Нейрорентгенологические исследования

Примеры обычно применяемых нейрорентгенологических исследо­ваний, а также характер получаемой с их помощью информации показаны на рис. 7—12.

Рентгенография черепа. Вначале больному с подозрением на опухоль гипофиза следует произвести боковую и передне-заднюю рентгенографию черепа. Специалисты значительно расходятся во мнении относительно нормальных размеров, формы и тонких осо­бенностей костной структуры турецкого седла на рентгенограм­мах. На обычном боковом снимке максимальные размеры передне-заднего диаметра, т. е. наибольшего расстояния от передней во­гнутости турецкого седла до переднего края его спинки, не превышают 17 мм, а максимальная глубина гипофизарной ямки, т. е. наибольшее расстояние между дном и перпендикуляром, опу­щенным от вершины спинки седла на его бугорок, составляет 13 мм [128]. Однако определение размеров турецкого седла мало

Рис. 7—12. Методики непрорентгенологпчеекого исследования, применяемые для оценки патологии ги­пофиза. а — (расширенное турец­кое седло с разрушен­ным дном и спинкой у больного с СТГ-секретирующей опухолью. Вид­ны также увеличенные размеры синусов; б — латеральная томограм­ма турецкого седла, на которой видна локаль­ная эрозия передней части дна (стрелка) у

больного с небольшой пролактинсекретирующей опухолью: в — латеральная томо­грамма турецкого седла, на которой видна интра- и экстраселлярная кальцификация (стрелки) у больного с краниофарингиомой; г — пневмоэнцефалограмма, на которой можно видеть воздух в турецком седле у больного с синдромом «пустого» турецко­го седла Виден ободок остаточной гипофизарной ткани вдоль нижней и задней части турецкого седла- д е — нормальная и патологическая картина при двусто-

ронней ангиографии сонных артерий (стрелка), обнаруживающая верхнее и боковое смещение обеих передних мозговых артерий вследствие интенсивного супраселляр­ного роста опухоли гипофиза: ж — компьютерная томографическая сканограмма и з — усиленная (путем инфузии контрастного вещества) сканограмма, обнаружи­вающая супраселлярное распространение опухоли гипофиза (стрелки) (любезно предоставлено D. Fatal, госпиталь Michael Reese).

что дает для диагностики опухоли гипофиза [129], поскольку при превышении нормальных размеров обычно имеются другие при­знаки его патологии, а при явных изменениях по другим крите­риям размеры седла часто остаются в пределах нормы. Пытаясь точнее определить размеры турецкого седла, DuChiro и Nelson [1] для вычисления его объема предложили использовать шири­ну, измеряемую на переднезаднем снимке черепа. По данным этих авторов, максимальный объем седла в норме составляет 1100 мм³, хотя при другом способе расчета была получена цифра, почти вдвое превышающая эту [130]. Более субъективной является оценка формы турецкого седла, и для передачи впечатления о минимальном его увеличении применяют такие термины, как «на­бухание» или «баллоновидное» расширение. Имеются также раз­ногласия в отношении того, являются ли вариантами нормы или ранними признаками опухолей небольшое истончение или эрозия кортикального слоя кости, формирующей твердую пластинку сед­ла, а также двойной контур его нижней поверхности («двойное дно»), что встречается у 30% лиц без подозрения на опухоль гипофиза [131].

Ни одно из этих изменений не является, однако, патогномо­ничным для опухоли гипофиза. Они могут наблюдаться при синд­роме «пустого» турецкого седла, параселлярных новообразовани­ях, прорастающих в гипофизарную ямку, повышении внутриче­репного давления и в наименее выраженном виде даже у лиц без эндокринологических или неврологических признаков патологии гипофиза. Эти изменения приобретают значение только в сочета­нии с другими клиническими и лабораторными данными.

На боковых и переднезадних снимках турецкого седла могут быть обнаружены также интраселлярные и экстраселлярные оча­ги кальцификации. Их присутствие особенно в супраселлярной области служит веским указанием на краниофарингиому, при ко­торой они встречаются в 50% случаев. С другой стороны, при аденомах гипофиза кальцификаты встречаются не чаще, чем в 5% случаев.

Такие изменения обычно располагаются в пределах турецкого седла, почти всегда имеют округлую форму и находятся в кап­суле опухоли или стенке кисты.

