Нервная булимия (f50.2).

Этиология

Этиология нервной булимии совпадает с этиологией нервной анорексии. Однако при этом заболевании наряду с утратой пищевого влечения отмечаются эпизоды его повышения. В психоаналитическом смысле переедание и полнота могут быть защитой от повышенной сексуальности.

Диагностика

Приступы переедания с чрезмерной озабоченностью и контролем веса тела. Может быть продолжением или началом нервной анорексии. Для диагноза требуются все следующие признаки:

1. Непреодолимая тяга к пище, за короткое время может съесть большое количество пищи.

2. Противодействие эффекту ожирения с помощью рвоты, злоупотребления слабительными, периодов голодания, использование подавляющих аппетит препаратов.

3. Установление больным низкого предела веса тела.

Нервная булимия лечится так же, как и нервная анорексия, комбинацией бензодиазепинов, транквилизаторов, антидепрессантов (прозак, иногда мелипрамин), комплексной психотерапией.

4. Измененные (атипичные) формы алкогольного опьянения (дисфорический, депрессивный варианты, опьянение, с истерическими проявлениями).

Состояния легкой или средней тяжести острой интоксикации алкоголем, при которых (по сравнению с обычным опьянением) происходит чрезмерно резкое усиление или, наоборот, ослабление каких-либо расстройств, либо нарушается последовательность их возникновения, либо развиваются симптомы, не свойственные простому алкогольному опьянению. Измененные формы простого алкогольного опьянения еще называют атипичными, поскольку они отличаются от обычного опьянения. Изменённые формы простого алкогольного опьянения возникают обычно при разнообразных приходящих условиях: на патологической почве (психопатии, олигофрении, различные по генезу психические заболевания, при резидуальном органическом поражении головного мозга, раннем начале алкоголизма, сформировавшемся алкоголизме, одновременном употреблении алкоголя и лекарственных средств, сочетанном приеме различных видов алкогольных напитков, в случаях когда опьянению предшествует соматическое заболевание или оно протекает на его фоне, а также при недосыпании, переутомлении или психогениях.

Дисфорический вариант измененного сознания. Преобладает стойкое состояние напряженности, сопровождаемое недовольством, угрюмостью, неприязнью или злобой. Неприязнь и злоба распространяются на все видимое и слышимое: опьяневший становится придирчивым, язвительным, задиристым, ищет повода для ссор. Часто выявляются ощущение соматического дискомфорта и гиперестезия. Вышеперечисленные нарушения могут наблюдаться еще в течение нескольких дней после алкогольного эксцесса. Истерический вариант измененного сознания. Поведение опьяневшего всегда рассчитано на зрителя. Наблюдается наигранный аффект со склонностью к громким фразам, декламациям, содержание которых обычно сводится к несправедливо полученным обидам. Часто в высказываниях, отличающихся патетикой, преобладают различные обвинения в адрес других, самовосхваление или же, напротив, преувеличенные самоупреки, нередко наблюдается фантазирование. Депрессивный вариант измененного сознания. В клинической картине преобладает сниженное настроение различной выраженности и оттенков. Как правило, эйфория начального периода или отсутствует или непродолжительна. В относительно легких случаях отмечается субдепрессивный аффект со слезливостью, неприятными воспоминаниями, жалостью к самому себе. В более тяжелых – тоска, ощущение безысходности, тревога, которые сопровождаются самоупреками и суицидными мыслями. В связи с отсутствием моторного торможения в таком состоянии велика вероятность суицидальных попыток.

5. Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с развившимися два часа назад нарушениями речи и слабостью в правых конечностях. Три года назад перенёс инфаркт миокарда, в течение последнего года беспокоят приступы стенокардии напряжения. Постоянно принимает аспирин по одной таблетке (100 мг) вечером, нитросорбид по несколько таблеток в день. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 180/100 мм рт.ст., пульс – 75 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: менигеальных симптомов нет, речь отсутствует, обращенную речь понимает плохо, движения глазных яблок вправо ограничены, парез нижней части мимической мускулатуры справа, при высовывании девиация языка вправо, отсутствуют движения в правых конечностях, справа ослаблены все виды чувствительности, оживление сухожильных рефлексов справа, симптом Бабинского справа

1.Неврологические синдромы: сенсорная афазия, центральный парез мышц лица, корковый парез глазодвигательных мышц, правосторонняя центральная гемиплегия и гемигипостезия, расстройства чувствительности. Девиация языка. Дизартрия.

