este în general îngroşată şi umedă, realizând un aspect de "pahidermie". Se constată uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame. Hipertricoza este destul de frecvent întâlnită la femei. Părul capului devine gros şi aspru. Glandele sebacee şi sudoripare se hipertrofiază, secreţia lor fiind exagerată. La nivelul articulaţiilor apare o artrită caracterizată prin îngroşarea cartilajului articular şi prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsulare şi sinoviale. Hipertrofia laringelui determină modificări ale timbrului vocii, care devine mai grav. în perioada de debut a bolii, muşchii se hipertrofiază, în timp ce forţa musculară diminuiază; în fazele mai avansate survine atrofia musculară.

Viscerele sunt mărite în volum. Splanhomegalia este mai accentuată la sexul masculin. In unele cazuri, hipertrofia cardiacă este impresionantă: adeseori bolnavii prezintă bradicardie şi hipertensiune arterială. Procesul de visceromegalie interesează şi ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie), intestinul (mega- şi dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaţie de greutate abdominală şi constipaţie.Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizează prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiază în crize retrooculare sau bitemporale. în stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaţie bogată. Cefaleea scade în intensitate o dată cu instalarea tulburărilor vizuale, dar devine din nou intensă în ultima etapă a bolii, fiind însoţită de semne de hipertensiune intracraniană, somnolenţă, bradicardie şi, mai rar, greţuri şi vărsături. Când tumora comprimă regiunea hipotalamică, se constată polifagie, tulburări de somn, transpiraţii excesive. Tulburările de vedere constituie un alt grup de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizară asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporală (bolnavul nu dislinge verdele şi roşul în părţile laterale extreme ale câmpului vizual) este urmată de hemianopsie bitemporală (pierderea vederii înjumătăţea externă a câmpului vizual). Tulburările apar mai întâi în cadranul superoextern, apoi în cel inferoextern, direcţia săgeţii fiind de sus în jos şi din afară înăuntru. Modificările câmpului vizual pot fi unilaterale şi bilaterale. în cazul de la urmă, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificările fundului de ochi se alestă edemul papilar, urmat de stază şi atrofie. în unele cazuri de acromega I ic apare atrofia optică primitivă cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuităţii vizuale este proporţională cu intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al şeii turceşti arată modificări importante, condiţionate de prezenţa adenomului hipofizar şi manifestate sub formă de şa balonizată; şa în cupă; şa uzată; şa distrusă. Radiografia craniului pune în evidenţă îngroşarea calotei şi pneumatizarea accentuată a sinusurilor. Se semnalează frecvent sinostoză tibioperoneală şi aspectul "de ancoră" al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. în sfera endocrină, cea mai des este perturbată funcţia genitală. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea şi galactoreea, iar la bărbaţi impotenţa, după o exagerare temporară a funcţiei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuză a glandei tiroide sau guşa nodulară, asociată cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificările funcţiei corticosuprarenalei se exprimă fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat în acromegalie se întâlneşte în 15-20% din cazuri, iar glicozuria în 40%. Scăderea toleranţei la glucoza este apreciată prin testul oral. Diabetul zaharat în acromegalie prezintă o serie de particularităţi: sensibilitatea redusă la insulina; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vindecării spontane; variabilitatea mare a glicemiei. în faza incipientă a bolii,conţinutul de insulina este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreţiei acestor celule.

3.

BL.38

1. Cetoacidoza şi coma cetoacidotică

Termenul de "diabet decompensat" se foloseşte în momentul creşterii

corpilor cetonici sanguini detectaţi, de regulă, prin determinarea lor în uri­

nă, într-o primă etapă, creşterea corpilor cetonici nu modifică pH-ul san­

guin. O scădere a pH-ului sub 7,35 defineşte cetoacidoza moderată, iar sub

7,30 cetoacidoza avansată, numită şi precoma diabetică. Coma diabetică

cetoacidotică se defineşte prin scăderea pH-ului sanguin sub 7,20 şi/sau a

HCO, sub lOmEq/l.

Cetoacidoza diabetică severă poate surveni din următoarele cauze:

1. Abaterile de la regim (abuzul alimentar general sau de glucide) sau

reducerea exagerată de glucide, cu raţie bogată în lipide.

2. Insuficienţa insulinoterapiei (sistarea tratamentului cu insulina din

diverse motive, tentativa de a înlocui tratamentul cu insulina cu dietă

sau regim alimentar în diabetul zaharat de tip I).

3. Asocierea infecţiilor acute, accidentelor vasculare, traumatismelor

sau stresului psihic, sarcinii ş.a. determină creşterea necesităţilor de

insulina. Dacă nu se corectează doza de insulina, diabetul se decom­

pensează până la cetoacidoza şi chiar comă. 4. Adresarea întârziată a bolnavului cu diabet zaharat de tip I incipient

la medic sau diagnosticul întârziat al acestui tip de diabet.

5. Infecţiile acute cu germeni patogeni localizate sau generalizate, stă­

rile septice, procesele purulente.

6. Tratamente cu saluretice, corticoizi sau alte medicamente hipergli-

cemiante.

7. Unele stări fiziologice: menstruaţia, sarcina, surmenajul, stările emo­

ţionale, şocul etc.

Fiziopatologie. Cauza principală este lipsa relativ avansată sau chiar

absolută a insulinei. Aceasta declanşează o serie de tulburări metabolice:

• Lipsa de insulina duce la scăderea cantităţii de glucoza utilizată la

nivelul ţesuturilor periferice, declanşează catabolismul glucidelor de rezer­

vă - glicogenoliza hepatică, şi accelerează producţia hepatică de glucoza

pornind de la precursori neglucidici (neoglucogeneză pe seama lipidelor şi

a proteinelor proprii).

• în ţesutul adipos, carenţa insulinică stimulează lipoliza şi acumularea

în sânge de acizi graşi liberi şi trigliceride, care favorizează apariţia unei

insulinorezistenţe. Ficatul suprasolicitat nu poate metaboliza aceşti produşi

până la C02 şi H20, catabolismul lor se opreşte la stadiile intermediare de

corpi cetonici (acidul beta-hidroxibutiric şi acidul acetoacetic) care ating

nivele sanguine excesive şi se găsesc şi în urină. Aceştia sunt acizi organici

puternici, care provoacă o acidoză, pe care hiperventilaţia nu o poate com­

pensa şi care depăşeşte capacitatea de tampon a plasmei. Acetona se for­

mează prin decarboxilarea neenzimatică a acidului acetoacetic. în cantităţi

mari se găseşte în sânge, de unde trece în urină şi în aerul expirat, dându-i

o halenă cu un miros caracteristic.

• Deficitul de insulina conduce la un hipercatabolism proteic - o parte

din aminoacizi intră în reacţii de neoglucogeneză şi sporesc glicemia, iar

altă parte degradează, însă catabolismul este incomplet, oprindu-se la eta­

pe intermediare de corpi cetonici, accentuând cetogeneza. în cetoacidoză

creşte concentraţia hormonilor contrainsulinici (cortizol, STH, glucagon şi

catecolamine), care sporesc lipoliza şi insulinorezistenţa.

în organism apar o serie de tulburări hidroelectrolitice, de osmolaritate

şi de echilibru acido-bazic. Hiperglicemia creşte considerabil osmolarita-

tea în lichidele extracelulare care, la rândul ei, duce la o deshidratare intra-

celulară. în acelaşi timp, hiperglicemia determină o poliurie osmotică, care duce la deshidratare extracelulară cu consecinţe asupra tensiunii arteriale

(hipotensiune, colaps) şi asupra lichidelor interstiţiale (reducerea turgoru-

lui subcutanat). O dată cu apa se pierd cationii de Na

+, K+Ca++, Mg++, P.

