Гипопитуитаризм

В основе гипопитуитаризма могут лежать различные причины,, приводящие к частичной или полной утрате функций передней а задней долей гипофиза. Клинические проявления гипопитуитариз­ма широко варьируют в зависимости от возраста в момент забо­левания, скорости его развития, вовлечения в процесс того или иного гормона и степени нарушения его секреции, равно как и от характера первичного патологического процесса. В своей наиболее легкой форме гипопитуитаризм может в течение многих лет оста­ваться нераспознанным, тогда как при полном выпадении гормо­нальной секреции может возникнуть угроза для жизни больного-и потребоваться неотложная помощь.

Этиология

Гипопитуитаризм можно разделить на первичный и вторичный» Первичный гипопитуитаризм является следствием отсутствия или разрушения секретирующих гормон клеток гипофиза. тогда как вторичный обусловлен дефицитом стимулирующих влияний на секрецию гипофизарных гормонов, вызванных нарушением сосудистых и/или нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса.или внегипоталамических областей ЦНС. Недостаточность секреции гормонов передней доли гипофиза в таких случаях является результатом отсутствия соответствующих рилизинг-факторов, тогда как снижение секреции гормонов задней доли — результатом отсутствия синтеза и аксонального транспор­та гормонов из места их образования в переднем гипоталамусе; последняя проблема подробнее рассматривается в главе 9.

В табл. 7—6 перечислены различные заболевания, сопровож­дающиеся гипопитуитаризмом. В силу того что больной с гипо­питуитаризмом может предстать во многих обликах невозможно надежно оценить вероятность развития гипопитуитаризма при том или ином патологическом процессе.

Первичный гипопитуитаризм

Впервые связь между клиническими проявлениями гипопитуита­ризма и ишемическим некрозом гипофиза установил Simmoncb [89] в своем классическом описании случая тяжелого послеродово­го сепсиса, хотя первое описание острого некроза гипофиза по­явилось годом раньше [90]. Sinunonds подчеркнул термин «кахексия» и в течение многих десятилетий этот симптом ошибочно считали важным признаком заболевания. В действительности же как было установлено впоследствии, у единственного истощенного больного, фотография которого переходила из руководства в руководство, гипофиз не был изменен, и, по всей вероятности, он страдал нервной анорексией. Широкие исследования Sheehan [91] впервые позволили четко разграничить некроз гипофиза и гипопитуитаризм. Было показано, что следствием ишемического некроза и инфаркта гипофиза, часто развивающегося в результате послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, является фиброз этой железы. Были представлены также доказательства того, что кахексия не обязательно или не часто встречающееся проявление этого заболевания. Механизм развития острого ишемического некроза не совсем ясен, но большинство исследователей считают, что он развивается вследствие спазма сосудов гипофиза. То ли изменения в гипофизе во время беременности, сопровождающиеся заметным увеличением его размера под действием эстрогенов, увеличивают чувствитель­ность его сосудов к сосудосуживающим влияниям, то ли сама же­леза становится чувствительнее к гипоксии — неизвестно. Однако некроз гипофиза чаще всего развивается сразу после родов и свя­зан с тяжелым кровотечением и снижением артериального давле­ния. Гипопитуитаризм той или иной степени развивается почти у 32% женщин, в родах перенесших кровотечение и сосудистый коллапс [92]. Степень некроза гипофиза и последующего гипопи­туитаризма зависит от тяжести кровопотери. Наиболее важным указанием на развитие некроза гипофиза служит отсутствие спо­собности к лактации в послеродовом периоде и восстановления менструального цикла. Однако в силу медленного развития кар­тины гипопитуитаризма и часто неполного его клинического про­явления сохранение способности к послеродовой лактации не ис­ключает, по крайней мере частичной, гипофизарной недостаточно­сти. Расхождение частоты встречаемости ишемического некроза гипофиза и гипопитуитаризма делает очевидным существование больших резервных возможностей передней доли железы. Клини­ческие проявления гипопитуитаризма не возникают до тех пор, пока не будет разрушено 70—75% ткани аденогипофиза, хотя при современных методах тестирования гормональной функции сни­жение гипофизарных резервов, вероятно, можно обнаружить при менее выраженной деструкции железы. Для развития полного гипопитуитаризма необходимо, чтобы было разрушено не менее 90% всего гипофиза. В связи с этим у многих больных с некрозом гипофиза минимальные признаки гипопитуитаризма могут быть не выявлены в течение длительного времени или вообще не обнару­жены.