2.Топический диагноз Поражение корково-ядерного пути. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу артериоартериального генеза (бассейн левой внутренней сонной артерии).

3. Предварительный клинический диагноз Ишемический инсульт

4. Дополнительные методы обследования МРТ, определение холестерина, общий, бх анализ крови, ЭКГ, дуплексное сканирование артерий, МР-ангиография.

5. Лечение Базисная и специфическая терапия. Первая на профилактику осложнений (гипотензивные при ад больше 200/120, маннитол – отек, регуляция водно-электролитного обмена, профил.тромбоза вен НК). Вторая – тромболизис в первые 3 часа, антиагреганты, нейропротекторы – глицин, вазоактивные препараты – кавинтон, реополиглюкин, пентоксифиллин).

Карагандинский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Дисциплина Неврология, психиатрия и наркология

«051301» - «Общая медицина»

Курс 5

БИЛЕТ № 12

1. Острый рассеянный энцефаломиелит. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение

Это острое воспалительное заболевание ЦНС, характеризующееся остро развивающимся диссеминированным демиелинизирующим поражением головного и спинного мозга, в патогенезе которого большое значение имеют аутоиммунные механизмы.

Классификация: по уровню поражения. 1) Лейкоэнцефалит; 2) Стволовой энцефалит; 3) Церебеллит(у детей). Клиника. Острое начало, имитация ОРВИ. Головная боль, недомогание, подъем температуры, озноб, психомоторное возбуждение, парестезии. Могут быть общемозговые симптомы. Умеренные менингеальные знаки. На их фоне через 2–3 дня появляются очаговые симптомы. Они разнообразны вследствие рассеянного множественного поражения полушарий и ствола большого мозга, а также спинного мозга. Иногда доминируют симптомы поражения того или иного отдела ЦНС. Спинальная симптоматика проявляется пара– и тетрапарезами, обычно центрального характера, однако иногда наблюдаются явления периферического пареза. Развивается гемипарез, расстройства чувствительности по проводниковому типу и нарушения функций тазовых органов. Возможен синдром Броун‑Секара. Преимущественно стволовая локализация проявляется поражением черепных нервов (IX, X, XII пары), а также нередко отводящего и лицевого нервов. В процесс вовлекаются и зрительные нервы, появляются симптомы ретробульбарного неврита. Характерны мозжечковые расстройства в виде нистагма, статической и динамической атаксии. В ЦСЖ при ОРЭМ небольшое увеличение содержания белка, лимфоплеоцитоз (от 20 до 100 клеток в 1 мкл). В остром периоде в крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагностика. МРТ,люмбальная пункция.

Лечение. пульс‑дозы кортикостероидов и препараты АКТГ. Антиагреганты, ангиопротекторы, плазмаферез. Активная метаболическая терапия (ноотропы, церебролизин, аминокислоты, витамины), симптоматическая терапия. В подостром периоде активная нейрореабилитация с ЛФК.

2. Лейкоэнцефалиты. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

Это прогрессирующее воспалительно-дегенеративное поражение белого вещества головного мозга. Классификация: Выделяют: 1) Острый геморрагический Л; 2) Л Ван-Богарта; 3)Л Шильдера. Клиника.ОГЛ: Лихорадка, быстрое прогрессирование общемозговых и очаговых симптомов. В крови лейкоцитоз, в ЦСЖ нейтрофилы и эритроциты. Л Ван-Боарта: Чаще у детей 4-15 лет. 1 ая стадия характеризуется вялостью, раздражительностью, забывчивость, пугливость, нарушения поведения, зрит слухове и обонятельные глюки, нарушена ориентировка.2ая стадия: на фоне усиливающихся вышеуказанных симптомов появляются различные гиперкинезы в лице, шее, конечностях, туловища и эпилептические припадки. 3я стадия: экстрапирамидная ригидность на фоне афазии, агнозии, апраксии, ретробульбарного неврита, насильственный смех и плачь, спазм голосовых связок «протяжный крик чайки». Гипертермический и вегето-сосудистый кризы, похудание. Л Шильдера. Выражены пирамидные симптомы, доминирующие над экстрапирамидными. Большие эпилептические припадки. Психические нарушения превалируют в начальных стадиях. Характерно поражение 2 и 8 пар чмн. Амблиопия, амовроз. Диагностика. КТ, МРТ, ЭЭГ.

Лечение. Гормональную и симптоматическую терапию (миорелаксанты — мидокалм, циклодол, баклофен, противосудорожные препараты, витамины группы В).