Aceste pierderi de valenţe alcaline, precum şi acumularea de valenţe me­

tabolice acide prin sporirea producerii corpilor cetonici, determină acidoza metabolică. Acidoza metabolică reduce bicarbonaţii plasmatici, iar concentraţia crescută a ionilor de hidrogen stimulează centrul respirator din bulb, care amplifică activ respiraţia (respiraţia Kusmaul) pentru a elimina pe cale respiratorie excesul de valenţe acide.

Tabloul clinic. Coma cetoacidotică se instalează insidios, treptat. în

raport cu gravitatea semnelor clinice, se disting 3 grade de tulburări, care

sunt în fond 3 etape succesive ale disfuncţiei metabolice:

• cetoacidoză moderată;

• cetoacidoză avansată sau precomă;

• cetoacidoză severă sau comă diabetică care poate fi superficială sau

profundă.

I. Cetoacidoză moderată se caracterizează prin simptomatica unei

decompensări acute şi progresive a diabetului zaharat: apare setea, poli-

uria, pierderea în greutate, apetitul scăzut considerabil. Chiar şi la această

etapă se determină semnele intoxicaţiei: oboseală nejustificată, slăbiciune

generală, cefalee, greţuri, miros de acetonă din gură. Se determină hiper-

glicemie mai mult de 16,5 mmol/l, glucozurie şi în urină se pun în evidenţă

corpi cetonici. PH-ul sanguin 7,31-7,35.

II. Cetoacidoză avansată sau precoma

Dacă nu se aplică la timp tratamentul adecvat, dereglările metabolice

progresează. Simptomele enumerate sporesc ca intensitate şi la ele se adau­gă: anorexia, greţurile, vomele repetate uneori incoercibile ce agraveazăşi mai mult deshidratarea şi dereglările electrolitice, arsuri epigastrice, gastraigii, meteorism, constipaţii sau diaree, dispnee metabolică de tip Kussmaul (apare la pH-ul sanguin sub 7,2). Progresează slăbiciunea ge­nerală, somnolenţa, apatia. Bolnavii greu se orientează în timp şi spaţiu, la întrebări răspund monoton, unisilab, cu întârziere.

Semnele de deshidratare sunt evidente. Limba şi mucoasa bucală

sunt uscate, zmeurii, pielea uscată, turgorul scăzut, ochii se exavează.

Tahicardia este înjur de 100 - 120 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială

are tendinţă de scădere. III. Dacă şi la această etapă nu se întreprind măsuri terapeutice, bolna­

vul devine indiferent, somnolenţa progresează şi bolnavul treptat se adân­

ceşte în comă profundă.

Această fază este definită de 3 categorii de semne:

• deshidratare excesivă;

• hiperpnee acidotică;

• tulburări de conştiinţă.

Semne de deshidratare celulară şi extracelulară sunt:

• trăsături emaciate, nasul subţire;

• cavităţi orbitale adâncite;

• globii oculari moi;

• piele uscată, aspră, rece, cu excoriaţii;

• turgorul pielii şi tonusul muscular scăzut;

• temperatura corpului normală sau scăzută;

• atonie gastrică, vezicală, vasculară.

Respiraţia adâncă, zgomotoasă Kussmaul. în aerul expirat se simte mi­

ros de acetonă. Pulsul este frecvent, 120-150 bătăi în minut, slab. Tensiunea

arterială este scăzută, îndeosebi cea diastolică din cauza hipovolemiei.

Limba este uscată, zmeurie, aspră, cu amprentele dentare pe margini.

Abdomenul în principiu este moale, se palpează ficatul - steatoza hepatică.

Reflexele, sensibilitatea sunt abolite, iar în comă profundă dispar. Poliuria

trece în oligurie (scade tensiunea arterială până la colaps). Coma cetoaci-

dotică poate evolua atipic cu predominarea în tabloul clinic a următoarelor

simptome:

• cardiovasculare - forma cardiovasculară cu colaps mai frecventă la

persoanele în vârstă;

• gastrointestinală - cu epigastralgii, dureri apendiculare, de tip peri-

tonită etc;

• renală - la diabeticii cu nefropatie;

• encefalopatică - la bolnavii senili.

2. Diagnosticul diferenţial

Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital şi hipotiroidismul dobândit netratat afectează creşterea staturală, proporţiile segmentare şi encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremităţi mici. Pielea este infiltrată, uscată şi palidă. Inteligenţa este mult afectată - retard mintal.

Caracteristici paraclinice:

- STH bazai şi după stimulare este normal;

- IGF sunt scăzuţi;

- funcţia tiroidiană scăzută;

- vârsta osoasă este drastic scăzută, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizară.

Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizează la copil o tulburare de creştere cu somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul şi pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "în lună plină", obezitate centripetă, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie şi brahimetatarsie. Diabetul zaharat, rău controlat prin dietă şi insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoză hepatică), retenţie a dezvoltării somatice şi sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea şipseudopubertateaprecoce dau o talie finală mică, urmare

a sudării precoce a cartilajului de creştere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de acţiune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 şi osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezistenţă) şi mai atenuat în formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare.

Disgenezia gonadală - sindromul Turner - se defineşte prin elemente fundamentale:

• Hipotrofie staturală marcată, cu valori medii ale înălţimii în jurul a 140 cm, şi disarmonică (gâtul scurt, toracele lat, mameloane îndepărtate, trunchiul ceva mai alungit comparativ cu membrele inferioare scurte).

• Malformaţii somatice numeroase şi grave: inseraţia joasă a părului pe frunte şi ceafă, anomalii buco-dentare, pterygium colli-fald miisculo tegumentar întins în evantai pe feţele latero-posterioare ale gâtului de la apofizele mastoide la umeri -"gât de sfinx", cubitus valgus, coarctaţia aortei şi alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentări răspândiţi pe faţă sau corp ş.a..

• Sexualizarea pubertară lipseşte.

• Dozările hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule.

• USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice, gonadele absente sau rudimentare.

• Examenul citogenetic - cromatina sexuală absentă, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X.

Piticismul familial. Copilul se naşte cu greutate şi dimensiuni mici. Vârsta osoasă corespunde cu vârsta cronologică, sexualizarea este norma­lă, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa genetică a cartilajului de creştere. Aspect: membre scurte, cap şi trunchi normale. Sexualizarea este normală. Malnutriţia este cauza cea mai frecventă de hipotrofie staturală în lume. S-a demonstrat că în subnutriţie există un deficit de somatomedină-C (IGF-1).

Nanismul psihosocial a fost descris încă în 1967 la copii lipsiţi de afecţiunea maternă, proveniţi din medii ostile, al căror ritm de creştere este asemănător cu cel determinat de deficitul de STH. Aceşti copii au şi o mlârziere de vorbire, o conduită alimentară bizară, însoţită de polidipsie.

Schimbarea mediului familial este însoţită de reluarea ritmului normal de creştere. Este implicat deficitul de somatoliberină. Sindroamele de malabsorbţie şi bolile intestinale inflamatorii cronice

cauzează hipotrofie staturală prin deficit de IGF-1. Afecţiunile cronice renale. Insuficienţa renală cronică, acidoza tubulară renală sunt însoţite de încetinirea ritmului de creştere prin pierderea

proteinocalorică, de potasiu, bicarbonaţi şi IGF-1. O altă cauză renală reprezintă osteodistofia renală care se manifestă prin hipocalciemie, hipcrfosfatemie, hiperfosfatazie, acidoză metabolică şi hiperparatireodism secundar, reversibil la administrarea de calcitriol.

