Investigaţii imagistice

Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN deseori pun în evidenţă lărgirea intrării şelare, balonarea, deformarea, osteoporoza şeii. Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilaterală a suprarenalelor, uneori adenomatoasă. Radiografia oaselor certifică osteoporoză, fracturi consolidate dificil cu pseudoarticulaţii. Testul cu dexametazon. Se administrează câte 2 mg fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. în boala Iţenko-Cushing scade excreţia de 17 - OHCS şi 17 - KS cu peste 50%, iar în sindromul Cushing aceasta rămâne neschimbată.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- sindromul Cushing;

- secreţia ectopică de ACTH în tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare, tiroidiene, feocromocitom;

- bazofilism juvenil;

- diabetul hipertensivilor;

- hipercortricismul indus de supradozare de corticosteroizi şi adrenocorticotropină;

- hipercorticismul funcţional (obezitate, sportivi, sarcină, etilism);

- psihoză, depresie, anorexia nervoasă.

Diagn dif intre b. Cushing si s. Cushing: boala se dezv in ani, sind pina al 1 an; culaore tegum: b-hiperpigm, s- absent pigment pielii; in sindr- tabl clinic ca in boala insa cu evol mai rapida si debut rapid, virilism mai pronuntat.

2.Calcularea valorii energetice a dietei in DZ, a aportului glucidic, proteic şi lipidic. Fitoterapia, fibrele dietetice şi edulcorantele în regimul alimentar al diabeticului.

Recomandări dietetice pentru bolnavii diabetici

1. Calorii: dieta normocalorică la normoponderali, hipocalorică la supra­

ponderali şi hipercalorică la subponderali.

2. Glucide: 50 - 60% din aportul caloric, evitându-se glucidele simple cu

absorbţie rapidă şi produsele rafinate (zahărul şi derivatele lui), care pot constitui

doar 5-10% din aportul energetic numai în tipul Ide DZ bine echilibrat.

3. Proteine: 12-15% din aportul caloric cu reducere în insuficienţa renală

(0,8 g/kg corp/zi).

4. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale şi 2/3 vegetale. Apor­

tul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi.

5. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.

6. Alcoolul: evitat la pacienţii obezi, cei cu hipertensiune şi/sau cu hiper-

trigliceridemie.

7. Sare: sub 7 g/zi, iar la hipertensivi < 3 g NaCl/zi.

8. Edulcorantele: sunt permise, cele calorice intră în calculul caloric.

9. Fumatul este interzis.

Aportul glucidic (50-60% din aportul energetic total). Se exclud din

regimul diabeticului produsele ce conţin glucide uşor asimilabile (mono- şi

dizaharidele) - zahărul, bomboanele, tortele, copturile, îngheţata, miereade albine, strugurii, prăjiturile, halvaua, bananele, băuturile dulci, crupa

de gris - fiindcă se absorb din intestin şi determină o creştere exagerată a

hiperglicemiei ce surmenează pancreasul endocrin şi duc la dezechilibra­

rea diabetului. Se va da preferinţă glucidelor macromoleculare ce se des­

compun lent până la monozaharide. Astfel se asigură o absorbţie treptată

a glucidelor. Aceste produse sunt: pâinea neagră şi intermediară, cartofii,

crupa de hrişcă, ovăz, mei.

Pentru a uşura calculul necesarului de glucide din raţia alimentară, se

foloseşte "unitatea de pâine" - cantitatea de produs în care se conţin 12 g

de glucide =50 kcal. Jenkins şi col. au demonstrat că efectul hiperglice-

miant al diferitor hidraţi de carbon administraţi în cantităţi egale este foarte

diferit. Noţiunea de indice glicemic exprimă efectul hiperglicemiant total

al unui aliment exprimat în procente comparativ cu cel înregistrat după o

cantitate izoglucidică de glucoza sau de pâine albă şi considerată 100%.

Convenţional, alimentele se grupează în 3 categorii:

1. Alimente cu un conţinut glucidic mare (70-100%), interzise

diabeticului (zahăr, miere, biscuiţi, prăjituri, smochine, stafide, curmale

uscate, dulceţuri, prune şi pere uscate, gem de prune, marmeladă, lapte

condensat).

2. Alimente cu un conţinut glucidic mediu (50-70%), permise limi­

tat diabeticului (pâine intermediară şi neagră, cartofi, orez fiert, crupa de

ovăz, de hrişcă, paste făinoase, fasole şi mazăre boabe, fructe proaspete).

3. Alimente cu un conţinut glucidic mic, permise diabeticului (mor­

covi, ţelină, sfeclă, ceapă uscată, usturoi, roşii, ardei, varză, vinete, praz,

lapte degresat şi derivate, carne, peşte şi derivatele lor).

Bolnavilor, ce nu se pot lipsi de dulciuri, li se recomandă edulcorantele

naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau sintetice (zaharină, aspartam, ci-

clamat).

Edulcorantele naturale posedă valoare energetică, deci trebuie incluse

în calculul energetic şi sunt termostabile. Se administrează în cantităţi limi­

tate (20 - 30 gr pe zi) pentru a preveni diareea osmotică. Fructoza în exces

poate duce la creşterea concentraţiei de acid lactic în sânge, a lipoproteide-

Ior cu densitate mică şi, deci, accelerează evoluţia aterosclerozei.

Edulcorantele sintetice conferă alimentaţiei o savoare suficientă fără

un aport caloric, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nulă la dozele reco­

mandate.

Aportului proteic îi corespund 12-15% din aportul caloric total. Proteine

cu valoare biologică înaltă se găsesc în carne, peşte, lapte şi derivate, în ouă.

Restricţia proteică este indicată bolnavilor cu neuropatie diabetică instalată.

Aportul lipidic recomandat constituie 25-30% din aportul caloric total.

Acizii graşi saturaţi (fără legături duble), care cresc nivelul LDL-coleste-

rolului, nu trebuie să depăşească 10% din aportul total. Ei sunt prezenţi, în

principal, în carnea grasă, unt, brânzeturi şi ouă care sunt de asemenea şi

o sursă importantă de colesterol. Acizii graşi polinesaturaţi (cu mai multe

legături duble) de origine vegetală, reduc nivelul colesterolului total, dar

micşorează nivelul HDL-colesterolului şi cresc oxidabilitatea LDL. De

aceea se recomandă limitarea lor până la 10% din aportul caloric. Acizii

graşi mononesaturaţi, conţinuţi în special în uleiul de măsline, cresc nive­

lul HDL-colesterolului fără a influenţa LDL. Este logic ca ei să reprezinte

10-20% din aportul caloric.

Raţia diabeticului trebuie să conţină neapărat fibre alimentare insolu­

bile (celuloză, hemiceluloză şi lignină) şi hidrosolubile (pectine, gume şi

mucilagii). Fibrele alimentare au următoarele proprietăţi: întârzie golirea

gastrică, scad hormonii intestinali, formează u goi care "sechestrează"

glucoza, inhibă digestia carbohidraţilor complex formează lanţuri scurte

de acizi graşi în colon, cresc insulinosensibiiitaica, accelerează tranzitul

intestinal şi, deci, micşorează hiperglicemia postabsorbtivă, nivelul co­

lesterolului şi beta lipoproteidelor în sânge. In fibre dietetice sunt bogate

legumele (varza, morcovul, sfecla), tărâţa, cerealele, coacăza, zmeura şi

fructele uscate. Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi.

Alcoolul. Ingestia de alcool în doze moderate nu are efect asupra gli­

cemiei. El este acceptat la diabetici cu condiţia de a fi inclus în bilanţul

caloric, deoarece fiecare pahar de băutură alcoolică aduce!00-200 cal.

Alcoolul, în afara meselor, în doze mari favorizează hipoglicemii severe

la diabeticii trataţi cu insulina şi/sau sulfonilureice. Cei mai afectaţi sunt

bolnavii cu maladii cronice de ficat, care au o rezervă mică de glicogen.

Alcoolul este contraindicat în cazul activităţii fizice şi este limitat în caz de

hipertrigliceridemii.

Fitoterapia cu plante medicinale care micşorează glicemia, unele prin

alcalinizarea mediilor şi ameliorarea metabolismului glucozei, altele con­

ţin insulina care favorizează glicoliza. Se folosesc frunzele şi pomuşoarele

de afin, frunzele de laur, frunzele de nuc, de agud, tecile de fasole, ovăzul.

