Почки: диабетическая нефропатия

Микроангиопатия, распространяющаяся на почки (диабетическая нефропатия), является основной причиной заболеваемости и смертности среди больных диабетом. У больных ювенильным инсулинозависимым диабетом в возрасте старше 20 лет протеинурия развивается в 70% случаев, а почечная недостаточность обуслов­ливает 40—50% случаев смерти. Как уже отмечалось, гистологи­ческие изменения, специфичные для поражения почек при диабе­те, заключаются в утолщении базальной мембраны и мезангия с накоплением особого материала, в результате чего могут обра­зоваться узелковые отложения, называемые повреждениями Киммельштиля—Вильсона (см. рис. 10—38). Функциональным корре­лятом этих морфологических изменений является повышение про­ницаемости клубочков, приводящее к протеинурии и сменяющееся прогрессивным снижением клубочковой фильтрации и общей функции почек.

На самых ранних стадиях ювенильного диабета как размеры пючек (судя по результатам радиографических исследований), так и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) могут быть уве­личены. После начала инсулинотерапии размеры почек и СКФ нормализуются. Наиболее ранним клиническим проявлением по­чечной патологии является развитие бессимптомной протеинурии. Интересно, что гистологические признаки диабетической нефро­патии могут на несколько лет опережать развитие протеинурии, однако обратные соотношения не наблюдаются [161].

У некоторых больных протеинурия прогрессивно нарастает достигая через разные промежутки времени значений, превыша­ющих 3—5 г/сут, что приводит к гипоальбуминемии и отекам т. е. нефротическому синдрому. В классических случаях у боль­ного диабетом с нефротическим синдромом развиваются также гипертония и гиперхолестеринемия. Независимо от того, разовьет­ся нефротический синдром или нет, постоянная протеинурия слу­жит грозным признаком, предвещающим развитие почечной недо­статочности в среднем через 5 лет. Если уровень креатинина в сыворотке достигает 80 мг/л (700 мкмоль/л), средняя продолжительность жизни (при условии, что больному не проводят лечения с помощью ге­модиализа или трансплантации почки) составляет 6—7 мес. У больных с почечной недостаточностью средний интервал между постановкой диагноза диабета и повышением уровня азота моче­вины в крови составляет 12—15 лет, но при ювенильном инсулинозависимом диабете он колеблется от 8 лет до 21 года, а при инсулинонезависимом диабете взрослых—от 2 до 35 лет [162]. После появления азотемия прогрессирует в явную уремию в сред­нем в течение 3—4 лет.

Диабетическая нефропатия осложняется гипертонией более чем у 70% больных. В большинстве случаев гипертония появляется после развития почечной недостаточности, а не до нее. У больных диабетом часто находят низкие показатели ренина в плазме; это свидетельствует о том, что гипертония не обусловливается повы­шением активности системы ренин — ангиотензин, а может быть. следствием расширения сосудистого объема. Помимо гипертонии и нефротического синдрома, увеличение объема жидкости часто проявляется периодическим отеком легких. Почти во всех этих случаях встречается диабетическая ретинопатия, которая нередко быстро прогрессирует, вероятно, вследствие одновременного раз­вития гипертонии или применения гепарина при лечении гемо­диализом. Иногда, однако, может встретиться лишь легко выра­женная простая ретинопатия. У больных с почечной недостаточ­ностью часто отмечается и тяжелая нейропатия, причем далеко не всегда у них удается разграничить уремическую нейропатию от диабетической. У больных диабетом даже при умеренно выра­женной азотемии (азот мочевины в крови менее 600 мг/л) и от­сутствии ацидоза нередко наблюдается гиперкалиемия. Предло­жено несколько объяснений этого синдрома безацидозной безуре­мической гиперкалиемии при диабете [66]. У некоторых больных выявляется гипоренинемический гипоальдостеронизм, развиваю­щийся, по-видимому, вследствие интерстициального нефрита. Аль­тернативным объяснением служит сама по себе гипоинсулинемия которая, если учитывать роль исходного уровня инсулина в под­держании нормального гомеостаза калия, могла бы в условиях недостаточной функции почек предрасполагать к накоплению ка­лия в сыворотке [65].