Boli cardiace cronice. Cardiopatiile congenitale cianogene (defectul optai interventricular, tetralogia Fallot), valvulopatiile mitrale, tricuspidale şi aortice sunt însoţite de încetinirea creşterii la aceşti pacienţi. Boli hematologice. Talasemia majoră, siclemia sunt însoţite de hipotro­

fie slaturală prin deficit de IGF-1. Infecţiile specifice - sifilis, malarie, tuberculoză

Examene de laborator

1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostică doar în cazul în care este scăzut (8% din nanisme).

2. Testul de stimulare a STH:

• Cu insulina. în nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară determi­

nată de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp.

• Cu glicină sau arginină - 0,25 g/kg/corp i/v în 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp în perfuzie 30 min; aceleaşi interpretări ca şi pentru testul cu insulina.

• Cu clonidină 100 mg/m2

- se recoltează sânge la 60 min, cu dozarea STH; aceleaşi interpretări. Alte determinări:

- determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA); în nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml;

- determinarea Ac - anti-STH şi anti-proteină de transport.

3. Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari:

• Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele hipofizare pure şi scăzute în nanismele hipofizare cu insuficienţă tiroidiană.

• Pentru gonadotropi: dozarea LH şi FSH serice radioimunologic în perioada pubertară arată valori normale sau uşor scăzute în raport cu vârsta cronologică în cazul nanismului hipofizar pur şi valori scăzute în cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

• Pentru funcţia corticotropă se dozează radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciază rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale în nanismele hipofizare pure, iar în nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă corticosuprarenală ACTH-ul plasmatic este scăzut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH, însoţite de valori scăzute sau de absenţa somatomedinelor (IGF1), indică la nanism Laron.

Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina - GRH ), în absenţa modificărilor şelare, sugerează originea hipotalamică a nanismului.

4. Semiologia metabolică:

• Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, toleranţa la glucoza este bună, iar la insulina scăzută.

• Metabolismul proteic: bilanţul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scăderea urinară a creatininei şi hidroxiprolinei.

• Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uşor crescut în nanismul hipofizar pur şi mai accentuat în cel cu hipotiroidie.

• Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric şi al fosfatazei alcaline este diminuat.

5. Radiologie:

• Tulburări morfologice ale hipofizei se pot evidenţia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului şi a şeii turceşti. In cazul tumorilor hipofizare intraşelare (adenom cromofob), şaua se modifică în raport cu volumul tumorii, prezentând: şa cu contur multiplu, şa mărită în volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide şi lama patrulateră dispărute. în cazul tumorilor hipofizare extraşelare (craniofaringiom), şaua apare

fie turtită de sus în jos, cu contur alungit, fie distrusă. Sunt semnificative calchierile intraşelare sau haloul opac, în semicerc, în zona supraşelară. Se pot evidenţia şi alte aspecte incriminabile în etiologia nanismelor hipofizare: calcifien micronodulare extraşelare, sechele ale meningitelor

tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracraniană cu accentuarea desenului vascular, impresiuni digitale.

• Vârsta osoasă (se apreciază radiologie prin nucleele de osificare) este întârziată faţă de vârsta cronologică, dar egală sau uşor întârziată faţă de vârsta înălţimii.

• Cartilajele de creştere rămân deschise până la vârsta de 20 - 30 de ani.

• Ţesut osos radiotransparent, vizibil mai intens la întârzieri pubertare.

3. Efectele fiziologice sunt realizate prin intermediul receptorilor adre-

nergici a a P P2 rezultatul final fiind determinat de afinitatea diferită a

ţesuturilor la adrenalină şi noradrenalina:

- stimularea cardiacă globală(conductibilitatea, contractibilitatea, frec­

venţa (p\);

- vasoconstricţie subcutanată, renală, splanhică, hipertensiune arterială

(a,);

- vasodilatare în cord, creier, musculatura striată, bronhodilatare, mi-

driază (P2);

- activarea glicogenolizei hepatice, generând hiperglicemie (a, P2);

- creşterea glicogenolizei din muşchii scheletici cu lactacidoză (p2);

- stimularea lipolizei cu formare de AGL, glicerina, cetoacidoză (p,);

- hipersudoraţie, contracţii bronşice, uterine, ejaculare (a,).

BL.39

1. Partea endocrină a pancreasului este reprezentată prin insule descrise în 1869 de Langerhans. Insulele pancreatice (insulele Langerhans) sunt repartizate difuz în parenchimul exocrin al pancreasului, alcătuind 1 -1,5% din volumul total al acestuia şi au în diametru 50-400 milimicroni (majoritatea insulelor au în diametru 200 milimicroni). în pancreasul omului matur pot fi depistate de la 170 mii până la 2 milioane de astfel de insule. Insulele Langerhans sunt reprezentate prin celulele de tip a, p\ delta

G, E, F. Celulele a constituie 20- 25% din componenţa celulară a insu­

lelor şi prezintă locul de formare a glucagonului. La om şi la cobai ele

sunt situate aproape uniform pe toată suprafaţa insulei. Predomină însă

celulele-beta (75-80%), în care se sintezează şi se depozitează insulina.

Aceste celule conţin granule dreptunghiulare cu o matrice cristalină în­

conjurată de un material amorf.

Celulele delta reprezintă locul de formare a somatostatinei. în procesul de biosinte-

ză se formează mai întâi molecula proinsulinei, de la care se desprinde apoi

molecula de insulina şi de peptidă C. Sinteza proinsulinei are loc în ribo-

zomii reţelei endoplasmatice ordinare. Studiile recente au arătat că iniţial

se formează preproinsulina, care în microzomi se transformă foarte repede. în proinsulină, transportată din cisterne în complexul Golgi. Perioada de

la iniţierea sintezei insulinei până la trecerea ei în complexul Golgi alcă­

tuieşte circa 20 min. în complexul Golgi are loc convertirea proinsulinei în

insulina. Reacţia este dependentă de energie, iar pentru realizarea ei sunt

necesare 30-60 min. Se consideră că insulina se formează din proinsulină

nu numai în complexul Golgi, dar şi în granulele secretorii nou-formate,

sau în «progranule», care părăsesc complexul Golgi şi se plasează în ci­

toplasmă celulară. în aceste granule, procesul de formare a insulinei din

proinsulină se realizează pe parcursul mai multor ore.

Convertirea proinsulinei în insulina se realizează cu participarea a

două tipuri de enzime proteolitice: a enzimei analogice cu tripsina şi a

carboxipeptidazei B. Ultima este necesară pentru scindarea fragmentului

C-terminal, care rezultă din forma intermediară a proinsulinei - interme­

diata I, în care peptida C este despărţită de grupa terminală a lanţului A.

Exista şi o alta formă a proinsulinei - intermediata II, în care peptida C

este despărţită de terminalul C al lanţului B. Astfel, granulele pe lângă in­

sulina şi peptida C (94%), conţin de asemenea proinsulină, intermediate

(circa 6%) şi ioni de zinc. Secreţia insulinei se realizează prin

Emiocitoză. Glucoza, ce pătrunde în sânge din tubul digestiv, favorizează o eliminare mult mai considerabilă a insulinei din celulele beta ale pancreasului şi,

fireşte, o creştere mai mare a nivelului insulinei în plasma sanguină. Proteinele şi aminoacizii, de asemenea, stimulează eliberarea insulinei. Un rol important în controlul secreţiei insulinei

revine şi altor factori: sistemului nervos simpatic şi parasimpatic, hormo­

nului somatotrop, hormonilor corticosuprarenali, lactogenului placentar, estrogenilor.