3. Gusa nodulara

Frecvenţa nodulilor tiroidieni este mare şi reprezintă 4-7% din popula­

ţia matură. In majoritatea lor sunt eutiroidieni, cu o evoluţie benignă, sexul

feminin fiind mai predispus. Prezenţa unui nodul solitar la un bărbat, în

special la un copil, va trezi momentan suspiciuni. In incidenţa nodulilor

tiroidieni are importanţă şi predispoziţia familială. Frecvenţa nodulilor ti-

roidieni este mai mare în zonele ioddeficitare. Patogenia nu este pe deplin

cunoscută. Deficitul nesemnificativ de iod duce la creşterea moderată a

TSH-lui, sub influenţa îndelungată a căruia se instalează hiperplazia tiroi-

diană, iar pe parcurs - nodul tiroidian. O anumită importanţă o au conţinu­

tul redus de strumigene în alimentaţie şi factorul autoimun.

Examenul paraclinic. Profilul hormonal tiroidian este normal, scin-

tigrafic, se depistează, de regulă, noduli "reci", ecografic - elemente de

benignitate (componentă importantă, chistică, calcificări periferice, textură

hiperecoică), puncţia cu ac subţire arată lipsa elementelor de malignizare.

Tratamentul nodulilor tiroidieni depinde de etiologia, volumul, con­

sistenţa şi viteza de creştere a acestora şi constă în: supraveghere, terapie

supresivă cu T4, tratament chirurgical, terapii non-convenţionale (scleroza­

rea chisturilor şi necrotizarea nodulilor cu etanol).

Biletul 23

1.Derivaţii sulfonilureei de generaţia II: grupele de preparate, mecanismul de acţiune hipoglicemiantă, efectele adverse, indicaţii şi contraindicaţii, curba de acţiune a preparatelor, metodica de tratament.

Boala Mecanismul de acţiune al derivaţilor de sulfaniluree

Acţiune pancreatică

Stimulează secreţia de insulina de către

celulele |3 ale insulelor Langherhans

Exercită acţiune trofică şi regeneratoare

asupra celulelor p-pancreatice

Inhibă celulele a insulare

Cresc sensibilitatea celulelor p insulare la

hiperglicemie

Acţiune extrapancreatică

Cresc sensibilitatea celulelor periferice

(în special a celor musculare) la acţiunea

insulinei

Inhibă gliconeogeneza hepatică

Eliberează insulina circulantă de legătura

proteică

Inhibă lipoliza şi potenţează lipogeneza în

prezenţa insulinei

Inhibă insulinaza hepatică

Efectele secundare:

• hipoglicemii prin hiperinsulinemie;

• erupţii cutanate;

• fenomene dispeptice;

• creştere ponderală;

• accidente hepatice;

• modificări hematologice - leucopenii, agranulocitoză;

• acţiune teratogenă;

• efect antabuzic.

Tabelul 4

Interferenţele medicamentoase ale derivaţiilor de sulfoniluree

Amplifică acţiunea hipoglicemiantă:

• salicilatii

• anticoagulantele cumarinice

• fibraţii

• fenilbutazona

• tuberculostaticele

• sulfanilamidele antimicrobiene

prolongate

Atenuiază acţiunea hipoglicemiantă:

• diureticele tiazidice, furosemidul

• estrogenii

• glucagonul

• L-tiroxina

• glucocorticoizii

• acidul nicotinic

• diazoxidul

Indicaţii

1. Diabetul de tip II forma medie şi gravă.

2. Diabetul zaharat de tip II formă uşoară, când nu se reuşeşte compen­

sarea numai prin dietă şi exerciţiu fizic.

3. Diabetul zaharat de tip 1 insulinorezistent în asociere cu insulina.

Contraindicaţii

1. Cetoacidoză, precomă şi comă hiperglicemică.

2. Sarcină, perioada de lactaţie.

3. Intervenţii chirurgicale.

4. Infecţii acute sau acutizarea infecţiilor cronice.

5. Leucopenie, trombocitopenie de orice origine.

6. Hepatopatii şi neuropatii severe.

7. Ulcerul gastric şi duodenal în acutizare.

8. Gangrena diabetică şi alte afecţiuni purulente.

Deosebim preparate hipoglicemiante perorale de generaţia I şi II (după

anul 1968).

2.Cushing - acuzele şi inspecţia generală.

A. Semne clinice de leziune hipotalamo-hipofizară: cefalee, greaţă, vertij, vome, tulburări de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice,

comportamentale.

B. Modificări determinate de hipercorticim (metabolice, la distanţă):

- Adipozitate centripetă: facies rotungit "de lună plină"; gât gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase şterse; adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII cervicale ("gibozitate climacterică", "ceafă de bizon", "cocoaşă de dromader"); abdomen voluminos, "de batracian", cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.

- Tegumentele subţiri, uscate, cu striuri roşii-purpurii (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile mediale ale braţelor, coapselor, adâncite la pipăit, mai intens colorate, mai late şi mai difuz răspândite o dată cu agravarea bolii, şi invers, mai pale şi mai mici - la tratament eficient. Deseori pielea are nuanţă marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule,

seboree, tulburări trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoză. hiperemia obrajilor în formă de fluture.

- Pilozitatea rareori se intensifică la bărbaţi, iar la femei poartă caractere bărbăteşti, cu fire de păr de culoare închisă, groase, ondulate, deseori alopeţie.

- Unghiile subţiri cu modificări trofice, deseori cu infecţii sau micoze.

- Tulburări osteoarticulare - rezultat al osteoporozei generalizate: dureri osoase, modificări de curbură şi lungime a coloanei vertebrale, scădere în înălţime, tasări şi fracturi ale vertebrelor, osteoporoză, alte fracturi osoase cu refacere lentă şi cu pseudoarticulaţii.

- Modificări musculare: hipo-, atrofie musculară, preponderent a membrelor, toracelui, care împreună cu redistribuţia adipoasă realizează aspectul "cartof pe scobitori". Forţa musculară diminuată, astenie fizică.

3.Adenom tireotoxic.

Adenomul tireotoxic reprezintă o stare de hipertiroidie, însoţită de o

hipersecreţie intensă de hormoni tiroidieni determinată de un adenom

tiroidian autonom hiperfuncţional. Raportul femei/bărbaţi este de 6-8 1,

mai frecvent între 40 şi 60 de ani. Secreţia HT este independentă de TSH.

Excesul de hormoni tiroidieni este produs prin mutaţii ale genei recepto­

rului TSH cu activarea acestuia (în absenţa ligandului - TSH) şi inducerea

cascadei de reacţii caracteristice receptorilor cuplaţi cu proteina G.

Tabloul clinic este asemănător cu cel din GDT, excepţie prezentând afec­

tarea mult mai severă a aparatului cardiovascular (cord tireotoxic), frecvenţa

mai înaltă a miopatiei şi lipsa oftalmopatiei şi mixedemului pretibial.

Datele paraclinice înregistrează valori crescute de T3 şi T4, şi foarte

scăzut de TSH (prin feed-back). Scintigrafia tiroidiană pune în evidenţă

un nodul "fierbinte"înconjurat de ţesut tiroidian cu captare redusă, ori ne­

vizualizat.

Testele de stimulare cu tireoliberină şi de inhibiţie cu T3 sunt ne­

gative. Tratamentul adenomului tireotoxic este chirurgical (enuclearea

nodulului). In cazul prezenţei contraindicaţiilor pentru intervenţia chi­

rurgicală, se aplică radioiodterapia (după instalarea eutiroidiei cu ATS şi

beta-blocante).

Biletul 24

1.Biguanidele. Grupul metforminei - preparatele: mecanismul de acţiune, efectele adverse, indicaţiile şi contraindicaţiile pentru administrare, metodica tratamentului.

Biguanidele sunt derivaţi de guanidină. Au fost introduse în terapia

diabetului zaharat de Pomeranţ şi Krall în 1957. Mecanismul de acţiune al biguanidelor

1. Sporesc captarea glucozei de către muşchi.

2. Inhibă gluconeogeneza hepatică.

3. Micşorează absorbţia intestinală a glucozei, aminoacizilor, acizilor

biliari şi a vit.Bp.

4. Inhibă lipogeneza şi sporesc lipoliza.

5. Reduc apetitul.

6. Sporesc glicoliza anaerobă şi producerea lactatului şi piruvatului cu

creşterea coeficientului lactat/piruvat.

7. Activează fibrinoliza.

Efecte secundare

• lactacidoză;

• fenomene dispeptice (greaţă, vărsături, disconfort în regiunea abdomi­

nală, diaree, gust metalic în gură);

• erupţii cutanate;

• pierdere ponderală;

• anemie prin deficit de vit.B12;

• acutizarea polineuropatiei diabetice.

Indicaţii

1. Diabetul zaharat de tip II la obezi.

2. Diabetul zaharat de tip II la normoponderali în combinaţie cu sulfa-

nilureicele când monoterapia nu asigură compensarea.

3. în diabetul de tip 1 insulinorezistent în combinaţie cu insulina.

