Рецидивный холедохолитиаз

Клинические прояв­ления обычно регистрируются не ранее чем через 3-4 года после операции. При раз­вернутой клинической картине симптома­тика складывается в основном из трех ком­понентов:

• болевой синдром включает чаще моно­тонную, реже приступообразную боль в пра­вом подреберье и правой половине эпигастральной области. У большинства боль менее интенсивна, чем до операции;

• нарушения циркуляции желчи проявля­ются чаще непостоянной и невысокой гипербилирубинемией, сочетающейся с такой же непостоянной гиперферментемией (аминотрансферазы, ГДГ, γ-ГТФ и др.), реже наблю­дается стойкая подпеченочная (обтурационная) желтуха;

• инфекционно-воспалительный про­цесс, тесно связанный с нарушением цир­куляции желчи; проявлением его служат ли­хорадка, повышение СОЭ, наконец, в случа­ях развития гнойного холангита наблюдают­ся потрясающие ознобы и лихорадка гектического типа.

Пальпация и перкуссия медиальной час­ти правого подреберья по нижнему краю пе­чени (зона левой доли печени) часто болез­ненна. По данным УЗИ, камни общего желч­ного протока выявить обычно труднее, чем камни желчного пузыря: желчный пузырь ввиду физических особенностей виден более контрастно, чем общий желчный проток. При УЗИ у 55-65% больных удается обнаружить или заподозрить камни и расширение общего желчного протока.

Резидуальный холедохолитиаз

Клинические проявления такие же, как при истинном ре­цидиве камнеобразования. Отличие лишь в сроках начала клинических проявлений, ко­торые регистрируются обычно в первые 2 года после операции. Лишь у ряда больных наблюдается и другое различие: если у боль­ных с истинным рецидивом (особенно в пер­вые 5 лет после операции) наблюдаются мел­кие размеры камней – чаще диаметром 2-4 мм, то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще крупные.

Осложнения холедохолитиаза:

1. Холангит с желтухой. Характерные симптомы: появление болей в животе, лихорадки и желтухи. Это обычно свиде­тельствует о затруднениях в оттоке желчи и активизации инфекции.

2. Острый гнойный обтурационный хо­лангит («билиарный сепсис»). Характер­ные симптомы: лихорадка с ознобами, жел­туха, боли в животе, спутанность сознания, артериальная гипотония (пентада или син­дром Рейнольда). Довольно быстро разви­вается почечная недостаточность и ДВС-синдром. Чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, особенно в первые недели и месяцы после холецистэктомии, во время которой в прото­ках были оставлены камни. Больные умерен­но желтушны, несколько оглушены, с трудом меняют положение тела в постели. Отмеча­ется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гиперкреатининемия.

3. Стенозирующий дуоденальный папиллит или папиллярный стеноз – сужение ампулы большого дуо­денального сосочка или сфинктера печеночно-панкреатической ампулы, а также приле­гающего интермурального отдела общего желчного протока. Это анатомическое обра­зование нередко называют пространством (зоной) Одди или папиллярной зоной. Характер­ные симптомы: сильная монотонная боль в верхней половине живота, появляющейся че­рез 30-60 мин после еды, особенно если еда была обильной или богатой жиром. Наблюда­ются проявления диспептического синдро­ма: тошнота, изжоги, дурной запах изо рта, рвота. При биохимическом исследовании крови отмечается подъем активности ферментов сыворот­ки крови (аминотранферазы, глутаматдегидрогеназа, амилаза). При проведении радионуклидной холесцинтиграфии наблюдается замедление поступления ра­дионуклида в двенадцатиперстную кишку. При ЭРХПГ различная степень сужения пространства Одди и уме­ренное расширение общего желчного прото­ка.

4. Активный спаечный процесс в подпеченочном пространстве (ограниченный хрони­ческий перитонит). Характер­ные симптомы: беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после тряской езды, подъема тяжестей, длительно­го пребывания в положении сидя, реже – пос­ле обильной, острой пищи. У небольшой части больных наблюдаются приступы ки­шечной непроходимости. Косвенно в пользу активного спаечного процесса свидетельствуют данные ирригоскопии и энтерографии, с помощью которых выявляется фиксация петель, а иногда и су­жение просвета кишок в зоне ранее прове­денной операции.