Insulina secretată de pancreas este repartizată în organism nu numai în

circulaţia sanguină periferică, dar şi în limfă, bilă, urină. Perioada ei de în-

jumătăţire constituie 3-5 min. Metabolismul insulinei are loc mai ales în ficat şi rinichi.

Glucagonul factor ce induce hipoglicemia — glucagonul. în procesul de biosinteză se for­

mează mai întâi proglucagonul, de la molecula căruia, intracelular, sub ac­

ţiunea proteazelor, se desprinde molecula de glucagon. Glucagonul secretat de celulele alfa ale insulelor Langerhans nimereşte mai întâi în spaţiul intracelular, iar apoi, cu fluxul sanguin, prin vena portă, în ficat. Nu este exclusă posibilitatea transportării glucagonului în organism în stare conjugată cu globulinele. Perioada de înjumătăţire a glucagonului din plasma sanguină constituie de la 3 până la 16 rnin. Formele libere de glucagon metabolizează şi sunt înlăturate rapid din sânge, pe când glucagonul cuplat cu peptidele plasmatice se metabolizează mai lent. Distracţia glucagonului are loc în ficat şi rinichi. Glucagonul posedă acţiune glicogenolitică şi gluconeogenică. rolul său principal în organism constă în reglarea formării şi ieşirii glucozei din ficat cu scopul menţinerii homeostazei glucozei în sânge pentru aprovizionarea adecvată a ţesuturilor SNC, care utilizează glucoza în calitate de material energetic. Celulele alfa, ca şi celulele beta, sunt sensibile la schimbările minime ale nivelului de glucoza în sânge şi în spaţiul extracelular: în funcţie de aceasta se schimbă viteza secreţiei insulinei şi a glucagonului. Aşadar, nivelul glucozei în sânge se menţine, în fond, prin secreţia insulinei şi a glucagonului.

Somatostatina. Somatostatina se produce şi în celulele delta ale insulelor Langerhans. Somatostatina suprimă secreţia insulinei şi a glucagonului.Eliberarea ei este stimulată de administrarea leucinei, arginineiglucozei, pancreozimin-colecistokininei, gastrinei, polipeptidei gastrice

inhibitoare, secretinei şi AMPc. Noradrenalina şi diazoxidul inhibă eli­

berarea somatostatinei. Acţionând asupra tubului digestiv, somatostatina

oprimă eliberarea gastrinei şi secreţia gastrin-stimulată a acidului clor-

hidric, eliberarea pancreozimin-colecistokininei, contractarea veziculei

biliare, absorbţia intestinală şi viteza fluxului sanguin în vasele tractului

gastrointestinal.

Polipeptida pancreatică secretată de către celulele-F ale in­

sulelor Langerhans, situate predominant la periferia acestora. Reprezintă

o polipeptida.Polipeptida pancreatică stimulează secreţia sucului gastric, însă oprimă se­

creţia lui provocată de pentagastrină. Ea este un antagonist al colecistochininei

şi suprimă secreţia pancreasului stimulată de colecistochinină.Ingerarea

glucozei, grăsimilor de asemenea este însoţită de creşterea concentraţiei poli­

peptidei pancreatice în sânge, iar după perfuzia intravenoasă a acestor sub­

stanţe secreţia hormonilor nu se schimbă. Administrarea atropinei, vagotomia

blochează secreţia polipeptidei pancreatice ca răspuns la ingerarea alimentelor,

şi invers, excitarea nervului vagus, precum şi administrarea gastrinei, secreti-

nei sau colecistochininei sunt însoţite de creşterea nivelului acestui hormon

în serul sanguine.

Effect ins asupra met gluc,lip,prot si hidrosal.

Metabolismul glucidic. E cunoscut faptul că glucoza este principala şi

aproape unica substanţă nutritivă pentru ţesuturile insulinoindependente.

Ficatul, sediul principal de sinteză al glucozei (numai o parte neconside­

rabilă de glucoza se formează în rinichi şi muşchi), este capabil să genereze

această substanţă. Deci, 60% din toată glucoza

formată în ficat este utilizată pentru asigurarea activităţii normale a SNC,

această cantitate rămânând constantă nu numai în hiperglicemie, dar chiar şi

în coma diabetică. Asimilarea glucozei de către SNC se micşorează numai

atunci când nivelul ei în sânge scade sub 1,65 mmol/1.In organismul omului, glucoza absorbită din tubul digestiv se transformă în glicogen. Sinteza glicogenului are loc cu participarea câtorva enzime. Conversia G-6-P în G-l-P şi reacţia inversă sunt controlate de enzima fosfoglucomutaza:

formarea uridindifosfoglucozei se desfăşoară cu participarea UDPG-piro-fosforilazei, a glicogenului — cu participarea glicogensintetazei .Sinteza glicogenului este numită glicogenogeneză, iar scindarea — glicogenoliză. La procesul de eliberare a glucozei din glicogen participă câteva enzime.

Glucoza se obţine şi direct din glicogen, cu ajutorul enzimelor

(a-l,6-transglicozidaza).

Metabolismul fructozei de asemenea se efectuează pe calea glicolitică.

O parte din fructoză se transformă în glucoza, iar o altă parte, sub influenţa

cetohexokinazei, în fructozo-1-fosfat şi apoi în dihidroxiacetonfosfat, mo­

dificările ulterioare ale căreia au loc în ciclul glicolitic.

Pe măsura epuizării rezervelor de glicogen, glucoza poate fi resinteti-

zată din acid lactic (lactat), aminoacizi şi alţi compuşi.Astfel, din lactat se formează piruvat, apoi G-6-P, care se transformă în glicogen sau glucoza, în funcţie de starea metabolismului în organism.

Glicerina, care se formează în metabolismul lipidic, precum şi unii

componenţi ai ciclului Krebs, acidul citric, acidul cetoglutaric şi într-o

măsură mai mare acidul acetic, de asemenea servesc drept surse pentru

resinteza glucozei.

Paralel cu glucoza, o mare importanţă în asigurarea energetică a orga­

nismului revine grăsimilor. In înfometare, cheltuielile energetice sunt, în

fond, acoperite pe contul grăsimiior, glucoza păstrându-se pentru aprovi­

zionarea cu energie a creierului. Acizii graşi suprimă asimilarea glucozei

în muşchi. In hipoglicemie are loc mobilizarea acizilor graşi şi creşterea

oxidării lor în muşchi; simultan, are loc diminuarea utilizării glucozei. Şi

invers, aportul de glucide şi creşterea nivelului glucozei în sânge scade

lipoliza şi sporeşte lipogeneza. Acest ciclu glucoza - acizi graşi este unul

din mecanismele ce asigură homeostaza glucozei. Concentraţia corpilor

cetonici, care reflectă metabolismul lipidic, are, după cum s-a menţionat,

atribuţie directă la reglarea concentraţiei glucozei în sânge.