3. Эпилептические синдромы раннего возраста.

Фебрильные судороги (ФС).  Это аномальная возрастзависимая реакция детского мозга на повышение температуры, наиболее частая разновидность детских судорог. Дебют к концу 1-го года жизни или позже (обычно на 2 - 3-м годах). При затяжном, серийном или статусном течении ФС необходимо лечение, которое проводится по правилам терапии эпилептического статуса. Детский (инфантильный) спазм (синдром Веста).  Это возрастзависимая симптоматическая и криптогенная форма заболевания, отличающаяся своеобразными судорожными проявлениями, задержкой психического развития и специфическим паттерном ЭЭГ — гипсаритмией (асинхронная медленноволновая активность). Дебют в возрасте 4—7 мес, иногда позже. Припадки характеризуются сгибанием головы и туловища и отведением рук (салаамовы судороги, "клевки", кивки), имеют серийный характер с паузами в несколько секунд, проявляются преимущественно в утренние часы.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста - наиболее ранняя форма идиопатической эпилепсии. Дебют на 1—2-м годах жизни у детей с нормальным развитием. Приступы в виде генерализованных миоклоний.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия — одна из наиболее злокачественных форм, абсолютно резистентная к лечению. Дебют на 1-м году жизни у здоровых детей с семейным отягощением по эпилепсии и по ФС. Характерны фебрильные односторонние клонические припадки, миоклоний, нередко парциальные судороги. На ЭЭГ регистрируются генерализованные спайкволны и полиспайк-волны. Развиваются задержка психического развития и грубая неврологическая симптоматика.

4. Психические расстройства после черепно-мозговых травм. Психоорганический синдром.

Психичесие нарушения, возникающие во время травмы или сразу после нее, обычно проявляются той или иной степенью выключения созния (оглушение, сопор, кома), что соответствует тяжести черепно-мозговой травмы. Утрата сознания наблюдается обычно при сотрясении и ушибе головного мозга. При возвращении сознания у больного отмечается выпадение из памяти определенного отрезка времени - следующего за травмой, а нередко -и предшествующего травме. Длительность этого периода различна - от нескольких минут до нескольких месяцев. Воспоминания о событиях восстанавливается не сразу и не полно а в ряде случаев - лишь в результате лечения. После каждой травмы с нарушением сознания отмечается посттравматическая астения с преобладанием либо раздражительности, либо истощаемости. При первом варианте больные становятся легки возбудимыми, чувствительными к различным раздражителям, с жалобами на поверхностный сон с кошмарными сновидениями. Второй вариант характеризуется снижением желаний, активности, работоспособности, вялостью. Часто бывают жалобы на головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, шаткость походки, а также колебания АД, сердцебиение, потливость, слюнотечение, очаговые неврологические нарушения.

Острые травматические психозы развиваются в первые дни после перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы, чаще при ушибах, чем при сотрясениях мозга. По клинической картине эти психозы сходны с таковыми при соматических болезнях и проявляются, главным образом, синдромами помрачения сознания, а также расстройствами памяти и вестибулярными нарушениями. Наиболее частой формой травматических психозов является сумеречное помрачение сознания, продолжительность которого может быть от нескольких часов до нескольких дней и даже недель. Клиническая картина сумеречного помрачения сознания различна. В одних случаях больной полностью дезориентирован, возбужден, куда-то стремится, мечется, на вопросы не отвечает. Речь отрывочная, непоследовательная, состоит из отдельных слов и выкриков. При галлюцинациях и бреде больной становится злым, агрессивным, может нападать на окружающих.

Корсаковский синдром - затяжная форма острого травматического психоза, возникает обычно вследствие тяжелых черепно-мозговых травм либо после периода оглушения, либо после делириозного или сумеречного помрачения сознания. Длительность Корсаковского синдрома от нескольких дней до нескольких месяцев. Основным содержанием этого синдрома являются нарушения памяти, в частности, нарушения запоминания, фиксации текущих событий. Поэтому больной не может назвать дату, месяц, год, день недели. Сознание при этом не нарушено. Больной доступен контакту, но критика к своему состоянию резко снижена.

Аффективные психозы встречаются реже, чем помрачение сознания, и продолжаются обычно в течение 1-2 недель после травмы. Настроение чаще бывает приподнятым, эйфоричным с болтливостью, беспечностью, непродуктивным возбуждением. Повышенное настроение также может сопровождаться вялостью и бездеятельностью. В такие периоды сознание может быть несколько измененным, из-за чего больные не полностью воспроизводят в памяти события этих дней.