Хронический билиарный панкреатит (хронический холепанкреатит)

У большин­ства больных признаки хронического панкре­атита наблюдались и до операции. При ра­циональном поведении эти признаки после операции уменьшаются, у немногих, наобо­рот, они прогрессируют, отличаясь иногда исключительным упорством. Как правило, это наблюдается при сочетании со стенозирующим дуоденальным папиллитом. Методы диагностики холепанкреатита не отличаются от таковых при «самостоятель­ном» хроническом панкреатите.

Вторичные (билиарные или гепатоген­ные) гастродуоденальные язвы возника­ют обычно через 2-12 месяцев после холецистэктомии. К особенностям относят высо­кую частоту рефлюксных явлений (изжога, тошнота), а также монотонность и продолжи­тельность боли. Локализация язв – парапилорическая. Особенности диагностики: общепринятые при язвенной болезни.

Синдром Мирицци – на границе общего желчного и общего печеночного протоков не­редко за счет поражения терминальной час­ти пузырного протока развивается воспалительно-стенотический процесс. Клиничес­кие проявления синдрома близки к таковым при холедохолитиазе.

Синдром длинной культи пузырного протока.

Как правило, поддерживается и прогрессирует при желчной гипертензии, связанной чаще со стенозирующим дуоде­нальным папиллитом. При этом больных беспокоят упорные, дли­тельные, интенсивные боли в эпигастрии, не всегда купирующиеся ненаркотическими анальгетиками.

Диагностика

В развитии большинства заболеваний, относимых к ПХЭС, важную роль играет жел­чная гипертензия, которая диагностируется с помощью эндоскопической ретроградной холеграфии.

Прямое определение давления в желч­ных протоках, как правило, выполняется лишь во время операции или в период про­ведения чрескожной холангиографии, по­этому в основном используются непрямые методы.

Общий желчный про­ток здорового человека после холецистэктомии не превышает в диаметре 5-8 мм. У лиц с различными клиническими вариантами ПХЭС упорный болевой синдром нередко наблюдается при сравнительно небольших расширениях протока (около 9-11 мм). Час­то расширения протока более 12 мм проте­кают с менее выраженным постоянным бо­левым синдромом. Особенно большие труд­ности возникают, когда диаметр общего жел­чного протока равен 9-10 мм, а клинические признаки (в первую очередь периодическое повышение активности аминотрансферазы и ГДГ сыворотки крови) свидетельствуют о возможности желчной гипертензии.

Лечение

Консервативное лечение направлено на коррекцию функциональных и структурных нарушений, существовавших до операции или развившихся вследствие оперативного вмешательства. Следует отметить, что значительная часть заболеваний после холецистэктомии сохраняется и даже прогрессирует.

Диета

Диетические рекомендации заключаются в частом (до 6 раз в день) и дробном питании. Необходимо ограничение жиров до 60-70 г/сут. При сохраненной функции поджелудочной железы в рацион питания можно включать до 400-500 г углеводов в сутки. С целью адекватной функциональной адаптации органов пищеварения к выпадению функций желчного пузыря целесообразно как можно ранее (в зависимости от сопутствующих заболеваний) расширение диеты.

Медикаментозная терапия

Обоснованным считается проведение психосоматической коррекции (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики).

При наличии билиарной недостаточности показаны: курсы урсотерапии в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела в течение 3 месяцев под контролем функциональных проб печени и биохимических показателей печеночной желчи, а также гепабене по 1 капс 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Дополнительная лекарственная терапия при ПХЭС включает назначение спазмолитиков: гимекромон (одестон) – 200-400 мг 3 раза в день или мебеверина гидрохлорида (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день или дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель. Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике. Препаратами выбора являются ко-тримоксазол (септрин, бисептол) – по 2 таб 2 раза в день, интетрикс – по 2 капс 3 раза в день, фуразолидон (0,05 г) – по 2 таб 4 раза в день, нифуроксазид (эрсефурил) – по 1-2 капс 3 раза в день, ципрофлоксацин (500 мг) – по 1 таб 2 раза в день, эритромицин – (250 мг) по 1-2 таб 4 раза в день, кларитромицин (250 мг) – по 1 таб 4 раза в день, которые принимают в течение 7 дней. При необходимости проводят несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.

Для связывания избытка желчных кислот и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, альмагель) по 10-15 мл (1 пакетику) 3-4 раза в день через 1-2 часа после еды в течение 7-14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим форте, фестал). Курсовая терапия «по-требованию» обычно обеспечивает наступление ремиссии.