Acetil-CoA, fiind produsul final al ciclului glicolitic, poate fi utilizată

ca sursă de energie (în ciclul Krebs). Ea, de asemenea, participă la sinteza

trigliceridelor, colesterolului şi steroizilor, la formarea corpilor cetonici. Locul central în reglarea hormonală a homeostazei glucozei în organism revine insulinei, sub influenţa căreia se activizează enzimele fosforilării glucozei care catalizează formarea G-6-P. Majorarea can­

tităţii acesteea măreşte activitatea căilor metabolice, pentru care ea este un

produs iniţial Insulina măreşte proporţia participării glucozei în procesele de formare a energiei

la un nivel constant de producere a energiei. Activarea de către G-6-P şi

insulina a glicogensintetazei şi a enzimei glicogenoramificate sporeşte sin­

teza glicogenului. Paralel cu aceasta, insulina exercită acţiune inhibitoare

asupra glucozo-6-fosfatazei hepatice şi frânează astfel ieşirea glucozei

libere în sânge. Rezultatul final al acţiunii insulinei este hipoglicemia, care

stimulează secreţia hormonilor antagonişti ai insulinei, din care fac parte

adrenalina şi noradrenalina, glucagonul, STH, glucocorticoizii, hormonii

tiroidieni, numiţi şi „hormoni de contrareglare".

în insuficienţa insulinică relativă sau absolută sunt dereglate procesele

penetrării glucozei în ţesuturile insulinodependente, se semnalează dimi­

nuarea fosforilării oxidative şi formarea G-6-P cu perturbarea ulterioară a

căii glicolitice de oxidare a glucozei, dereglarea ciclului Krebs şi a ciclului

hexozomonofosfatic (pentozic), suprimarea sintezei glicogenului şi inten­

sificarea glicogenolizei.

Insulina, atât în ficat, cât şi în ţesutul adipos, intensifică sinteza aci­

zilor graşi şi a trigliceridelor. Pe lângă glucoza, în biosinteza endogenă a

trigliceridelor pot fi utilizaţi compuşi ce provin din aminoacizi glicogenici.

Membrana adipocitelor conţine receptori ce interacţionează cu hormo­

nii posesori de proprietăţi lipolitice precum şi receptori la insulina. In urma acţiunii hormonilor lipolitici sporeşte activitatea adenilatciclazei, se intensifică formarea AMPc, se activi­

zează lipaza lipoproteică si lipoliza grăsimilor. Interacţiunea insulinei cu

receptorii respectivi din contra, suprimă adenilatciclaza, conduce la dimi­

nuarea concentraţiei AMP şi la frânarea lipolizei

2. Acromegalia este o boală determinată de hipersecreţia de STH (GH), ceea ce duce la creşterea accentuată a scheletului şi viscerelor.

Diagnosticul

Pozitiv: sugerat de aspectul clinic şi confirmat de teste paraclinice.

• Nivelul bazai de STH în plasmă 40 ng/ml (analiza radioimunologică). Concentraţiile cuprinse între 1 şi 40 ng/ml necesită un test de inhibiţie;

• Răspunsul STH la testul de hiperglicemie provocată (OGTT = oral glucose tolerance test). în normă, după administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). In acromegalie STH se secretă autonom, nesupresat de hiperglicemie şi concentraţia plasmatică nu scade până la aceste valori, rămâne nemodificată sau poate creşte paradoxal.

• Testul oral de toleranţă la glucoza poate obiectiva schimbări ale toleranţei la glucoza (20-40% din pacienţi) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacienţi).IGF/ -plasmatic se corelează cu nivelul STH. Normal <1,4 U/mL. Determinarea IGFj este preferabilă la pacienţii cu diabet, la care nu se poate efectua OGTT.

Imagistica evidenţiază adenomul hipofizar. Şaua turcească vizualizată pe radiografii şi tomografii simple va fi eronată şi lărgită prin compresiunea osului de către tumoră în stadiile II şi prin invazie în stadiile avansate. Vizualizarea directă a masei tumorale se face prin tomografia computerizată eventual cu injectare de substanţă de contrast.

RMN (rezonanţa magnetică nucleară). Importanţă prezintă PETşi SPECT cu octeotid marcat).

Concentraţia plasmatică a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA ; FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).

• STH în OGTT {oral glucose tolerance test): concentraţia hormonului de creştere în cursul unei probe de hiperglicemie provocată scade la normal până la valori mai mici de 1 ng/ml; în acromegalie evolutivă GH nu se inhibă sau creşte paradoxal.

Examen oftalmologie:

• Câmp vizual: cu hemianopsie bitemporală (este caracteristică, dar pot apărea şi alte modificări);

• Acuitatea vizuală scăzută;

• Fund de ochi: edem papilar, urmat de stază şi atrofie, atrofie optică;

• Teste pentru insuficienţa hipofizară: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune în evidenţă scăderea lor parţială sau totală; hipofuncţia glandelor periferice şi scăderea nivelului circulant de T3, T4, cortizol etc;

• Prolactinemia este crescută peste 25 ng/ml;

• Testul dinamic cu administrarea de agonişti dopaminergici {Bromocriptina) per os: inhibă eliberarea de GH la 75% dintre pacienţi cu acromegalie (reacţie paradoxală). Se atestă agoniştii dopaminergici, stimulează secreţia de GH (STH).

• Alte date de laborator:

- fosfatemie peste 45 mg/l;

- calciurie peste 200 mg/ 24 ore;

- hiperoxiprolinurie peste 25 mg/24 ore;

- creşte fosfataza alcalină.

Diagnostic diferenţial:

1. Creşterea fiziologică a STH bazai la persoane active, la efort fizic, insuficienţă hepatică, diabet zaharat necontrolat.

2. Alte cauze de mărire a mâinilor: muncă manuală, hipotiroidie, osteoartropatie, pachidermoperiostoză. 3. Mixedem: infiltraţia mucopolizaridică a ţesuturilor moi.

4. Acromegaloidie: trăsături caracteristice nedeterminate de GH.

5. Schimbarea aspectului exterior în timpul gravidităţii, determinat de efectul hormonului lactogen placentar (HPL) de tip GH.

Evoluţie: de regulă lentă, cu remisii spontane şi recidive.

Complicaţii:

- diabet zaharat şi complicaţiile sale;

- complicaţii neurologice: nevralgii (prin strâmtorarea orificiilor de emergenţă a nervilor spinali), tulburări senzoriale, sindrom tunel carpian;

- cardiomiopatie, hipertensiune arterială;

- îngustarea căilor respiratorii superioare, cu apnee obstructivă în timpul somnului (obstructive apneea).

Tratament:

• obiectiv: readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, menţinerea unei funcţii hipofizare normale, corectarea complicaţiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenţei;

• Criterii de eficienţă a tratamentului: concentraţia GH în limite normale, supresibilă în cursul OGTT sub 1 ng/mL, fără răspuns paradoxal la teste dinamice;

• Mijloacele terapeutice:

- chirurgical: hipofizectomia se practică pentru tumori mari, cu extensie extraşelară, cu sindrom chiasmatic, diabet zaharat.

• Radioterapie:

- Convenţională şi supravoltată este foarte eficientă, dar efectul apare treptat în 1-3 ani;

- Normovoltată se administrează 200 R/şedinţă, în mai multe serii, până la doza de 4000-5000 rads/hipofiză. Unităţile de măsură ale iradierii sunt roentgheni (R), pentru emisia radioactivă "rad" sau "gray". 1 G = 100 rd - pentru recepţia tisulară;

- Radioterapie neconvenţională, implant stereotaxic de Au198 sau Ytri-um 90 sunt metode mai radicale, care presupun complicaţii.