Поскольку больные диабетом особенно восприимчивы ко всем другим заболеваниям почек, которые могут встречаться и у лиц, не страдающих диабетом, у многих из них развиваются гломеру­лярный нефрит, хронический пиелонефрит и другие заболевания, также иногда являющиеся причиной нефротического синдрома. Часто у больных диабетом наблюдается бессимптомная бактери­урия. Некроз почечных сосочков почти никогда не наблюдают у лиц, не страдающих диабетом, а у больных диабетом, хотя и редко, он может встретиться (у 1% больных в последней стадии почечной недостаточности). Не исключено, однако, что во многих случаях некроз сосочков не диагностируется при жизни, посколь­ку при аутопсии эта патология обнаруживается в 10% случаев.

Хотя единственной процедурой, дающей уверенность в диагно­зе диабетической нефропатии, является биопсия почек, у больных диабетом с тяжелым или терминальным поражением почек необ­ходимость в ней возникает редко. Диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление обратимых изменений, например, бактериальной инфекции или обструктивной уропатии, часто осложняющих диабетическую нефропатию. Внутривенную пиелографию следует проводить с большой осторожностью. У боль­ных диабетом, у которых уровень креатинина в сыворотке пре­вышает 40—60 мг/л, внутривенная пиелография или ангиография могут привести к необратимому ухудшению почечной функции и олигурии [163]. У больных с выраженной диабетической нефро­патией и уремией часто наблюдается уменьшение потребности в инсулине по сравнению с таковой до развития почечной недо­статочности. Однако при тщательном обследовании большого чис­ла больных с этим осложнением было показано, что повышение потребности в инсулине происходит у того же числа лиц, что и снижение потребности в нем; поэтому поверхностное впечатле­ние о том, что выраженная почечная недостаточность способст­вует снижению потребности в инсулине, доказать невозможно. Вполне вероятно, что в случаях, когда это действительно так, снижение потребности в инсулине определяется анорексией и уменьшением потребления калорий в той же мере, что и утратой разрушающей инсулин функции почек [79].

До развития выраженной уремии лечение заболевания почек у больных диабетом направлено на снижение артериального дав­ления с помощью гипотензивных средств, ликвидацию отеков с помощью диуретиков, ограничение потребления с пищей соли и, по возможности, белка. В конечном счете приходится рассматри­вать вопрос о необходимости проведения диализа или пересадки почки. Первоначально опыт гемодиализа свидетельствовал о весь­ма мрачных перспективах в отношении как выживания, так и реабилитации больных. При этом 60—70% больных погибали в течение 1—2 лет, причем у выживших в большом проценте слу­чаев отмечалось ухудшение зрения. Смерть наступала обычно вследствие атеросклеротического поражения сердца или сепсиса. Применение гемодиализа осложняли и механические проблемы, связанные с необходимостью сохранить доступность сосудов. Од­нако в дальнейшем были получены более обнадеживающие ре­зультаты. В настоящее время показатель выживаемости в течение 1 года после гемодиализа или трансплантации почки превышает 70% [164]. Кроме того, осложнения со стороны зрения удалось ограничить 10—15% больных. Таким образом, диабет даже при тяжелой ретинопатии несомненно не является противопоказанием к проведению гемодиализа или пересадке почки. Пока не уста­новлено, какой из этих методов обладает преимуществами и при какой степени нарушения функции почек (например, при какой концентрации креатинина в сыворотке или скорости его клирен­са) следует начинать гемодиализ. Что касается выбора метода лечения, то необходимо помнить, что при пересадке больным диа­бетом здоровой почки в ней через 2—4 года появляются гистоло­гические изменения, соответствующие поражению сосудов при диабете [165].

Зависимость диабетической нефропатии от мероприятий по нормализации уровня сахара в крови при диабете обсуждается в разделе «Патогенез осложнений диабета».