Contraindicaţii

1. Cetoacidoză, precomă şi come diabetice.

2. Sarcină, perioada de lactaţie.

3. Intervenţii chirurgicale.

4. Infecţii acute sau acutizarea infecţiilor cronice.

5. Hepatopatii şi neuropatii severe.

6. Gangrena diabetică şi alte afecţiuni purulente.

7. Afecţiunile cronice care evoluează cu hipoxie.

8. Polineuropatia diabetică.

9. Deficitul de masă corporală.

10. Etilismul.

In prezent se folosesc următoarele preparate:

1. Butilbiguanide (adebit, silubin, buformin).

2. Dimetilbiguanide (glucofag, metformin, siofor). Caracteristica clinico-farmacologică a

Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie la diabeticii de tip II obezi

după eşecul regimului igieno-dietetic, sau în asociere cu sulfonilureicele

sau cu insulina. In monoterapie riscul de hipoglicemie este nul.

Combinaţia sulfamide - hipoglicemiante-biguanide asociază două me­

dicamente: unul insulino-stimulant şi altul insulino-sensibilizant. Această

strategie, cu o atentă monitorizare glicemică şi în asociere cu măsurile igie-

no-dietetice, permite adesea de a întârzia cu mult (a evita) insulinoterapia.

Terapia asociată apare ca ceva firesc după 4-5 ani de monoterapie. Medica­

mentul iniţial se va păstra în doze maxime, iar cel nou se va administra cu

doze mici, crescute ulterior în trepte.

2. Boala Cushing: definiţie, etiopatogenie, modificările metabolice, clasificarea.

Boala Iţenko-Cushing este o patologie hipotalamo-hipofizară cu hipersecreţie de ACTH şi hiperstimulare morfofuncţională a corticosuprarenalelor. Scurt istoric. în 1924 neurologul rus N. M. Iţenko a descris pentru prima dată tabloul clinic al bolii determinate de lezarea centrilor hipotalamici. In 1932, chirurgul american Harvey Cushing, primul a descris sindromul numit "bazofilism hipofizar", condiţionat de adenom hipofizar. Frecvenţa bolii este de 70% la adulţi şi 20 - 30% la copiii cu hipercorticism de etiologie endogenă. In cea 80% de cazuri sunt prezente micro-

adenoame intraşelare, bazofil-cromofobe sau bazofile.

Etiopatogenia

Comoţiile cerebrale, neuroinfecţiile, traumatismul psihic, intoxicaţiile, sarcina, naşterea afectează hipotalamusul (în special nucleele paraventru-culare şi supraoptice), scad activitatea dopaminergică de inhibiţie, urmată de hipertonia şi autonomia centrilor secretând de CRF, STH, prolactină, FSH, LH, TSH Se formează adenom hipofizar autonom al celulelor corticotrope, rezultat al afectării primare a hipotalamusului. Restabilirea ritmului secretor de ACTH şi cortizol după adenomectomia hipofizară la majoritatea bolnavilor confirmă ipoteza afectări primară a hipofizei. Consecinţa secreţiei excesive de ACTH este modificarea morfofuncţională a corticosuprarenalelor: hiperplazia difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu secreţie exagerată de glucocorticoizi, care generează hipercorticism.

Dereglările hipotalamo-hipofizo-suprarenale se asociază deseori cu scăderea STH, FSH, LH, TSH şi creşterea prolactinei serice. Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hi-

persecreţia cortico- şi mineralocorticosuprarenală, modificările în sistemul renin-angiotensină duc la instalarea hipertensiunii arteriale.

Modificările de metabolism

Metabolismul proteic. Predomină catabolismul proteic manifestat prin:

- hipo-, atrofie musculară cu miopatie proximală; - descompunerea proteinelor osoase cu osteoporoză, hipercalciurie, litiază renală;

- catabolismul peretelui vascular cu fragilitate vasculară, hemoragii;

- descompunerea proteinelor din piele cu verjeturi roşii-violacee.

Metabolismulglucidic. Creşte glicemia prin următoarele mecanisme:

- creşterea absorbţiei de glucoza la nivel intestinal;

- blocarea trecerii glucozei în celulă prin inhibarea hexochinazei;

- stimularea neoglucogenezei hepatice şi activarea glucozo-6 fosfatazei;

- scăderea utilizării tisulare de glucoza în ciclul Krebs;

-epuizarea treptată a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.

Metabolismul lipidic:

- descompunerea lipidelor de la extremităţi şi redisribuţia lor centripetă,

posibil ca urmare a afectării nervilor periferici;

- hipercolesterolemie, generată de ateroscleroză.

Metabolismul hidrosalin. Prin efectul mineralocorticoid are loc:

- retenţie de sodiu şi apă cu hipertensiune arterială;

- degeneraţie vasculară de tip sclerotic;

- hipokaliemie cu astenie;

- alcaloză metabolică cu edeme.

Modificări de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scă­derea rezistenţei la infecţii, a răspunsului febril şi capacităţii de regenerare a plăgilor.

Modificări hematopoietice: creşte eritropoieza, factorii coagulării V şi VIII, protrombina, determinînd tromboze şi tromboembolii.

Clasificarea

După gradul de manifestare: uşoară, de gravitate medie, gravă.

După evoluţie: progresantă (rapidă, în cîteva luni, întâlnită mai frecvent în formele tumorale) şi torpidă (cu evoluţie lentă, în formele hiperplazice).

3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamo-hipofizare.

Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza)

- adrenocorticotrop (ACTH) polipeptidă;

- somatotropină, hormonul de creştere (STH, GH) (peptid growt

hormon);

- prolactină (PRL) - peptidă;

- tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteidă);

- folitropină (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteidă);

- lutropină (hormonul luteinizant) - LH, numit la bărbaţi hormon d

stimulare a celulelor interstiţiale (ICSH) - glicoproteidă.

Hipofiza, partea intermediară:

- melanocitostimulator (MSH) - polipeptidă.

Hipofiza, partea posterioară (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor

produşi în hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic

şi paraventriculari) es

locul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH şi oxtocinei (polipeptide).

Examenul radiologie al şeii turceşti arată modificări importante, condiţionate

de prezenţa adenomului hipofizar şi manifestate sub formă de şa balonizată; şa în cupă;

şa uzată; şa distrusă. Radiografia craniului pune în evidenţă îngroşarea calotei şi pneumatizarea

accentuată a sinusurilor. Se semnalează frecvent sinostoză tibioperoneală

şi aspectul "de ancoră" al ultimelor falange.

Teste paraclinice.

• Nivelul bazal de STH

• Răspunsul STH la testul de hiperglicemie provocată

• tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina

• Testul oral de toleranţă la glucoza

Imagistica evidenţiază adenomul hipofizar. Şaua turcească vizualizată pe radiografii şi

tomografii simple va fi eronată şi lărgită prin compresiunea osului de către tumoră în stadiile

II şi prin invazie în stadiile avansate. Vizualizarea directă a masei tumorale se

face prin tomografia compu­terizată eventual cu injectare de substanţă de contrast.

RMN Importanţă prezintă PET şi SPECT cu octeotid marcat Concentraţia plasmatică

a hormonilor hipofizari se poate determina

prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice);

FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie).

Examen oftalmologie:

• Câmp vizual: cu hemianopsie bitemporală (este caracteristică, dar pot

apărea şi alte modificări);

• Acuitatea vizuală scăzută;

• Fund de ochi: edem papilar, urmat de stază şi atrofie, atrofie optică;

• Teste pentru insuficienţa hipofizară: dozarea hormonilor hipofizari

(TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune în evidenţă scăderea lor parţială

sau totală

• Testul dinamic cu administrarea de agonişti dopaminergici

Biletul 25

1.Tratamentul cu insulină – clasificarea preparatelor de insulină, curba de acţiune, indicaţii, efecte adverse.

Tratamentul insulinic

Indicaţii absolute pentru insulinoterapie:

1. Diabetul zaharat de tip I.

2. Cetoacidoză, precomă şi comă diabetică, lactacidozică, hiperos-

molară.

3. Decompensarea severă a diabetului zaharat cu hiperglicemie şi glu-

cozurie considerabilă.

4. Deficit ponderal considerabil al pacientului.

5. Diabet de tip II la care a eşuat tratamentul cu dietă şi hipoglicemiante

perorate sau există contraindicaţii pentru administrarea lor.

6. Hepatopatii şi neuropatii severe.

7. Diabet zaharat asociat cu procese purulente sau afecţiuni asociate.

8. Sarcină şi perioada de lactaţie.

9. Leziuni cutanate grave (furunculoză, carbuncul, necrobioză, ulcere

trofice).