• Chimioterapie:

Somatostatinul este un peptid cu 14 aminoacizi, cu efecte de scurtă durată şi tranzitorii asupra secreţiei celulelor somatotrofe (< 3h), iar la anularea administrării apare fenomenul rebound (creşterea semnificativă a concentraţiei GH). Inhibă, de asemenea, secreţia de insulina, glucagon şi TSH. In clinică se foloseşte un analog sintetic al somatostatinului cu moleculă mai mică, reprezentând primii 8 aminoacizi din somatostatin. Octreotid (minisomatostatin). Administrarea sa (100 mg x 3 / zi) determină scăderea cu 85% a GH şi IGF, circulante fără "rebound". Există

şi octreotid depozit. Aprecierea existenţei receptorilor tumorali pentru octreotid se poate face prin tomografie computerizată prin emisie de fotoni (SPECT), după administrarea de I

123

- Tyr- Octreotid. Efectul citonecrotic al octreotidului nu a fost demonstrat. Bromcriptina se administrează în doze mici de 5 mg/zi. Exercită efect antisecretor, scade secreţia de GH. La pacienţii cu hiperprolactinemie asociată, acţionează pe componenta celulară lactotrofă, cu efect citonecrotic (în doze antitumorale, 20-40 mg/zi). In insuficienţa hipofizară, însoţită de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administrează hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (în succesiunea ciclului menstrual), şi la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi după principiile cunoscute.

Prognostic

Durata vieţii în acromegalie este scurtată semnificativ din cauza leziunilor cardiovasculare şi cerebrovasculare.

3. Criza paratiroidiana si criza tetanica

Manifestările tetaniei acute sunt cele mai caracteristice şi crează ta­

bloul clinic al tetaniei. Criza de tetanie survine spontan sau este provocată

fie prin excitare mecanică sau acustică, fie prin hiperventilare. începe brusc

sau cu prodrom. Bolnavii acuză amorţeli, arsuri, furnicături la extremităţi

şi perioral (manifestări senzitive), care sunt urmate de fasciculaţii mus­

culare, apoi de spasme tonice dureroase care interesează grupe simetrice

de muşchi, preponderent muşchii flexori. In cazuri grave apar convulsii

generalizate tonico-clonice, care pot cuprinde toată musculatura striată şi

netedă. Concomitent cu manifestările motorii pot apărea şi manifestări ve­

getative sub formă de spasme viscerale şi vasculare.

In criză apar:

- contracturi dureroase la nivelul musculaturii scheletice: spasmul car-

pal ("mână de manioş"), spasmul pedal ("picior în equin"), spasmul

facial ("răs sardonic", "bot de ştiucă"), spasmul muşchilor maseterici

-trism, spasme ale muşchilor intercostali, spasm diafragmatic (tulbu­

rări respiratorii), opistotonus;

- spasme ale musculaturii netede: bronhospasm (dispnee inspiratorie),

laringospasm (stridor laringian, senzaţie de sufocare, cianoză, risc

de moarte subită la sugar), spasm esofagian (dereglări de glutiţie),

spasm gastric dureros (simulează boala ulceroasă, stomac cu imagi­

ne radiologică în clepsidră), spasm al veziculii biliare (colică bilia­

ră), al vezicii urinare (dizurie), spasme intestinale (colici violente,

diaree sau constipaţii);

- simptome psihice: anxietate cu senzaţie de moarte iminentă, agitaţie,

halucinaţii, psihoze.

Pe parcursul crizei, pacientul rămâne conştient.

Convulsiile sunt foarte dureroase, iar accesele pot dura de la câteva

minute până la câteva ore. In forma uşoară, crizele de tetanie apar rar, 1-2

ori pe săptămână, şi durează câteva minute. în forma gravă, crizele sunt

frecvente, câteva pe zi, uneori cu o durată de până la câteva ore şi pot fi

declanşate de excitanţi externi. Tetania cronică. Tabloul clinic este dominat

de tulburări trofice:

- pielea este uscată, adesea sunt prezente candidoza cutaneomucoasă,

dermatitele, eczemele;

- părul este subţire, rar, uscat;

- unghiile sunt striate, friabile, cu leuconichie;

- dinţii cu alterări ale dentinei (aspect gălbui, striat, erodat), carii multiple;

- ochii în 10 - 50 % de cazuri sunt afectaţi de cataractă endocrină - sub-

capsulară anterioară şi/sau posterioară;

- calcificări anormale - calcificarea ganglionilor bazali pe radiograma

craniului.

Tetania latentă impune căutarea semnelor obiective pentru confir­

marea diagnosticului. Semnele de hiperexcitabilitate neuromusculară se

evidenţiază prin metode mecanice, electrice:

• Semnul Chvostek: percuţie la Vi distanţei tragus-comisura bucală. In

funcţe de deficitul de Ca, răspunsul se va produce gradat:

- gradul I - contracţia buzei superioare de partea percutată;

- gradul II - antrenarea în contracţie şi a aripei nasului;

- gradul III - se contractă întreg hemifaciesul de partea percutată;

- gradul IV - contracţia unor grupe musculare a hemifaciesului

contralateral.

Gradele III şi IV pot fi corelate unui deficit marcat al calciului.

• Semnul Trousseau - compresiunea arterei humerale timp de 3 - 4 mi­

nute cu un garou sau cu manşeta tensiometrului, la o presiune mano-

metrică de 200 mmHg produce, în condiţii patologice, spasmul carpal

- "mână de mamoş".

• Testul hiperpneei provocate: ventilaţie amplă şi forţată timp de 3

minute produce alcaloză cu scăderea Ca ++

şi poate declanşa o criză generalizată sau sensibilizează semnul Trousseau.

• Semnul Weiss este pozitiv dacă percuţia în unghiul extern al ochiului

este urmată de o contracţie scurtă a orbicularului pleoapei superioare.

• Semnul Schlesinger - flexia pasivă a membrului în articulaţia coxo-

femurală, cea a genunchiului fiind în extensie, produce o contracţie

spastică a muşchilor femurali şi supinaţia labei piciorului.

BL.40

1. DZ:dereglarile metab glucidic,lipidic.proteic si hidrosal

12.5. Patogenia tulburărilor metabolice

în diabetul zaharat

Mecanismele hiperglicemiei în diabetul zaharat

Nivelul glicemiei este menţinut în mod normal de echilibrul dintre pro­

ducţia hepatică de glucoza plus glucoza absorbită după ingestia alimentară

şi captarea glucozei de către ţesuturile periferice, în special de muşchi.

• Producţia hepatică de glucoza are la bază două căi metabolice: glico-

genoliza şi gluconeogeneza. Prima eliberează rapid glucoza prin in­

tervenţia unui aparat reglator complex enzimatic şi hormonal. Cea de

a doua produce glucoza prin precursori neglucidici, în special alanină,

glicerol şi lactat.

• Absorbţia de glucoza este o sursă importantă de creştere postprandia­

lă a glicemiei cu aproximativ 25%. Glucoza este permanent prezentă

în sânge, iar nivelul ei este menţinut constant. Motivul apare logic

din moment ce glucoza este una dintre sursele primare de energie ale

organismului, în special ale sistemului nervos.

Pentru menţinerea homeostazei glicemice, organismul dispune de un

aparat reglator complex, în special hormonal, care se adaptează mai ales

stărilor pre- şi postprandiale şi consumatoare sau nu de energie.

» Principalul hormon hipoglicemiant este insulina, în timp ce hipergli­

cemia este indusă de glucagon, catecolamine, cortizol şi hormonul

de creştere. Aceşti hormoni au acţiuni deosebite asupra principalelor

linii metabolice. • Creşterea glicemiei este produsă prin absorbţia glucozei din tractul

digestiv sau prin glicogenoliză şi gluconeogeneză.

• Scăderea glicemiei apare în stările postabsorbtive (preprandiale), sau

în caz de efort fizic.