Контрольные вопросы

1. Классификация постгастрорезекционных расстройств.

2. Демпинг-синдром. Патогенез раннего и позднего демпинг-синдрома, клинические особенности в зависимости от степени тяжести. Методы диагностики, принципы лечения.

3. Синдром приводящей петли. Механизм развития, клиника, критерии степени тяжести, диагностика, лечение.

4. Пострезекционный рефлюкс-гастрит. Патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

5. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Причины развития, клиника, методы диагностики, лечение.

6. Рак культи желудка. Клиническая картина, диагностика, лечение.

7. Постхолецистэктомический синдром. Основные заболевания, входящие в состав синдрома. Этиопатогенез, классификация, диагностика. Осложнения холедохолитиаза. Лечение.

Ситуационная задача № 1

Больной С., 40 лет, обратился в стационар с жалобами на появление через 15-20 минут после еды приступов резкой общей слабости, головокружения, сердцебиения, сопровождающихся чувством голода, потливостью, тяжестью в эпигастрии, ощущением жара, повышенным слюноотделением, покраснением кожи лица. Данные симптомы беспокоят примерно в течение получаса и возникают практически после каждого употребления в пищу сладостей (меда, варенья), а также жидкой пищи (чай, супы) и молочных продуктов. Улучшение самочувствия наблюдается при переходе в горизонтальное положение. Кроме этого, отмечается снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность.

Из анамнеза: впервые боли в животе начали беспокоить с 20 лет. При обследовании была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечился стационарно, язва зарубцевалась. На протяжении последующих 15 лет заболевание ежегодно (обычно в весенне-осенний период) обострялось, пациент лечился как амбулаторно, так и стационарно. В 35-летнем возрасте при очередном обследовании был выявлен субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, в связи с чем больному была проведена резекция желудка по Бильрот-II. После операции периодически беспокоили ноющие боли в верхних отделах живота, подташнивание, отрыжка, постепенно присоединилась непереносимость сладких и молочных продуктов.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватой окраски, чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. На передней брюшной стенке по средней линии – послеоперационный рубец, живот слегка вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и околопупочной области, по ходу кишечника отмечается урчание. Размеры печени по Курлову 9•8•7 см.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 5,0×10¹² /л, лейкоциты 5,9×10⁹ /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 15 мм/ч; общий белок 71г/л, альбумины 57%, холестерин 4,0 ммоль/л, сахар 4,9 ммоль/л, билирубин общий 19 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 14 ммоль/л;

– анализ кала: копрограмма – кал оформленный, цвет темно-коричневый, реакция щелочная, в небольшом количестве имеется нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна, переваримая растительная клетчатка.

– рентгенологическое исследование: отмечается ускоренное опорожнение культи желудка и быстрое продвижение контрастного вещества по тонкой кишке.

– эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим. Слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. Желудок резецирован по Бильрот-II на 2/3. Культя желудка средних размеров, слизистая бледная, атрофичная, складки мелкие, продольные. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, кольцо его зияет, слизистая бледно-розовая; отводящая и приводящие петли тонкой кишки не изменены.

– исследование желудочной секреции: при проведении рН-метрии выявлено гипоацидное состояние.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Патогенез демпинг-синдрома.

3. После какого варианта резекции желудка наиболее часто развиваются осложнения?

4. Дифференциальная диагностика раннего и позднего демпинг-синдрома.

5. Какие рекомендации по питанию могут быть даны пациенту?

6. Назначьте лечение.

Ситуационная задача № 2

Больной В., 37 лет, обратился с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области (левее срединной линии), не связанные с приёмом пищи; рвоту кислым желудочным содержимым, приносящую облегчение, частую изжогу, отрыжку.