10. Intervenţii chirurgicale mari.

11. Infecţii acute sau acutizarea infecţiilor cronice, traumatismul.

După descoperirea insulinei (1921) de către Păulescu şi introducerea

ei în clinică (1922) de către Collip, Banting, MacLeod şi Best, principalele

progrese în acest domeniu au fost:

- producţia pe scară largă a insulinei cristaline (1930);

- obţinerea insulinelor cu acţiune prelungită (1930-1950);

- producerea insulinelor înalt purificate, numite insuline monopeak şi

monocomponente (1970);

- producerea insulinelor umane (1980) obţinute prin biotehnologie

(transformarea insulinei de porc în insulina umană prin înlocuirea

enzimatică a aminoacidului alanină cu treonină în poziţia 30 a lanţului

B) sau prin inginerie genetică (introducerea genei insulinei în mole­

cula de ADN a bacteriei Escherichia coli şi obţinerea unor cantităţi

practic nelimitate de insulina);

- în ultimii ani este organizată producerea pe cale semisintetică a "ana­

logilor insulinici", denumiţi şi "lispro", cu o resorbţie subcutanată

accelerată, un efect mai rapid şi o durată de acţiune redusă ("insuline

ultra-rapide");

Producerea unor forme insulinice pentru administrare digestivă, nazală

sau bronşică nu reprezintă încă un progres terapeutic semnificativ. Preparatele insulinice

• Insulinele convenţionale sunt preparatele obţinute din pancreasul de

porc (diferă de insulina umană printr-un singur aminoacid) sau de bo­

vine (diferă de insulina umană prin 3 aminoacizi). Aceste insuline sunt

incomplet purificate, motiv pentru care sunt antigenice şi pot cauza

alergii localizate sau generalizate, lipodistrofii şi insulinorezistenţă.

• Insulinele monocomponent (MC) au aceeaşi sursă cu cele convenţio­

nale, dar se obţin printr-un proces de înaltă purificare cromatografică,

evitându-se apariţia anticorpilor antiinsulinici şi a reacţiilor locale.

• Insulinele umane (HM) au structură identică cu cea a moleculei hor­

monului secretat de celulele (3-pancreatice ale omului şi sunt obţinute

fie semisintetic din insulina de porc, fie prin inginerie genetică.

Prezentarea. Insulinele sunt produse în flacoane de 10 ml, într-o con­

centraţie de 40 U/ml sau 100 U/ml. Există şi flacoane cu concentraţia de

500 U/ml, folosite în cazuri de rezistenţă la insulina.

Insulinele umane mai sunt livrate în cartuşe de 1,5 sau 3,0 ml, conţi­

nând 100 U/ml

Farmacodinamia insulinelor permite împărţirea diferitelor preparate

insulinice în 3 mari categorii: cu acţiune rapidă, cu acţiune medie sau in­

termediară şi cu acţiune prelungită sau lentă. întrucât în fiecare an apar

preparate insulinice noi, înainte de ale prescrie medicul trebuie să le cu­

noască detaliat.

Insulinele cu acţiune rapidă se prezintă sub formă de soluţii limpezi.

Se pot administra subcutanat, intramuscular şi sunt singurele care pot fi

utilizate intravenos. Indicaţii

1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.

2. Cetoacidoză, precomă şi comă diabetică, lactacidozică, hiperosmolară.

3. Intervenţii chirurgicale mari.

4. Naştere (travaliul).

5. Procese purulente.

6. Decompensare severă a diabetului zaharat.

7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită.

8. In insulinoterapia convenţională sau intensificată.

O problemă dificilă este calcularea dozelor de insulina în diabetul de tip I

primar depistat. în lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesară pentru

echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ masă

corporală ideală în 24 ore. Cu timpul, necesitatea în insulina creşte ajun­

gând la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar în cetoacidoză la 1 U/kg/zi şi mai mult.

Doza pentru 24 ore astfel calculată este repartizată în 4 prize: dimineaţa

înainte de dejun (la ora 8.00), înainte de prânz (ora 14.00), înainte de cină

(ora 19.00-20.00), înainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre

ele trebuie să fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.

Dozele iniţiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieşind din nive­

lul de glucoza în sânge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1

recomandă administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapidă la o priză

fiecare 6-8ore.

Corecţia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului gli­

cemic şi glucozuric. Sângele trebuie recoltat, de obicei, înainte de fiecare

administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determină în porţiile de

urină ce se elimină pe durata cât acţionează fiecare injecţie de insulina. In

funcţie de concentraţia zahărului în porţiile de urină, se măreşte respectiv

doza precedentă de insulina, reieşind din considerentele că 1 U insulina ad­

ministrată subcutanat asigură asimilarea a 4 - 5 g zahăr din urină. Aşadar,

doza de insulina va fi corijată treptat până la obţinerea normoglicemiei şi

aglucozuriei.

Repartizarea meselor în tratamentul cu insulina rapidă se face în funcţie

de curba de acţiune a insulinei şi numărul de injectări. Administrarea pro­

duselor alimentare se efectuează după 10-15 min de la injectarea insulinei

şi la timpul maxim de acţiune a insulinei, adică peste 2 -3 ore după fiecare

injecţie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prânz, gustare (ora 16-17), cină, gustare (la culcare), repartiţia hidraţilor de carbon pe mese fiind câte 10%

la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prânz şi 20% cină.

După compensarea bolnavului cu insulina cu acţiune rapidă, se va trece

la insulina cu acţiune de durată intermediară.

Insulinele cu acţiune prelungită, care deşi reduc numărul de înţepături

pe zi, prezintă şi un dezavantaj. Acţiunea insulinei slăbeşte cu timpul,

astfel încât pacienţii rămân mult în carenţă relativă de insulina, iar mesele

reuşesc să decompenseze diabetul. Ca urmare, complicaţiile diabetului

zaharat au devenit mai frecvente. Din aceste considerente, în ultimul timp

insulinele cu acţiune intermediară şi lungă se utilizează în asociere cu in­

sulinele rapide în aşa-numitul tratament convenţional.

La transferarea bolnavului de la tratamentul cu insulina rapidă la cel

cu insuline cu acţiune prelungită, doza sumară de insulina se micşorează

cu 20 %. 1/3 din necesarul de insulina pentru 24 ore se acoperă cu insu­

lina rapidă şi 2/3 - cu preparate cu acţiune prelungită. Circa 60-70% din

doza insulinei pentru 24 ore se administrează dimineaţa şi 40-30% în cursul serii. Proporţia rapidă-intermediară este dimineaţa de 1/2 şi seara

de 1/1. Dozele se modifică de către medic în funcţie de nivelul glicemiei

şi glucozuriei.

Unele scheme de combinare a diferitelor preparate de insulina:

1. Insulina Mixtard3 sau insulina rapidă împreună cu insulina interme­

diară de 2 ori în zi. 2/3 din doza pentru 24 ore se administrează dimi­

neaţa, înainte de micul dejun, şi 1/3 seara, înainte de cină. Proporţia

rapidă-intermediară atât dimineaţa cât şi seara este de 1/2.

2. Insulina rapidă cu 30 min înaintea micului dejun şi prânzului, insuli­

na Mixtard3 înainte de cină.

3. Insulina rapidă cu 30 min înaintea micului dejun, prânzului şi cinei,

insulina intemediară înainte de somn (ora 22.00).

4. Insulina ultralentă dimineaţa sau seara, plus insulina cu acţiune rapi­

dă înaintea fiecărei mese.

2.Guşă difuză toxică – diagnosticul paraclinic. Diagnosticul diferenţial.

Diagnosticul diferenţial se face cu distonia neurocirculatorie, cardio­

patia ischemică, reumatismul şi tuberculoza.

Spre deosebire de GDT, în distonia neurocirculatorie scăderea pon­

derală se datorează inapetenţei, tegumentele sunt reci, uscate, se constată

transpiraţie locală (regiunea axilară, palmele), tremor accentuat, neuniform,

tahicardie instabilă (la emoţii), testele funcţionale ale tiroidei normale.

In cardiopatia ischemică, cu care se confundă frecvent GDT, în spe­

cial la bărbaţi, emotivitatea este scăzută, tegumentele şi în special extre­

mităţile sunt reci, funcţia tiroidei în limitele normei.

GDT poate fi confundată cu coreea reumatică, în special la copii.

Semnele distinctive sunt: analiza generală a sângelui, probele reumatice,

funcţia tiroidiană normală.

Diagnosticul diferenţial de tuberculoză, în special când focarul nu este

identificat, se face în baza caracterului febrei, probei cu aspirină, reacţiei

Mantoux, testelor tiroidiene etc.

Diagnosticul pozitiv are la bază anamneză, datele clinice şi paraclini-

ce: caracterul curbei iodocaptării tiroidiene (creşterea rapidă la 2 şi 4 ore

şi micşorarea la 24 ore şi în special la 48 de ore), nivelul T4 şi T crescuţi,

TSH-ul normal ori scăzut, testul de stimulare cu tireoliberină negativ, tes­

tul de inhibiţie cu T, negativ, ultrasonografia - hipoecogenitate.