Депрессивные состояния наблюдаются реже, чем возбуждение. Сниженное настроение обычно имеет оттенок недовольства, раздражительности, мрачности или сочетается с тревогой, страхом и фиксацией на своем здоровье.

Травматическая эпилепсия возникает обычно через несколько лет после травмы. Встречаются большие и малые припадки, абсансы, сумеречное помрачение сознания, нарушения настроения в виде дисфории. При длительном течении болезни формируются эпилептические изменения личности.

Психоорганический синдром характеризуется следующей триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюэля). Нарушение памяти в той или иной степени затрагивает все ее виды. С наибольшим постоянством выявляется гипомнезия, в частности, дисмнезия, возможны амнезии, конфабуляции. Объем внимания значительно ограничен, повышена отвлекаемость. Ухудшается ориентировка, вначале в окружающем, а затем и в собственной личности. Уровень мышления снижается, что проявляется обеднением понятий и представлений, слабостью суждений, неспособностью адекватно оценивать ситуацию, свои возможности. Темп мыслительных процессов замедлен, торпидность мышления сочетается со склонностью к детализации, персеверациям.

5. Первичная, вторичная, третичная профилактика болезней зависимости.

Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на своевременное предупреждение причин алкоголизма задолго до того, как они могут появиться. Первичная профилактика является наиболее массовой, не­специфической, использующей преимущественно педагогичес­кие, психологические и социальные влияния. Ее воздействия на­правлены на подростков и молодых людей.

Первичная профилактика алкоголизма прово­дится посредством нескольких стратегий.

Первая стратегия — информирование населения о пси­хоактивных веществах (их видах и воздействии на организм, пси­хику и поведение человека) и формирование мотивации на эф­фективное социально-психологическое и физическое развитие.

Вторая стратегия — формирование мотивации на соци­альноподдерживающее поведение.

Третья стратегия — развитие протективных факторов здо­рового социально эффективного поведения.

Четвертая стратегия — развитие навыков разрешения проблем, поиска социальной поддержки, отказа от предлагаемо­го психоактивного вещества.

Вторичная профилактика имеет дело с лицами, употребляющими алкоголь. Сюда входит ранняя диагностика, раскрытие психологического неблагополучия личности, связанного с причинами акоголизации, предложение широкой психологической помощи (клиническая беседа, кабинеты анонимной наркологической и социально-психологической помощи, группы общения, встречи с бывшими алкоголиками, работа с непосредственным окружением и семьей злоупотребляющего).

Главная цель вторичной профилактики — изменение дезадаптивных и псевдоадаптивных моделей поведения риска на более адаптивную модель здорового поведения.

Вторичная профилактика алкоголизма осуще­ствляется с применением различных стратегий.

Первая стратегия — формирование мотивации на изме­нение поведения.

Вторая стратегия — изменение дезадаптивных форм по­ведения на адаптивные.

Третья стратегия — формирование и развитие социаль­ноподдерживающей сети.

Третичная профилактика касается помощи больным, выздоравливающим от алкоголизма. Этой цели служат образование клубов трезвости, обществ типа «Анонимные алкоголики», организация психологических консультаций для выздоравливающих.

Третичная профилактика алкоголизма направ­лена на восстановление личности и ее эффективного функциони­рования в социальной среде после соответствующего лечения, уменьшение вероятности рецидива заболевания. Другое направле­ние третичной профилактики — снижение вреда от употребления

Все виды профилактической деятельности, реализуемые в об­ществе, разделяются на ряд направлений:

— профилактика в учебных заведениях (школьные программы);

— профилактика с помощью средств массовой информации;

— профилактика, направленная на группы риска в учебных за­ведениях и вне их;

— систематическая подготовка специалистов в области профи­лактики;

— мотивационная профилактическая работа;

— профилактика последствий, связанных с употреблением пси­хоактивных веществ.

6. К невропатологу направлен больной по поводу нарушений сна. Сообщил, что спит очень мало, 1-2 часа за сутки, но несмотря на это очень деятелен, активен, ночью занимается литературным творчеством. Во время беседы стремится к монологу, не дает врачу задать вопрос. Легко соскальзывает на эротические темы, не удерживает дистанции в общении с врачом, легко переходит на "ты" и панибратский тон, вступает в конфликты с окружающими. Сообщает о себе, что является человеком выдающихся способностей, подвижен, мимика яркая, глаза блестят, слизистые сухие.