Из анамнеза: с 23 лет страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Заболевание ежегодно обострялось, пациент периодически проходил курсы стационарного и амбулаторного лечения, после которых самочувствие улучшалось. Семь месяцев назад, на фоне лечения диклофенаком (по поводу остеохондроза), состояние больного внезапно ухудшилось, появилась массивная рвота «кофейной гущей», резкая общая слабость, головокружение. В больнице после проведённого обследования была выявлена кровоточащая язва луковицы 12-перстной кишки больших размеров, в связи с чем пациенту была сделана резекция желудка по Бильрот-II. После операции часто отмечались изжога, отрыжка кислым, боли в животе. Последние три недели проявления болевого и диспепсического синдромов усилились, появилась рвота.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Язык влажный, обложен белым налетом, особенно густо – у корня. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, на передней брюшной стенке по средней линии имеется послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализ крови: гемоглобин 132 г/л, эритроциты 5,1×10¹² /л, лейкоциты 6,9×10⁹ /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 65%, лимфоциты 19%, моноциты 7%, СОЭ 16 мм/ч; общий белок 73г/л, альбумины 58%, холестерин 4,3 ммоль/л, сахар 4,7 ммоль/л, билирубин общий 21 ммоль/л, прямой 4 ммоль/л, непрямой 17 ммоль/л.

– эзофагогастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розового цвета. Кардия смыкается. Желудок резецирован по Бильрот-II на 2/3. Культя желудка средних размеров, натощак содержит небольшое количество светлой секреторной жидкости. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим, на передней стенке – язвенный дефект округлой формы до 1,5 см в диаметре, неглубокий, дно покрыто белым налётом фибрина; край отёчен, ярко гиперемирован.

– рН-метрия: выявлен повышеный уровень кислотопродукции (рН 1,1).

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите основные причины развития пептической язвы гастроэнтероанастомоза.

3. Какие изменения можно выявить при проведении рентгенологического исследования желудка?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние данного пациента?

5. Перечислите возможные осложнения язвы гастроэнтероанастомоза.

6. Назначьте лечение.

Ситуационная задача № 3

Больная М., поступила с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, возникающее после приёма даже небольшого количества пищи, отрыжку воздухом, сухость во рту; периодические разлитые боли в животе средней интенсивности схваткообразного и распирающего характера, уменьшающиеся после акта дефекации и отхождения газов, вздутие, урчание и переливание в кишечнике, частый (до 6-7 раз в сутки, в том числе и в ночные часы) водянистый стул с примесью непереваренных кусочков пищи, подташнивание, снижение аппетита.

Кроме этого, также беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница, головные боли, частые сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; выпадение волос, ломкость ногтей, кровоточивость дёсен, чувство жжения в языке; отёчность голеней и стоп, боли в костях конечностей и периодические судороги в икроножных мышцах; нарушение менструального цикла.

Из анамнеза: четыре года назад перенесла операцию субтотальной резекции желудка (по поводу длительно незаживающей гигантской язвы). На протяжении последующего времени часто беспокоили боли в животе, явления метеоризма, диарея. Пациентка лечилась амбулаторно и стационарно, но эффект от лечения был кратковременным. За последний год больная похудела на 10 кг, появились трофические изменения придатков кожи, отёчный синдром.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-сероватого оттенка, сухие, шелушащиеся, в области крыльев носа и носогубных складок – явления дерматита; тургор кожи снижен. Ногти тусклые, с поперечной исчерченностью, волосы секущиеся. Пациентка пониженного питания; имеются отёки стоп и голеней. Тонус мышц снижен. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, прерывается единичными экстрасистолами, ЧСС 92 в минуту, АД 105 и 70 мм рт ст.

В углах рта имеются «заеды», язык влажный малинового цвета со сглаженными сосочками и отпечатками зубов по краям, обложен у корня сероватым налетом. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец. Живот вздут, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, урчащий, болезненный в околопупочной и эпигастральной области, чувствительный в нижних и боковых отделах. Печень пальпируется у края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

– анализ крови: гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,0×10¹² /л, лейкоциты 3,9×10⁹ /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, тромбоциты 250×10⁹ /л, СОЭ 30 мм/ч; время свёртывания крови 9 мин, протромбиновый индекс 75%; общий белок 57г/л, альбумины 47%, холестерин 3,5 ммоль/л, сахар 3,6 ммоль/л, билирубин общий 19 ммоль/л, прямой 5 ммоль/л, непрямой 14 ммоль/л, калий плазмы 3,0 ммоль/л, кальций 2,1 ммоль/л, сывороточное железо 7,0 мкмоль/л.

– анализ кала: суточное количество кала 650 гр, реакция кислая, цвет светло-жёлтый, неоформленный, в большом количестве выявлены нейтральный жир, зёрна крахмала и непереваренные мышечные волокна.

– исследование функции кишечника:

Д-ксилозный тест: экскреция Д-ксилозы – 15% от количества, принятого внутрь.