De menţionat faptul că nivelul crescut de T, ori T4 nu pledează neapărat

în favoarea GDT, el poate fi întâlnit în condiţiile creşterii sintezei proteine­

lor de transport (în graviditate, administrarea contraceptivelor orale etc),

la fel şi sindromul rezistenţei periferice Ia T3 şi T4.

Tireotoxicoza are 3 grade de manifestare clinică:

1) gradul 1- simptomatic este slab pronunţat, pulsul sub 100 pe minut,

fără dereglarea funcţiei altor organe;

2) gradul II - semne clinice evidente, scădere ponderală pronunţată,

tahicardie 100 - 120/min, dereglări din partea aparatului digestiv;

li) gradul III (forma visceropatică şi caşectică): deficit ponderal pronunţat,

tahicardie peste 120 bătăi/min, fibrilaţie atrială, afectarea ficatului etc.

Academicianul Ştefan Milcu clasifică GDT după patru stadii evolutive

succesive:

1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uşoară, semne clinice care antrenea­

ză preponderent SNC.

2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunţată, cu deficit

ponderal, fără afectarea organelor interne.

3. Stadiul visceropatic - tahicardie şi deficit ponderal pronunţat, modi­

ficări distrofice în majoritatea organelor.

4. Stadiul caşectic - stadiul final cu profunde modificări în toate orga­

nele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caşexie).

3.Funcţia endocrină a hipotalamusului: sistemul parvocelular şi magnocelular. Hormonii hipofizotropi. Reglarea funcţiei sistemului endocrin.

Hipotalamusul este o parte a diencefalului în care se află grupe ganglnare, nuclee şi

importante căi de conducere vegetativă.

El exercită multiple funcţii:

- termoreglare, - diureză,

- senzaţie de sete şi reglarea aportului de lichide;

- senzaţiile de foame şi saţietate şi reglarea aportului alimentar;

- reglarea funcţiilor sexuale (pe cale nervoasă şi endocrină);

- reglarea unor stări emoţionale (frică, furie, calm);

- controlul parţial al somnului şi reacţiei de trezire;

- reglarea circulaţiei, respiraţiei, metabolismului;

- procesul învăţării, memorării, motivaţiei;

- reglarea sistemului endocrin.

Situat sub talamus, în spaţiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungirea

inferioară a ventriculului al III-lea, formând planşeul şi pereţii laterali ai acestuia.

Pâlnia realizată este infundibulul, iar zona din jur este acoperită de o lamă de substanţă cenuşie - tuber

cinercum. Vârful infundibulului formează eminenţa mediană, care se prelungeşte

inferior cu tija hipofizară. Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm şi o greutate de 4 g.

în componenţa hipotalamusului se disting următoarele nuclee: supraoptic,

paparaventriculari, supracliiasmatici, preoptic anterior şi posterior etc.

Nucleul supraoptic şi paraventricular sunt constituite din neuroni de talie mare

şi formează împreună cu lobul posterior al hipofizei sistemul

hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). Eminenţa mediană, zona preoptică

şi alte nuclee hipotalamice, numite şi zone hipofizotrope (parvocelulare),

produc hormoni hipofizotropi (reali-

sing factori, hormoni - liberine şi statine). Ea este legată de lobul anterior

al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar şi de lobul posterior

hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar.

Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi

controlează activitatea adenohipofizei la nivelul căreia ajung pe calea sis­temului

port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine).

Un alt grup îl formează hormonii neurohipofizari care se sintetizează în nucleele

supraoptic şi paraventricular şi ajung în neuro-

hipofiză pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar.

Neurohormonii hipofizotropi

Neurohormoni activatori (liberine - releasing):

- TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberină, tripeptidă, stimu­

lează specific eliberarea TSH şi secreţia prolactinei (PRL) şi a gonado-

tropilor;

- Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberină, gonadotropin - releasing hor­

mon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptidă, stimulea­

ză secreţia FSH şi LH;

- CRH (corticoliberină, corticotropin releasing hormone): polipeptidă

cu 41 de acizi aminici, stimulează secreţia ACTH şi a beta- lipoprotei-

nei LPP (hormonul lipotrop);

- GH - RH sau GRH (somatoliberină, growth hormone releasing hormo­

ne): polipeptidă cu 44 de acizi aminici, stimulează secreţia GH (STH).

Neurohormoni inhibitori (statine):

- somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone):

peptidă cu 14 aminoacizi, inhibă secreţia GH (STH) TSH;

- PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamină

(dopamina). Inhibă secreţia de prolactină şi de TSH;

- melanoliberină - melanotropin releasing factor (MRF);

- melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.

Mecanismul de acţiune al hormonilor

Hormonii îşi manifestă acţiunea biologică formând complex cu receptorii

molecule informative care transformă semnalul hormonal în acţiune hormonală.

Receptorii sunt de 2 tipuri: de membrană - pentru hormoni hidrosolubili (peptide,

catecolamine) şi nucleari, pentru hormonii liposo-

lubili (steroizi, vitamina D) şi cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor

ce interacţionează cu receptorii localizaţi pe membrana plasmatică are loc cu participarea

mesagerului secundar". In funcţie de faptul ce fel de substanţă exercită această funcţie,

hormonii pot fi subdivizaţi în trei grupe:

1. Hormoni al căror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic

2. Hormoni ce-şi realizează acţiunea cu participarea în calitate de "mesager secundar" a cal ioniz.

3. Hormoni polipep şi prot pentru care "mesagerul secundar" încă nu este cunoscut

Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin

Activitatea sistemului endocrin este reglată la două niveluri distincte:

- nivelul producţiei hormonale a glandei endocrine (I);

- nivelul receptorilor (II) specifici din ţesuturile ţintă.

Reglarea la nivelul producţiei (1) se face prin trei mecanisme:

1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune inversă).

2. Reglarea neurogenă (inclusiv anticipativ).

3. Reglarea prin bioritm.

I. Reglarea prin „feed-back". Reglarea prin "feed-back" poate fi negativă sau pozitivă.

Conexiunea feed-back negativă se înregistrează în cazurile când creşterea nivelului hormonului unei

glandei periferice inhibă eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creşterea concentra­

ţiei de tiroxină în sânge inhibă secreţia TSH hipofizar).Conexiunea "feed-back" pozitivă se constată

în situaţia când creşterea nivelului unui hormon în sânge stimulează eliberarea altui hormon. De

exemplu, creşterea nivelului de estradiol în anumite momente provoacă creşterea de 6-8 ori a LH

şi de 3-4 ori a nivelului FSH în hipofiză, ceea ce declanşează ovulaţia. într-un sistem reglat prin feed-back se disting:

- ansa (bucla) lungă, prin care se atestă că concentraţia hormonilor glandei periferice poate

influenţa eliberarea releasing hormonilor hipotalamici şi tropilor hipofizari;

- ansa scurtă, prin care se descoperă că concentraţia hormonilor hipofizari modulează eliberarea

de releasing hormoni hipotalamici;

ansa ultrascurtă prezintă o varietate de interacţiune în limitele hipotamusului, când eliberarea

unui hormon hipotalamic influenţează procesele de secreţie hipotalamică.

Ansele lungă şi scurtă ale interrelaţiei feed-back funcţionează ca sisteme de tip inchis, adică

sunt sisteme autoreglatoare.

II. Reglarea neurogenă este asigurată de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenală,

pineală, pancreas. In acest caz se asigură o reglare în cascadă, centrii superiori de control folosind

cantităţi mult mai mici de hormoni decât cele ce reprezintă răspunsul periferic al glandelor ţintă.

Cei mai importanţi neurotransmiţători hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina şi serotonina.

III. Reglarea prin bioritm. Secreţia endocrină are un bioritm înnăscut, sincronizat extern de factori

de mediu. în funcţie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri:

-ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreţia pulsatilă a gonadotropilor);

- circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreţia cortizolică);

- circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaţia);

- circumanuale.

Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilităţii receptorilor şi poate fi de tip reductiv

- "down regulation" (scăderea numărului şi afinităţii receptorilor disponibili în cazul expunerii celulei la

o concentraţie hormonală mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creşterea numărului şi afinităţii

receptorilor în cazul în care scade concentraţia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor

este în relaţie cu activitatea proteinkinazelor şi

fosforilarea proteică. ',Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare şi

variaţia în acest fel a fracţiilor libere, active ale hormonilor, precum şi degradarea acestora cu posibilitatea

de a modifica parţial concentraţia lor în sânge.Stările patologice de hiperfuncţie sau hipofuncţie trebuie

înţelese ca un dezechilibru al sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia.