Fiecare creştere sau scădere a glicemiei în diferite circumstanţe este

urmată de intrarea în acţiune a hormonilor cu efect opus, ceea ce asigură

menţinerea nivelului glicemic în limitele 80-100 mg/dl (4,4-5,5 mmol/1).

Homeostazia glicemică este corelată şi cu alte sectoare metabolice, cum ar

fi lipoliza şi cetogeneza. Prin lipoliză se produc acizi graşi liberi eliberaţi

din ţesutul adipos. Destinaţia acestora sunt muşchii, unde sunt oxidaţi în

scop energogen, preferenţial faţă de glucoza, şi ficatul, unde participă la

gluconeogeneză, la sinteza trigliceridelor (a VLDK) sau la producerea

corpilor cetonici (cetogeneza). In toate aceste sectoare şi linii metabolice

insulina are un rol deosebit, motiv pentru care vom prezenta cele mai im­

portante aspecte ale secreţiei şi acţiunii insulinei.

Patogenia tulburărilor metabolice în diabetul zaharat de tip II

Deficitul sever de insulina, rezultat din distrugerea celulelor beta, per­

turbă, în diferită măsură, toate secvenţele homeostazei glucozei:

• Producţia hepatică de glucoza este crescută, nefiind controlată de in­

sulina, ceea ce induce hiperglicemie bazală.

• Captarea glucozei de către ţesuturi este redusă atât din cauza de­

ficitului de insulina, cât şi a unui grad înalt de insulinorezistenţă,

probabil prin mecanism postreceptor sau prin diminuarea activităţii

tirozin-kinazice a receptorului. Ambele accentuează hiperglicemia

postprandială.

• Lipoliza de la nivelul ţesutului adipos nu mai este inhibată de insu­

lina. Ca rezultat, în sânge apare o cantitate mare de acizi graşi liberi.

Acestea, pe de o parte, inhibă captarea glucozei în muşchi (contri­

buind la agravarea hiperglicemiei), iar pe de o altă parte, stimulează

la nivelul ficatului sinteza trigliceridelor şi VLDL (una dintre cauzele

dislipidemiei din diabet), cetogeneza şi gluconeogeneza (producţia

hepatică de glucoza şi, deci, glicemia bazală).

• Cetogeneza poate fi mult exacerbată în cazul deficitului sever de in­

sulina, constituind cauza cetoacidozei.

Aşadar, diabetul zaharat de tip I se caracterizează prin:

• Hiperglicemie bazală din cauza creşterii producţiei hepatice de glu­

coza;

• Hiperglicemie postprandială exagerată produsă de:

- scăderea captării glucozei de către muşchi şi adipocite;

- absenţa acţiunii limitate a insulinei asupra glicemiei postprandiale.

Patogenia tulburărilor metabolice în diabetul zaharat de tip II

Cele două mecanisme diabetogene fundamentale din tipul II sunt scăde­

rea secreţiei de insulina şi insulinorezistenţa. Ele se influenţează reciproc,

insulinorezistenţa inducând deficitul insulinic şi invers. In final, ele produc:

• hiperglicemia bazală prin creşterea producţiei hepatice de glucoza,

cauzată iniţial de deficitul secretor beta-insular; la care se adaugă ul­

terior insulinorezistenţa (ficatul este „rezistent" la insulina endogenă

secretată normal sau chiar exagerat).

• hiperglicemia postprandială cauzată, în special, de deficitul de secre­

ţie a insulinei ca răspuns la absorbţia glucozei din tractul digestiv.

Insulinorezistenţa din diabetul zaharat de tip II este produsă prin:

• Defect de legare de receptor specific, cauzat de obezitate şi hiperinsu-

linism (receptorii sunt normali, dar au o activitate redusă).

• Defect postreglare sau postreceptor (defecte intracelulare), care ar

induce, printre altele, limitarea transportului glucozei prin membrană

cu ajutorul transportatorului specific GLUT - 4, aflat în muşchi şi

ţesutul adipos. Acest defect ar explica, de fapt, scăderea captării glu­

cozei de către ţesuturile insulinosensibile.

Alte consecinţe ale insulinorezistenţei în diabetul de tip II sunt:

• Hiperlipoliza din ţesutul adipos, prin care o cantitate exagerată de acizi

graşi liberi sunt eliberaţi în circulaţie. Ea se poate produce prin scăde­

rea activităţii lipazei hormonosensibile din ţesutul adipos, care devine

„rezistentă" la acţiunea insulinei. Consecinţele sunt accentuarea insuli­

norezistenţei în muşchi şi ficat prin hiperfluxul AGL la acest nivel.

• Scăderea activităţii lipoprotein lipazei, care devine şi ea „rezistentă",

producând hipertriglicoridemie (creşterea VLDL) şi scăderea HDL.

2. Gigantismul este un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă caracterizat printr-o dezvoltare excesivă a taliei, care depăşeşte cu cel puţin 20% înălţimea medie corespunzătoare sexului şi vârstei. In gigantism ritmul de creştere este mai accentuat în perioada pubertăţii, dar creşterea continuă şi după 20 de ani. Gigantismul se stabileşte, de regulă, în cazul când talia depăşeşte 200-205 cm.

Etiopatogenie Creşterea exagerată şi nemodulată a conţinutului de hormon somatotrop

poate fi cauzată de prezenţa unei hiperplazii hipofizare cu debut înaintea închiderii cartilajelor de creştere. Dacă secreţia continuă şi după închiderea acestora, apare gigantoacromegalia.

Tabloul clinic

Pentru gigantism sunt caracteristice simptome somatoviscerale, neurologice şi psihice. Simptomele somatoviscerale constau în creşterea (alungirea) membrelor, a capului cu alungirea oaselor faciale, toracele rămânând îngust,subdezvoltat, înfundat. Mandibula poate fi uşor alungită, prognantă sau

nemodificată. La membrele inferioare apare genu valgum. Viscerele cresc în volum cu modificări tipice de visceromegalie: cardiomegalie asociată cu hipertensiune arterială şi tulburări circulatorii; gastromegalie; hepatomegalie; megacolon, însoţit de dispepsii şi constipaţii. Pubertatea apare tardiv şi cu hipodezvoltarea organelor genitale externe şi interne. Secreţia scăzută de hormoni steroizi are repercursiuni asupra caracterelor secundare sexuale; pilozitate, musculatură, forţă musculară. Spermatogeneza este scăzută, pot apărea tulburări de dinamică sexuală.

La fete se poate dezvolta insuficienţa ovariană, amenoree şi sterilitate, realizând un infantilogigantism.

Simptomele neurologice. Cea mai importantă este cefaleea cu localizare retroorbitală, iar dacă tumora se dezvoltă ascendent, apar şi semne oftalmologice, până la hemianopsie.

Simptomele psihice constau într-o retardare mintală până la debilitate psihică. La unii bolnavi se poate remarca o tulburare de comportament (puerilism), astenie, nevroză, melancolie şi foarte rar crize de violenţă.

Diagnosticul

Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi paraclinice. Diagnosticul pozitiv se face în baza unei talii de peste 2 metri, prezenţa modificărilor viscerale, neurologice, psihice şi endocrine şi a sindromului tumoral hipofizar.

Diagnosticul de laborator se bazează pe dozarea somatotropului (metoda radioimunologică) cu valori între 2-6 ng/ml, care în gigantism sunt crescute.

Se poate doza STH_seric şi după stimularea cu insulina sau după inhibiţia cu glucoza. Dozarea fosforului plasmatic şi a fosfatazei atestă valori crescute. Eventualele tulburări de glicoreglare pot fi evidenţiate prin hiperglicemia provocată (OGTT).