Таблица 7—6. Патологические состояния, приводящие к гипопитуитаризму

I. Первичный

П. Вторичный

А. Ишемический некроз гипофиза 1. Послеродовой (синдром Шиена) 2. Сахарпый диабет 3. Прочие системные заболева­ния (воспаление височных ар­терий, серповидноклеточная анемия и ее признаки, арте­риосклероз, эклампсия) Б. Опухоли гипофиза 1. Первичные локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома) 2. Параселлярные (менингиома, глиома зрительного нерва) В. Внутричерепная аневризма внут­ренней сонной артерии Г. Кровоизлияние в гипофиз (почти всегда связанное с первичной опухолью гипофиза) Д. Тромбоз кавернозного синуса Е. Инфекционные заболевания (ту­беркулез, сифилис, малярия, ме­нингит, грибковые поражения) Ж. Инфильтративные поражения (ге­мохроматоз) 3. Иммунологические нарушения (при злокачественной анемии или после повторных инъекций гетерологичных гипофизарных гормонов) И. Ятрогенный 1. Облучение носоглотки 2. Облучение турецкого седла 3. Хирургическое разрушение И. Синдром первично «пустого» ту­рецкого седла К. Метаболические расстройства (хроническая почечная недоста­точность) Л. Идиопатический (часто моногор­мональный и иногда семейный)

А. Разрушение ножки гипофиза 1. Травма 2. Сдавление опухолью или анев­ризмой 3. Ятрогенное (хирургическое) Б. Поражения гипоталамуса или других отделов нервной системы (саркоидоз) 1. Воспалительные 2. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 3. Травматические 4. Токсические (винкристин) 5. Вызванные гормонами (глю-кортикоиды, половые стерои­ды) 6. Опухолевые (первичные, ме­тастатические, лимфомы, лей­кемия) 7. Идиопатические (часто врож­денные или семейные, неред­ко затрагивающие секрецию одного или двух гормонов и могут быть преходящими) 8. Алиментарные (голодание, ожирение) 9. Нервная анорексия 10. Психосоматическая карлико­вость 11. Пинеалома

В последние 40 лет в связи с улучшением акушерской помощи синдром гипофизарного некроза стал встречаться гораздо реже. Следует подчеркнуть, однако, что значительная кровопотеря и шок, будучи важными предрасполагающими факторами, все же не являются абсолютно необходимым условием развития этого синдрома. Ишемический некроз гипофиза может развиться при многих других патологических состояниях, хотя и с весьма низкой частотой. Его находили при аутопсии у 2% умерших больных сахарным диабетом [93], хотя у большинства из них клинические признаки гипопитуитаризма отсутствовали. Развитие гипопитуита­ризма у больных диабетом может существенно снижать потреб­ность в инсулине главным образом вследствие дефицита глюко­кортикоидов. Некроз гипофиза описан при эпидемической гемор­рагической лихорадке, но быстро наступающая смерть больных препятствовала оценке функции гипофиза у них. Его наблюдали также при других заболеваниях, в том числе при малярии, воспа­лении височной артерии, гемохроматозе, серповидноклеточной анемии, менингите, эклампсии, тяжелых авитаминозах, а иногда и в отсутствии какой-либо предрасполагающей болезни [94]. У некоторых больных гипофиз был достаточно разрушен, чтобы обусловить клинические проявления гипопитуитаризма, тогда как у других больных для выявления нарушений гормональной се­креции требовалось провести подробное обследование.

В настоящее время наиболее частой причиной гипопитуита­ризма с множественной гормональной недостаточностью среди взрослого населения является опухоль гипофиза (что подробнее рассматривается далее). Параселлярные опухоли также могут инвазировать турецкое седло и вызывать такие разрушения гипофи­за, которые обусловят гипопитуитаризм. К аналогичному разруше­нию могут приводить и аневризмы внутричерепных ветвей внут­ренней сонной артерии, причем, чтобы отличить аневризму от интраселлярной опухоли гипофиза, часто требуется провести ан­гиографию сонных артерий.