De exemplu, o stare de "hipercortizolism" poate fi consecinţa unui exces de corticoliberină sau de ACTH

(corticotropină), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de transport; o hipersensibilitate a receptorului.

Aşadar, patologia endocrină poate fi:

-primară (leziuni la nivelul glandei endocrine);

- secundară (leziuni la nivelul adenohipofizei);

- terţiară (leziuni la nivelul hipotalamusului).

Biletul 26

1.Tratamentul DZ tip 1 primar depistat cu insulină de acţiune rapidă: calcularea dozelor, repartizarea pe parcursul a 24 ore şi corijarea dozelor conform profilulului glicemic şi glucozuric.

Insulinele cu acţiune rapidă se prezintă sub formă de soluţii limpezi.

Se pot administra subcutanat, intramuscular şi sunt singurele care pot fi

utilizate intravenos. Indicaţii

1. Diabet Zaharat de tip I primar depistat.

2. Cetoacidoză, precomă şi comă diabetică, lactacidozică, hiperosmolară.

3. Intervenţii chirurgicale mari.

4. Naştere (travaliul).

5. Procese purulente.

6. Decompensare severă a diabetului zaharat.

7. Alergie la insulinele cu acţiune prelungită.

8. In insulinoterapia convenţională sau intensificată.

O problemă dificilă este calcularea dozelor de insulina în diabetul de tip I

primar depistat. în lipsa cetoacidozei, doza de insulina necesară pentru

echilibrul acestei forme de diabet este de aproximativ 0,5 U la 1 kg/ masă

corporală ideală în 24 ore. Cu timpul, necesitatea în insulina creşte ajun­

gând la 0,7-0,8 U/kg/zi, iar în cetoacidoză la 1 U/kg/zi şi mai mult.

Doza pentru 24 ore astfel calculată este repartizată în 4 prize: dimineaţa

înainte de dejun (la ora 8.00), înainte de prânz (ora 14.00), înainte de cină

(ora 19.00-20.00), înainte de somn (la orele 23.00 - 24.00). Raportul dintre

ele trebuie să fie aproximativ de 3,5:2,5:3:1.

Dozele iniţiale de insulina pot fi calculate preliminar, reieşind din nive­

lul de glucoza în sânge. P. Forsham la o glicemie mai mare de 8,25 mmol/1

recomandă administrarea de 0,28 mmol/1 1 U de insulina rapidă la o priză

fiecare 6-8ore.

Corecţia de mai departe a dozelor se face sub controlul profilului gli­

cemic şi glucozuric. Sângele trebuie recoltat, de obicei, înainte de fiecare

administrare a insulinei. Profilul glucozuric se determină în porţiile de

urină ce se elimină pe durata cât acţionează fiecare injecţie de insulina. In

funcţie de concentraţia zahărului în porţiile de urină, se măreşte respectiv

doza precedentă de insulina, reieşind din considerentele că 1 U insulina ad­

ministrată subcutanat asigură asimilarea a 4 - 5 g zahăr din urină. Aşadar,

doza de insulina va fi corijată treptat până la obţinerea normoglicemiei şi

aglucozuriei.

Repartizarea meselor în tratamentul cu insulina rapidă se face în funcţie

de curba de acţiune a insulinei şi numărul de injectări. Administrarea pro­

duselor alimentare se efectuează după 10-15 min de la injectarea insulinei

şi la timpul maxim de acţiune a insulinei, adică peste 2 -3 ore după fiecare

injecţie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prânz, gustare (ora 16-17), cină, gustare (la culcare), repartiţia hidraţilor de carbon pe mese fiind câte 10%

la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prânz şi 20% cină.

După compensarea bolnavului cu insulina cu acţiune rapidă, se va trece

la insulina cu acţiune de durată intermediară.

2.Efectele biologice ale hormonilor tiroidieni şi reglarea funcţiei glandei tiroide.

Tiroida este situată pe partea anterioară a traheei, între cartilajul tiroi-

dian şi inelele traheiene 5-6. Volumul tiroidian variază în funcţie de vârstă

şi sex, şi constituie la adult 18-25 g. Are formă de fluture şi constă din doi

lobi uniţi printr-un istm tiroidian. La 1/3 din subiecţi există al treilea lob

-piramidal (restul duetului tireoglosus).

Tiroida este învelită de o capsulă conjunctivală, de la care merg în

interiorul parenchimului septuri care o împart în fracţiuni mai mici- lobuli.

Uneori pot fi identificaţi lobuli tiroidieni aberanţi în regiunea

gâtului, cavităţii bucale etc. Vascularizarea tiroidei este asigurată de ar­

terele tiroidiene superioare şi inferioare, iar inervatia de sistemul nervos

simpatic şi parasimpatic. Glanda tiroidă este unul din organele cu cel mai

mare debit circulator, care constituie 5ml/g pe minut, depăşindu-1 pe cel

renal de 5-7 ori.

Unitatea funcţională a tiroidei este foliculul, o veziculă înconjurată de

epiteliu unistratificat (tireociţi). în interiorul ei se află o substanţă coloidală,

numită tireoglobulină - o proteină cu o greutate moleculară înaltă. Foliculii

inactivi conţin mult coloid, iar cei activi - cantităţi mici. Forma şi dimensiu­

nile foliculilor depind de starea funcţională. Foliculii sunt înconjuraţi de o

reţea densă de capilare, vase limfatice şi fibre nervoase.

Hormonii tiroidieni iodaţi sunt: tetraiodtironina ori tiroxina (T ), triiod­

tironina (T3) şi triiodtironina "inversată" (r T3). Acţiunea biologică a HT

T, este de 4 ori mai activ decât T4. Concentraţia T4 în plasmă este de 50-

60 ori mai mare decât T . Timpul de înjumătăţire a T4 este de 7 - 8 zile, T,

- o zi. Din totalul de T doar V este secretat de tiroidă, restul provine din

conversiunea T4 la periferie, astfel T3 fiind hormonul activ. Revers T3 are o

acţiune biologică foarte slabă.

Efectele HT în concentraţii fiziologice

1. Efect calorigenic. Cresc utilizarea de O, şi producţia de căldură la

nivelul majorităţii ţesuturilor. Favorizează adaptarea la frig.

2. Efect permisiv necesar pentru insulina, glucagon, somatotrop şi adre­

nalină. Se realizează prin modificarea afinităţii receptorilor hormoni­

lor amintiţi şi influenţează:

a) metabolismul glucidic. Cresc absorbţia intestinală a glucozei şi

consumul periferic al acesteea. Favorizează de asemenea sinteza

hepatică şi musculară a glicogenului; b) metabolismul proteic

Stimulează sintezele proteice, în speciala

proteinelor enzimatice, intensificând procesele metabolice şi cele

de creştere;

c) metabolismul lipidic. Creşte lipoliza, dar şi lipogeneza, scad

colesterolul circulant;

d) metabolismul mineral. Intervin în modularea echilibrului fosfo-

calcic la nivelul scheletului;

e) metabolismul vitaminelor. Favorizează conversiunea carotenu­

lui în vitamina A;

f) sinergismul tireo-catecolamic. Stimulează sinteza, creşterea

numărului şi afinităţii receptorilor P - adrenergici pentru catecola-

mine, majorând efectul lor;

3. Stimulează creşterea, dezvoltarea şi maturarea ţesuturilor, în special

ale celor nervos şi osos.

în concentraţii exagerate, hormonii tiroidieni intensifică lipoliza, cata-

bolismul proteic, glicogenoliza şi glicoliza, cresc calorigeneza ca urmare a

intensificării preponderente a proceseloer de oxidare şi mai puţin de fosfo-

rilare oxidativă (formarea ATP). Scindarea ultimelor două procese conduce

la formarea excesivă de energie şi reducerea acumulării ei, ceea ce duce la

eliminarea ei în exterior.

Reglarea funcţiei tiroidiene se efectuiază prin mecanismul feed-

back dintre hormonii tiroidieni, tiroliberina hipotalamică şi TSH-ul

adenohipofizar.

Creşterea concentraţiei sanguine de T4 şi/sau T, diminuiază prin feed-

back negativ secreţia de tiroliberina şi respectiv TSH. Scăderea nivelului

T4 şi/sau T3 în circulaţie prin feed-back pozitiv stimulează secreţia lor.

De asemenea TSH-ul stimulează hiperplazia şi hipertrofia parenchimului

tiroidian.

