5. Стадии опийной наркомании. Ранняя диагностика опийной наркомании в практике врача общего профиля.

Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5‑10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника получения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из‑за постоянного миоза ухудшается зрение.  При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно‑дисфори‑ческим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика.  Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налор‑фин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей.  Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, но сильное влечение к наркотику удерживается по несколько месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобновиться.  На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2–3 раза. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируются, на месте проколов иглой образуются узелки.  Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается через 12–24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто – рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс – учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение, непрекращающееся чиханье, переходящий озноб сменяется проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции.  Тяжелое состояние длится несколько суток, а вегетативные нарушения – 1–2 недели. Однако психическая зависимость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» – повторение описанных вегетативных нарушений в ослабленном виде.  Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.  Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.  Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин – аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.  Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.  Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время наркоманы в основном проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний. 

6. Мужчина 65 лет доставлен в больницу в связи с головной болью, онемением и неловкостью в левых конечностях, которые возникли вечером после приёма алкоголя. В течение более 20 лет страдает артериальной гипертензией, обычные значения артериального давления в последний год - 160-180/90-100 мм рт.ст, регулярного лечения артериальной гипертензии не проводит. При обследовании: спутанное состояние сознания, артериальное давление – 210/120 мм рт.ст., пульс – 95 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц, утрачены все виды чувствительности в левых конечностях, сила в них достаточная, но движения неловкие, при пальценосовой и пяточноколенной пробах наблюдается промахивание при закрывании глаз, сухожильные рефлексы оживлены, и симптом Бабинского выявляется слева.

1. Неврологические синдромы - менингеальные синдром, левосторонняя гемианестезия, левосторонний центральный гемипарез, сенсетивная атаксия

2. Топический диагноз - кровоизлияния в зрительный бугор

3. Предварительный клинический диагноз - ОНМК по гемморагическому типу

4. Дополнительные методы обследования - КТ

Лечение . маннитол о.7 г на кг каждые 3-5ч), ненаркотические анальгетики(500мг парацетомола 4-6ч), хир удаление гематомы( если больше 40мл), гипотензивная терапия, протамина сульфат(при кровоизлиянии ваызванном лечением антикоагулянтами),эпсилонаминокапроновая кислота, нимодипин(тормозит спазм сос), постельн режим

БИЛЕТ № 20