Prezenţa unei tumori poate fi evidenţiată prin radiografii şelale; radiografii craniene din profil sau tomografie computerizată (CT), rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

La toate aceste examinări se adaugă explorarea glandelor hipofizodependente, în primul rând a gonadelor, apoi a corticosuprarenalelor şi tiroidei.

Diagnosticul diferenţial se face cu: hipertrofia familială, macrosomia hipofizară, gigantismul cerebral, cu sindroamele Klinefelter şi Marfan.

Formele clinice

• Gigantismul pur caracterizat prin talie peste 2 metri, membre şi trunchi alungite, dar cu proporţionalitate păstrată, visceromegalie, şea turcească mărită;

• Gigantoacromegalie. Apare după 20 de ani şi este cauzată de secreţia crescută de STH, cartilaje de creştere deschise. Drept urmare, la creşterea în lungime se adaugă şi creşterea în grosime;

• Gigantismul cu eunucoidism prezintă gonade hipodezvoltate, talie peste 2 metri, membre lungi, disproporţionate în raport cu trunchiul, visceromegalie, şa turcească mărită;

• Gigantismul familial se întâlneşte în familiile în care majoritatea membrilor au talie înaltă, până la 2 metri. Proporţionalitatea în dezvoltare se păstrează, visceromegalie nu se constată, şeaua turcească este normală.

Evoluţie şi complicaţii

Boala debutează în copilărie, prepubertal sau pubertal. După o scurtă perioadă normală, se atestă scăderea rezistenţei faţă de infecţii, astenie, slăbirea forţei musculare. Moartea survine între 30-40 de ani fie prin diverse complicaţii ale tumorii, fie prin apariţia unor infecţii cum este TBC,

caşexie hipofizară, comă diabetică, hipertensiune intracraniană.

Tratamentul în formele cu etiologie tumorală se efectuează intervenţia chirurgicală.

Referitor la activitatea gonadică se administrează testosteron, fiole de 25 mg i/m

la 3 zile sau testolent (omnaderen, sustenon) 1 fiolă de 100 mg i/m la 2-3 sau 4

săptămâni. în insuficienţa ovariană se administrează un tratament estrogenic sau estrogeno

-progestativ. La acest tratament se pot adaugă glucocorticoizi, mai ales la bolna

vii hipofizectomizati, şi tratament cu hormoni tiroidieni, dacă sunt simptome d

e hipotiroidism.

Prognosticul

întrucît capacitatea de muncă şi rezistenţa la efort fizic sunt scăzute, bolna­

vii vor fi încadraţi la sectoarele de muncă ce necesită un efort fizic minim.

Dacă apar complicaţii ca tulburări endocrine, modificări ale extremită­

ţilor, bolnavul este inapt de muncă.

3. Diagn difernt al hipogonad primar si secundar, prepubertar si postpubertar

Tabloul clinic

Pentru hipogonadismul primar prepubertar masculin, forma congenita­

lă caracteristică poate fi intersexualitatea şi/sau absenţa ori atenuarea pu­

bertăţii, în funcţie de vârstă. Cât priveşte varianta feminină, ţinând cont de

faptul că ovarul se afirmă funcţional abia în perioada prepubertară, depista­

rea se va face anume la adolescenţă prin lipsa sau atenuarea pubertăţii.

Specific pentru ambele variante este saltul statural pubertar exagerat

(circa 1 cm pe lună) şi instalarea proporţiilor constituţionale eunucoidiene:

talie înaltă, cap relativ mic, înfipt pe un gât lung subţire, umeri înguşti,

musculatură slab dezvoltată, brâu înalt, cutie toracică îngustă, scurtă,

trunchi scurt şi extremităţi exagerat de lungi. Această disproporţie apare

din cauza carenţei ori lipsei totale de hormoni sexuali care în perioada pu­

bertară stimulează avansul statural, iar pe măsura maturizării somatice şi

sexuale închid zonele de creştere, servind drept frână pentru acest proces.

In cazul lipsei tratamentului ori depistării întârziate, pubertatea nu se va

instala nicicând, zonele de creştere vor rămâne încă mulţi ani deschise, deşi

creşterea în continuare încetineşte, ne mai vorbind de infertilitate şi lipsa

comportamentului sexual.

In hipogonadismul primar postpubertar constituţia este proporţională,

zonele de creştere închise, intervine doar involuţia semnelor sexuale do­

bândite la pubertate.

Diagnosticul pozitiv se pune în baza datelor clinice (anamneză, date

obiective) şi paraclinice care vor fi în funcţie de sexul genetic, tipul gona­

dei, cauza afecţiunii şi vârsta la care apare. Până la pubertate acest hipogo

nadism este normogonadotrop graţie per­

sistenţei „pauzei hormonale" şi la băieţi şi la fete (sistemul hipotalamo-hi-

pofizar nu reacţionează la nivelul scăzut al hormonilor sexuali periferici).

Din momentul debutului pubertăţii, când la fete se instalează pentru

prima oară, iar la băieţi se reinstalează secreţia tonică a Gn-RH (func­

ţionarea axului hipotalamus-hipofiză-gonadă), acest hipogonadism devine

hipergonadotrop (FSH şi LH crescuţi) ca urmare a deficitului hormonilor

sexuali plasmatici. Se va determina vârsta osoasă, radiografia şeii turceşti,

examenul ecografic etc.

Diagnosticul diferenţial se va efectua cu diferite variante de hipogona­

dism şi suprastatura constituţională. Hipogonadisme hipogonadotrope

Sindromul olfacto-genital (Kallman de Morsier). Incidenţa sindro­

mului este de 1/10000 de nou-născuţi de sex masculin, iar la cel feminin

este foarte redusă. Se caracterizează prin hipogonadism hipogonadotrop

prepubertar determinat de deficitul secreţiei hipotalamice de Gn-RH şi se

asociază cu anosmie sau hipoosmie. Este determinat de defectul unei gene

Kal) situate pe braţul scurt al cromozomului X, ceea ce determină migra­

ea neuronilor secretanţi de Gn-RH de la nivelul epiteliului olfactiv unde

se formează, la nivelul hipotalamusului. Anosmia rezultă din hipoplazia

bulbilor olfactivi.

Aspectul clinic: pubertatea nu apare şi subiectul dezvoltă habitus

eunucoid cu talie înaltă, membre superioare şi inferioare lungi, centura

scapulară slab dezvoltată, centura pelviană largă, ginecomastie. Organele

genitale externe: penis infantil, testicule mici, moi, insensibile, pilozitatea

sexuală lipseşte. Vocea păstrează un timbru înalt. Azoospermia este con­

stantă, comportamentul sexual nu este exprimat. Se pot asocia malformaţii

cardiace, renale, defecte palatine, convulsii etc.

Date paraclinice: testosteronul, FSH, LH sunt scăzuţi; testul cu Gn-RH

pozitiv. Olfactometria - deficit olfactiv.

• Sindromul Prader -Labhart - Willi - afecţiune genetică caracterizată

prin hipogonadism, obezitate, hipostatură, hipotonie şi deficit intelectual.

• Sindromul Lawrence - Moon - Biedl este determinat genetic şi se

caracterizează prin: hipogonadism, obezitate, retinită pigmentară, poli-

dactilie. Ambele sindroame nu necesită neapărat tratament din motivele

deficitului intelectual.

• Sindromul Pasqwalini (sindromul eunucilor fertili) - deficit de LH cu

nsuficienţă testosteronică şi FSH relativ suficient pentru spermatogeneză.

Se caracterizează prin habitus eunucoid, ginecomastie şi spermatogeneză

păstrată.