1.10. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із виконання зондових процедур

Укладачі

Установи-розробники

Інкелевич Ю.В. (голова)

Департамент охорони здоров’я Луганської облдержадміністрації

Шевченко О.Є.

Луганська обласна лікарня №2,Асоціація молодших спеціалістів з медичною освітою

Щербаков В.А.

Луганський обласний Координаційний центр охорони здоров’я

Кравченко Т. М.,

Забара С.В.

Луганська обласна клінічна лікарня

Победьонна Г.П.

Луганський державний медичний університет

Необхідні дії

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Пояснити пацієнту проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

2. Підготувати оснащення (зонд завчасно помістити в морозильну камеру не менше ніж на 1,5 год)

Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу

3. Провести гігієнічну антисептику рук. Надіти стерильні рукавички

Забезпечується інфекційна безпека

4. Виконання процедури

Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо пацієнт не може сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні хворого лежачи на боці. При цьому голову пацієнта розмістити низько

Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури

5. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом

Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека

6. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка

Забезпечується правильне введення зонда в шлунок

7. Пояснити пацієнту, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його

Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів

8. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати йому відкрити рота, покласти на корінь язика сліпий кінець зонда, зволожений стерильною дистильованою чи перевареною водою.

Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять з метою промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач

Полегшується проведення процедури

9. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда в стравохід

Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід

10. Просувати зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрічається перешкода - зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 9

Виключається небезпека введення зонда в трахею

11. Продовжувати введення зонда до потрібної відмітки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором

Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею

12. Пересвідчитись у тому, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Правильне положення зонда підтверджується також аспірацією великого об'єму рідини

Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування)

13. Продовжувати процедуру, для виконання якої було введено зонд

Забезпечується можливість проведення процедури, заради якої було введено зонд

14. Закінчення процедури

Зняти рукавички та покласти у ємності для дезінфекції . Провести гігієнічну антисептику рук.

Дотримується інфекційна безпека

15. Зробити запис про проведення маніпуляції в листку лікарських призначень (форма№ 003-4/о) та реакцію на неї пацієнта під особистий підпис

Забезпечується документування процедури

Необхідні дії

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Пояснити пацієнту хід проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури

Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта

2. Підготувати оснащення (зонд слід тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год)

Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу

3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим крилом носа

Процедура дозволяє визначити найбільш прохідну половину носа

4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка

Забезпечується правильне введення зонда в шлунок

5. Виконання процедури

Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера

Створюється фізіологічне положення при ковтанні

6. Прикрити груди пацієнта рушником

Захищається одяг від забруднення. Дотримується інфекційна безпека

7. Провести гігієнічну антисептику рук. Надіти чисті рукавички

Дотримується інфекційна безпека

8. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильною вазеліновою олією чи гліцерином

Полегшується введення зонда. Запобігаються неприємні відчуття і травмування слизової оболонки носа

9. Попросити пацієнта трохи закинути голову

Забезпечується можливість швидкого введення зонда

10.Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15-18 см

Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда

11.Попросити пацієнта повернути голову в природне положення

Забезпечується можливість подальшого введення зонда

12. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду

Полегшується проходження зонда через ротоглотку. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти

13. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м’яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання

Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда

14. Переконатися, що пацієнт може чітко говорити і вільно дихати

Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході

15. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку - ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда - при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка

Забезпечується можливість проведення процедури. Підтверджується правильне положення зонда

16. У разі потреби залишити зонд на тривалий час: відрізати пластир завдовжки 10 см, розрізати його в довжину на 5 см навпіл. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа

Виключається зсування зонда

17. Закрити зонд чистою заглушкою (якщо процедура, заради якої було введено зонд, виконуватиметься пізніше) і прикріпити безпечною шпилькою до одягу пацієнта на грудях

Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями

18. Допомогти пацієнту набути зручного положення

Забезпечується правильне положення тіла

19. Закінчення процедури

Зняти рукавички та покласти у ємності для дезінфекції .Провести гігієнічну антисептику рук.

Дотримується інфекційна безпека

20. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію надану законодавством

Забезпечується документування процедури

21.Промивати зонд кожні 4 год 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду

Забезпечується підтримка прохідності зонда

Необхідні дії

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта. Провести гігієнічну антисептику рук та надіти чисті рукавички

Захищається одяг від забруднення

2. Виконання процедури

Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п.2.1.1.)

Забезпечується можливість промивання шлунка

3. Приєднати до зонда лійку, опустити її до рівня шлунка

Попереджується виливання вмісту шлунка

4. Тримаючи лійку трохи похило на рівні шлунка, налити в неї 1 л води

При такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлунок

5. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Як тільки вода досягне вічка, опустити лійку до рівня колін, не допускаючи виливання води

За законом сполучених посудин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку

6. Повторити п. 5 двічі і вилити промивні води в приготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти промивні води на дослідження).

Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікальними отрутами беруть першу порцію промивних вод

Забезпечується інтенсивніше перемішування вмісту шлунка з водою та взяття їх для дослідження

7. Повторювати п. 4,5, але воду виливати в посудину для зливання промивних вод (використати підготовлені 10 л води)

Забезпечується промивання шлунка

8. Закінчення процедури

Від'єднати і витягти зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою

Попереджується забруднення одягу і рук

9. Занурити забруднені предмети в посудину із дезінфекційним розчином

Забезпечується інфекційна безпека

10. Зняти фартухи,рукавички та занурити їх у посудину із дезінфекційним розчином

Забезпечується інфекційна безпека

11. Провести гігієнічну антисептику рук. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення

Дотримується інфекційна безпека

Забезпечується відпочинок після проведення процедури

12.Написати направлення і відправити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод після дезінфекції вилити в каналізацію

Дотримується інфекційна безпека

13. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідній медичній документації наданої законодавством

Забезпечується документування процедури

Необхідні дії

Обґрунтування

1. Підготовка до процедури

Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта. Провести гігієнічну антисептику рук та надіти чисті рукавички.

Захищається одяг від забруднення

2. Виконання процедури

Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.1, 2.1.2)

Забезпечується можливість промивання шлунка

3. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення

Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде надходження в шприц рідини

4. Набрати в шприц воду. Приєднати шприц до зонда і ввести воду в шлунок

Забезпечується виконання процедури

5. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду

Примітка: в разі необхідності взяти промивні води на дослідження

Забезпечується видалення вмісту шлунка

6. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод

Забезпечується промивання шлунка

7. Повторювати п. 4-6 до тих пір, поки не буде використана вся вода (10 л), що була приготовлена для промивання

Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка

8. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою

Попереджується забруднення одягу і рук

9. Закінчення процедури

Занурити використане обладнання в посудину з дезінфекційним розчином

Дотримується інфекційна безпека

10. Зняти фартухи, покласти їх в посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок

Дотримується інфекційна безпека

11. Зняти рукавички, провести гігієнічну антисептику рук. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення

Забезпечується необхідний відпочинок після процедури

13. Виписати направлення та відправити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод вилити в каналізацію після дезінфекції

Дотримується інфекційна безпека

14. Зробити запис про проведення процедури та реакцію пацієнта у відповідній медичній документації наданої законодавством

Забезпечується документування процедури