Tiroliberina, paralel cu TSH-ul, sporeşte şi secreţia prolactinei. Alt

mecanism de reglare a funcţiei tiroidiene este autoreglarea tiroidiană, care

constă în faptul că nivelul crescut al iodului organificat intratiroidian scade

sensibil itateta glandei la TSH. în acelaşi timp, excesul de iod inhibă sinteza

HT şi este cunoscut ca "efectul acut Wolff-Chaikoff'. Acest efect este de

scurtă durată (10-15 zile), fiind urmat de fenomenul "de scăpare" şi tiroida

nu mai reacţionează. Evaluarea funcţiei tiroidiene

Metodele clinice de evaluare a funcţiei tirodiene sunt inspecţia, palpa-

rea şi uneori auscultaţia tiroidei şi a suprafeţelor adiacente.

în statele exsovietice mai persistă următoarea clasificare a gradului de

mărire a tiroidei:

gradul I- la inspecţie tiroida este invizibilă, se palpează istmul tiroidian;

gradul II- istmul este vizibil, se palpează şi ambii lobi;

gradul III - sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian, intervine o în-

groşare moderată a gâtului;

gradul IV- mărirea excesivă a tiroidei cu semne de compresiune a eso­

fagului, traheei, vaselor sanguine ale gâtului;

gradul V- guşa de dimensiuni imense.

Gradele de mărire a tiroidei conform clasificării OMS:

0 - tiroida este invizibilă şi nu se palpează;

1 - tiroida se palpează, volumul ei nu depăşeşte falanga terminală a

degetului mare de la mâina individului (tiroida palpabilă);

2 - volumul glandei depăşeşte mărimea falangei (tiroida vizibilă),

în occident, volumul tiroidian se determină prin ecografic

Metodele paraclinice de investigare a tiroidei

Metodele radiologice şi radioimunologice constau în utilizarea izo­

topilor iodului (I131; 1125; Te"). Prin metodele radioimunologice se de­

termină nivelul T4 total, T3 total, TSH şi anticorpii antitiroidieni. Drept

marcher este utilizat I125cu o perioadă de înjumătăţire de 60 zile. In ra­

diologie este utilizat I

m cu o perioadă de înjumătăţire de 8 zile (pentru

determinerea radioiodocaptării şi scintigrafiei tiroidiene şi tratamentul

bolii Graves-Basedow) şi Te "cu o perioadă de semiînjumătăţire de 6 ore

(penru scintigrafia tiroidei).

Radioiodocaptarea se determină la intervale de 2, 4 şi 24 de ore după

administrarea a 3,5 uCu131

şi reprezintă: la 2 ore - 10 - 15 %; la 4 ore - 20

- 30% şi la 24 ore - 30 - 40%. Rezultatele testului au o importanţă relativă,

deoarece acestea sunt influenţate de deficitul ori excesul de iod etc.

Scintigrafia tiroidiană este indicată doar în cazul prezenţei unui sau

mai multor noduli pentru a determina gradul de activitate (noduli "reci"

ori "fierbinţi").

Pentru determinarea funcţiei tiroidiene, se mai folosesc probele de sti­

mulare şi inhibiţie. Testul de stimulare cu TSH (testul Querido) este folosit pentru diferen­ţierea hipotiroidiei

Testul cu tirotiberină (TRH) vizează stimularea de TSH. Este util în

diferenţierea hipotiroidiilor secundare de cele terţiare. In boala Graves

- răspuns absent (lipsa fenomenului feed-back), în hipotiroidiile primare

- răspuns exagerat.

Testul de inhibiţie cu T3 (testul Werner) (frenare cu hormoni tiroidieni

- T , 7 zile câte lOOug/zi) permite aprecierea integrităţii feed-back-ului

hormonal (pierdut în majoritatea formelor de tireotoxicoza). Util în diag­

nosticul tireotoxicozelor, tulburărilor de hormonogeneză, cercetarea gra­

dului de autonomizare a nodulilor tiroidieni.

Ecografia tiroidei permite determinarea volumului ei, depistarea modi­

ficărilor nodulare, aprecierea stării funcţionale a acesteea etc.

Din alte investigaţii ale tiroidei menţionăm reflexograma achiliană şi

nivelul colesterolului.

3.Sindrom Conn.

Hiperaldosteronismul primar prezintă stări patologice caracterizate

prin producţie excesivă de aldosteron de către corticosuprarenală, indepen­

dent de sistemul renină-angiotensină.

Sinonime: sindrom Conn, aldosterom - adenom corticosuprarenal al-

dosteronsecretant.

Pentru prima dată, legătura manifestărilor clinice ale hiperaldosteronis-

mului cu aldosteromul a fost făcută de I. W. Conn în 1955. Frecvenţa afecţiunii constituie 0,02 - 2% dintre hipertensivi, mai frec­

vent sunt afectate femeile de 30 - 50 ani.

Etiologie

Principalele cauze ale hiperaldosteronismului primar sunt:

- adenomul glomerular solitar - aldosteromul în 60 - 80% din cazuri,

preponderent sub 2 cm în diametru, deseori pe stânga, dependent de

ritmul circadian, dar nu şi de angiotensina II, conţine celule glomeru-

lare, uneori şi fasciculate;

- hiperplazia bilaterală idiopatică (IHA- idiopatic hiperaldosteronism)

în 20 - 30% din cazuri, deseori multimicronodulară, posibil urmare a

hipersensibilităţii la angiotensina II (eficienţă terapeutică bună la in­

hibitorii enzimei de conversiune);

- hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil întâlnit rar, cu un ca­

racter familial, mai des suferă bărbaţii, frenabil la terapia cu glucocor-

ticoizi;

- carcinomulglomerular întâlnit foarte rar, deseori voluminos cu metas­

taze la distanţă, ritm circadian absent,cu semne clinice şi paraclinice

grave; . ,

-sindromul adrenogenital cu deficit de 11 p - hidroxilază, 17a - hidro-

xilază şi 11P - hidroxisteroid-dehidrogenază;

- sindromul şi boala Cushing cu hiperaldosteronism şi hipercortizolism.

Fiziopatologie

Excesul de aldosteron determină:

- retenţia de Na prin acţiunea la nivelul tubului contort distal al nefro-

nului cu hipernatriemie, sub 155 mEq/1 (din cauza fenomenului de

scăpare al peptidului natriuretic atrial), cu includerea Na şi excludere

a K din celulă;

-creşterea volumului lichidian extracelular şi plasmatic, consecutivă

retenţiei de sodiu, dar fără edeme;

- eliminarea urinară crescută de K şi ioni de hidrogen (prin blocarea

reabsorbţiei) cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcalo-

ză metabolică, rezistenţă la hormonul antidiuretic, scăderea toleranţei

la glucoza, nefropatie kaliopenică (urina cu densitate sub 1015), PH

neutru sau alcalin, azotemie, distracţia tubilor proximali, perturbarea

baroreceptorilor, hipotensiune ortostatică;

- creşterea clearence-ului renal al magneziului, care împreună cu alca-

loza determină crize de tetanie;

- supresia sistemului renină-angiotensină sub influenţa creşterii volu­

mului plasmatic şi a concentraţiei serice de Na.

Tabloul clinic

-hipertensiune arterială constantă sistolo-diastolică (cea 200/100 mm

Hg), uneori cu cefalee, greaţă, vertij şi modificări de fund de ochi;

- hipotensiune ortostatică determinată de tulburările de barorecepţie la

excreţia potasică crescută cu bradicardie frecventă;

- astenie musculară predominant diurnă, miasteniformă, cu jenă la de-

glutiţie, ptoză palpebrală, imposibilitatea menţinerii poziţiei capului;

-accese paretice paroxistice instalate brusc, predominant la membrele

inferioare, cu evoluţie ascendentă, diminuare sau abolire a reflexelor

osteotendinoase, paralizii musculare, hipotonii asimetrice;

- hiperexcitabilitate neuro-musculară cu spasme musculare, acropa-

restezii, semne Chvostec şi Trousseau, rareori tetanie generalizată, în

special, la femei;

- polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne, cu urina decolorată şi de

mică densitate. Restricţia de lichide este greu tolerată, iar administra­

rea hormonului antidiuretic este ineficientă.

In hiperaldosteronismul congenital toate simptomele enumerate sunt

mai severe şi deseori asociate cu edeme.

Diagnosticul paraclinic

Dozările făcute 3 zile consecutiv la un regim alimentar normosodat,

Iară administrarea diureticelor pun în evidenţă:

- hipokaliemie (sub 3 mEq/1), hiperkaliurie (peste 50 mEq/24 ore;

- hipernatriemie moderată, rareori natriemie normală;

- Na/K seric crescut, iar în urină şi salivă - scăzut;

- alcaloză metabolică, hipomagneziemie, hipercloremie;

-aldosteron, tetrahidroaldosteron (metabolit) în ser şi urină cu valori

crescute. Se recomandă recoltarea după un aport hipersodat de 1 g sare/

zi - 4 zile, fără diuretice 2 săptămâni, cu repaus în ajun de peste 6 ore;

- renina plasmatică cu activitatea scăzură şi nu creşte după administrare

de diuretice sau dietă hiposodată;

- hiperglicemie provocată prin TTG sau manifestă;

- izostenurie, proteinurie, alcaloză urinei crescută. Testul încărcării cu sare câte 6- 7 g/zi, 4 zile, sau cu infuzie i.v. Soluţie

de NaCl de 0,9% în 4 ore nu scade aldosteronul în cazul aldosteromului;

scade moderat în hiperplazia corticosuprarenalelor; scade evident la sănă­

toşi. Testul este contraindicat în cazul hipertensiunii arteriale severe.