Гипопитуитаризм в той или иной степени может явиться ре­зультатом кровоизлияния в гипофиз (апоплексия гипофиза), свя­занного с функционирующими или нефункционирующими опухо­лями этой железы. Клинические проявления кровоизлияния широ­ко варьируют. Если кровоизлияние происходит постепенно, приводя к сдавлению гипофиза, то преобладают симптомы гипо­питуитаризма, если же остро, то оно проявляется головной болью, офтальмоплегией и явлениями субарахноидального раздражения. В типичных случаях у больных появляются признаки внезапного роста предсуществующей аденомы гипофиза. Состояние большин­ства больных улучшается без немедленного хирургического вме­шательства, хотя в некоторых случаях появляется необходимость коррекции зрительных нарушений. У большинства больных про­исходит определенное снижение функции передней доли гипофиза [95], но функция задней доли почти всегда сохраняется. В тече­ние острого периода следует проводить лечение глюкокортикои­дами.

С изменением структуры заболеваемости и прогрессом в лече­нии инфекционных болезней за несколько последних десятилетий классические причины гипопитуитаризма, такие, как туберкулез и сифилис, стали встречаться крайне редко. С другой стороны, признаки гипофункции гипофиза начали выявляться при более подробном обследовании больных с другими заболеваниями. Почти у 50% больных с гемохроматозом, у которых частым и ранним симптомом является снижение половой функции, обнаруживаются признаки нарушения секреции гонадотропинов [96]. У некоторых больных отмечается также недостаточность коры надпочечников вследствие нарушения секреции АКТГ. Причина этих нарушений заключается в отложении железа в гипофизе, что часто наблюдается при гемохроматозе. Иногда причиной гипопитуитаризма могут быть также иммунологические повреждения гипофиза [97].

Все чаще причиной гипопитуитаризма (как первичного, так и вторичного) становится применение ионизирующего излучения при лечении злокачественных новообразований органов головы и шеи (рак носоглотки, опухоли мозга, профилактическое облуче­ние черепа при лейкозе) [98, 99]. Наиболее частым проявлением гипопитуитаризма у детей в этих случаях бывает задержка роста или отсутствие полового созревания, тогда как у взрослых на пер­вый план выступают симптомы гонадотропной недостаточности. Гипопитуитаризм можно обнаружить через 6—12 мес после облу­чения в дозе 3000 рад (30 Дж/кг). Интактный гипофиз у детей, по-видимому, более чувствителен к облучению, чем у взрослых, у которых для разрушения гипофиза при раке молочной железы или диабетической ретинопатии приходится применять значи­тельно большие дозы облучения — 10 000—18 000 рад (100— 180 Дж/кг). Для лечения опухолей гипофиза применяют облуче­ние в дозе 4500—5000 рад (45—50 Дж/кг), причем в ближайшие сроки после него гипопитуитаризм встречается относительно редко (см. далее). Однако для определения истинной частоты ятроген­ного гипопитуитаризма в этих случаях требуется обследование облученных больных в отдаленные сроки.

В ходе хирургического лечения опухолей гипофиза или в слу­чае воздействия на него при раке молочной железы или диабети­ческой ретинопатии иногда приходится удалять всю железу, что вызывает пангипопитуитаризм, требующий неотложного лечения.

Гипопитуитаризм нередко сопровождает синдром первичного «пустого» турецкого седла, который подробнее рассматривается в разделе об опухолях гипофиза. Хотя среди больных с этим синд­ромом встречались лица, у которых при исследовании эндокрин­ных функций была обнаружена недостаточность одного или не­скольких гипофизарных гормонов, но частота клинического (предъявление жалоб) гипопитуитаризма в этих случаях обычно не превышает 10% [100, 101].

Гипопитуитаризм может встречаться и вне всякой видимой первичной патологии, причем чаще всего при этом наблюдается недостаточность одного или нескольких, но не всех, гипофизарных гормонов. Хотя такие случаи обычно встречаются спорадически, но имеются сообщения об аутосомных или Х-сцепленных рецес­сивных вариантах гипопитуитаризма с уменьшенным, нормаль­ным или даже слегка увеличенным турецким седлом [102—104]. Проявления и подробная характеристика различных видов идио­патического гипопитуитаризма изложены далее при описании не­достаточности отдельных гормонов гипофиза.

При хронической почечной недостаточности установлено нару­шение секреции ТТГ и гонадотропинов, обусловленное сочетанны­ми дефектами на гипофизарном и гипоталамическом уровнях [105, 106]. Конкретный фактор (факторы), вызывающий эти де­фекты, пока не известен, но пересадка почки, по-видимому, лик­видирует такие нарушения.