Testul la captopril (inhibitor al enzimei de conversiune). După 2 ore de la

administrarea a 25 mg de captopril nu se modifică nivelul aldosteronului în

cazul aldosteromului; scade în hiperplazia corticosuprarenală şi la sănătoşi.

Testul la spironolactona, câte 100 mg 4 ori/zi, 5 săptămâni normalizea­

ză kaliemia şi tensiunea arterială.

Investigaţii imagistice: ultrasonografia, pneumosuprarenografia, scinti-

grafia cu iod-colesterol, CT, RMN confirmă prezenţa tumorii sau hiperpla­

zia corticosuprarenalelor.

Diagnosticul diferenţial se face cu următoarele afecţiuni:

Hiperaldosteronismul secundar condiţionat de stimulatorii hipersecre-

ţiei primare de reninangiotensină şi secundară de aldosteron, supresibile

prin administrare de Na şi accentuată de dieta hiposodată, furosemid, cap­

topril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascită, insuficienţa cardia­

că congestivă, hipertensiunea arterială malignă, afectarea renală, tumori

secretante de renină, intervenţie chirurgicală, hiperplazie juxtaglomerula-

ră, deshidratare inclusiv cu saluretice, hipovolemie, sarcină.

Carcinomul glomerular, caracterizat de modificări clinice şi paraclinice

ale hiperaldosteronismului primar foarte pronunţate.

Sindromul Cushing cu hipercorticism clinic, hipercortizolemie, activi­

tate reninică scăzută.

Rezistenţa periferică crescută la corticosteroizi cu exces de cortizol,

care posedă şi efect mineralocorticoid.

Sindromul adrenogenital cu pseudohermafroditism, virilizare la fete şi

cu creştere şi maturizare sexuală precoce la băieţi, hipocortizolemie, hiper­

tensiune arterială frenabilă la administrarea glucocorticoizilor.

Tratamentul

Obiective şi metode de realizare

Excluderea sursei de aldosteron în cazul tumorii glomerulare constă

în adrenalectomie subtotală sau totală în funcţie de dimensiune,caracterul

histologic, capacitatea invazivă. Obligatoriu se face şi controlul suprarena­

lei contralaterale.

In cazul evoluţiei maligne a bolii, fără semne certe de tumoare, se în­

lătură suprarenala mai mare sau cea stângă, mai frecvent afectată, uneori şi

cu suprarenalectomie subtotală din partea contralaterală.

în cazul hiperplaziei corticosuprarenale bilaterale, necesitatea adre-

nalectomiei este tratată contradictoriu şi, probabil, este argumentată în

formele cele mai agresive, deoarece în cea 50% de cazuri se înregistrează

hipertensiune arterială, hipoaldosteronism, hipocorticism sau recidive pos­

toperatorii.

Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului este recomandată

în hiperplazia suprarenală bilaterală, adenoame neoperabile, pre-, sau

postoperator. Se recomandă alimentaţia bogată în potasiu şi cu limitarea

sodiului.

Spironolactona (verospiron, uracton, aldacton) - antialdosteronic ste-

roidian sintetic la nivelul receptorului mineralocorticoid, câte 150 - 300

mg/zi preoperator şi 100 - 200 mg/zi postoperator, timp îndelungat, sub

controlul potasiului seric. Uneori pot apare efecte adverse importante: ga-

strointestinale, confuzie, urticarie, antiandrogene (ginecomastie, impoten­

ţă, alterarea spermatogenezei, dismenoree, macromastie).

Amilorid-C - înhibă transportul tubular distal, păstrând K. Fiind admi­

nistrat câte 10-40 mg/zi, preîntâmpină hipoaldosteronismul postoperator

printr-un mecanism de feed back cu activare de renină-angiotensină (la fel

ca spironolactona).

Captopril (capoten, enalapril) - inhibitor al enzimei de conversiune a

angiotensinei (bradikinaza), câte 50 - 200 mg/zi scade aldosteronul şi ten­

siunea arterială în cazurile cu hiperplazie bilaterală.

Nifedipin (corinfar) - blocant al canalelor de Ca, câte 10-40 mg/zi.

Cisplatina (platinol) este recomandată în doze mari, mult timp, în

formele maligne, dar are şi multe efecte adverse: digestive, oto-, neuro-,

hematotoxice.

Dexametazona sau prednisolonul sunt recomandate în formele de hi­

perplazie glucocorticoidă supresibilă. Tratamentul de probă se face timp

de 3 - 4 săptămâni cu dexametazona, 1 -2 mg/zi sau cuprednisolon, 5 mg

2 ori/zi, sub controlul semnelor clinice, tensiunii arteriale, concentraţiei

serice de K şi aldosteron.

Biletul 27

1.Dieta în tratamentul DZ cu insulină(calcularea valorii energetice, a „unităţilor de pâine”). Distribuirea meselor in cazul administrării insulinei cu acţiune rapidă.

Repartizarea meselor în tratamentul cu insulina rapidă se face în funcţie

de curba de acţiune a insulinei şi numărul de injectări. Administrarea pro­

duselor alimentare se efectuează după 10-15 min de la injectarea insulinei

şi la timpul maxim de acţiune a insulinei, adică peste 2 -3 ore după fiecare

injecţie: mic dejun, gustare (ora 10-11), prânz, gustare (ora 16-17), cină, gustare (la culcare), repartiţia hidraţilor de carbon pe mese fiind câte 10%

la fiecare gustare, 20% mic dejun, 30% prânz şi 20% cină.

După compensarea bolnavului cu insulina cu acţiune rapidă, se va trece

la insulina cu acţiune de durată intermediară.

Unitati pine- cu mine

2.Gradele de mărire ale glandei tiroide. Criteriile de apreciere a gravităţii tireotoxicozei.

Metodele clinice de evaluare a funcţiei tirodiene sunt inspecţia, palpa-

rea şi uneori auscultaţia tiroidei şi a suprafeţelor adiacente.

în statele exsovietice mai persistă următoarea clasificare a gradului de

mărire a tiroidei:

gradul I- la inspecţie tiroida este invizibilă, se palpează istmul tiroidian;

gradul II- istmul este vizibil, se palpează şi ambii lobi;

gradul III - sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian, intervine o în-

groşare moderată a gâtului;

gradul IV- mărirea excesivă a tiroidei cu semne de compresiune a eso­

fagului, traheei, vaselor sanguine ale gâtului;

gradul V- guşa de dimensiuni imense.

Gradele de mărire a tiroidei conform clasificării OMS:

0 - tiroida este invizibilă şi nu se palpează;

1 - tiroida se palpează, volumul ei nu depăşeşte falanga terminală a

degetului mare de la mâina individului (tiroida palpabilă);

2 - volumul glandei depăşeşte mărimea falangei (tiroida vizibilă),

în occident, volumul tiroidian se determină prin ecografic. Tireotoxicoza are 3

grade de manifestare clinică:

1) gradul 1- simptomatic este slab pronunţat, pulsul sub 100 pe minut,

fără dereglarea funcţiei altor organe;

2) gradul II - semne clinice evidente, scădere ponderală pronunţată,

tahicardie 100 - 120/min, dereglări din partea aparatului digestiv;

li) gradul III (forma visceropatică şi caşectică): deficit ponderal pronunţat,

tahicardie peste 120 bătăi/min, fibrilaţie atrială, afectarea ficatului etc.

Academicianul Ştefan Milcu clasifică GDT după patru stadii evolutive

uccesive:

1. Stadiul neurogen cu o tahicardie uşoară, semne clinice care antrenea­

ză preponderent SNC.

2. Stadiul neur-hormonal cu o tahicardie mai pronunţată, cu deficit

ponderal, fără afectarea organelor interne.

3. Stadiul visceropatic - tahicardie şi deficit ponderal pronunţat, modi­

ficări distrofice în majoritatea organelor.

4. Stadiul caşectic - stadiul final cu profunde modificări în toate orga­

nele, cord tireotoxic, deficit ponderal excesiv (caşexie).

3.Efectele biologice ale ACTH, hormonilor cortexului suprarenal şi reglarea lor.

Bl.28