Томография турецкого седла. Томография турецкого седла бы­стро приобрела чрезвычайно важное значение в качестве метода уточнения сомнительных признаков, выявляющихся на плоскост­ных рентгенограммах. Применяемая вначале линейная томогра­фия уступила свое место бипланарной гипоциклоидальной томо­графии, которая дает лучшее разрешение и позволяет избежать некоторых артефактов, свойственных первоначальному методу. Применяя срезы толщиной в 1—2 мм, можно обнаружить локаль­ные участки эрозии или истончения, которые совершенно не вид­ны на плоскостных снимках, выявить распространение опухоли на основную кость или синус и получить представления об ана­томии пазухи основной кости. Томографию следует производить тогда, когда на обычных рентгенограммах обнаруживают подозри­тельные изменения, а при гиперсекретирующей опухоли гипофиза даже в отсутствии каких-либо изменений — на обычных рентге­нограммах. При интерпретации небольших изменений на томо­грамме необходима осторожность, поскольку провести четкую грань между ранними изменениями и вариантами нормы довольно сложно [131]. Если при обычной рентгенографии турецкого седла обнаруживают отчетливые признаки опухоли, то необходимость в томографии часто отпадает.

Пневмоэнцефалография. В настоящее время пересматривается диагностическое значение пневмоэнцефалографии при опухолях гипофиза и существуют разногласия по поводу важности сведе­ний, получаемых с помощью этого метода, по сравнению с инфор­мацией, которую можно получить с помощью других, неинвазив­ных методов исследования (см. ниже), причиняющих больному меньшие неудобства [126, 127]. Пневмоэнцефалография несомнен­но служит прекрасным методом определения наличия и степени супраселлярного распространения опухоли; она способствует так­же разграничению интраселлярного и параселлярного процессов. Этот метод является наиболее надежным и доступным в настоящее время и в отношении диагностики синдрома «пустого» турецкого седла. Некоторые нейрохирурги пользуются пневмоэнцефалографней для выбора хирургического подхода, поскольку при значи­тельном супраселлярном распространении опухоли может оказать­ся необходимым фронтальный, а не транссфеноидальный доступ. Другие исследователи, однако, считают, что этот метод следует применять только у больных, у которых клиническая симптома­тика и/или другие диагностические методы доказывают или дела­ют высоко вероятным существование супраселлярного распростра­нения процесса. С пневмоэнцефалографией часто сочетают политомографическое исследование, что особенно полезно при определении размеров интраселлярных аденом, которые могут сосуществовать с синдромом «пустого» турецкого седла [132]. Введение контрастных средств (метризамида) вместо воздуха по­зволяет получить прекрасное изображение параселлярной области и поэтому весьма полезно для определения размеров опухоли [133]. Этот метод вызывает, по-видимому, несколько менее тяже­лые побочные эффекты, чем пневмоэнцефалографпя.

Ангиография сонных артерий. Двусторонняя ангиография сон­ных артерий оказывает помощь при определении степени лате­рального и супраселлярного распространения опухоли гипофиза п, кроме того, позволяет увидеть смещение или сдавление перед­них мозговых артерий или их ветвей. Этот метод позволяет полу­чить полезные сведения при предоперационном анализе возмож­ностей неожиданного обнаружения анатомических особенностей кавернозной части сонных артерий. Кроме того, только с ее по­мощью можно до операции установить диагноз аневризмы сонной артерии, которая может вызвать расширение и эрозию турецкого седла и тем самым послужить причиной ошибочного диагноза

Рис. 7—13. Поля зрения и форма вызванных зрительных потенциалов (ВЗП) у больного с опухолью гипофиза при супраселлярном ее распро­странении. а — стимуляция всего зрительного поля (левый глаз) в обратном шахматном по­рядке В левой затылочной доле. воспринимающей стимуляцию назального поля через неперекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется высокоамплитудный ВЗП В правой затылочной доле, стимулируемой с темпорального поля через перекрещивающиеся в хиазме волокна, регистрируется низкоамплитудный искаженный ВЗП. б — поля зрения больного, обнаруживающие небольшие дефекты верхних отделов височных половин с обеих сторон. При использовании всех, кроме самых мелких объектов, поля зрения оставались в норме: в—раздельная стимуляция назаль­ного и темпорального полей левого глаза. При стимуляции назального поля в левом полушарии, получающем информацию через неперекрещивающиеся в хиазме волок­на, регистрируется высокоамплитудный синусоидальный ВЗП. С правой затылочной доли снимается низкоамплитудный противоположный по фазе ответ, отражающий либо объемное проведение внутри мозга, либо активность, проводимую через мо­золистое тело (стрелка). Стимуляция темпорального поля не вызывает ответа в правой затылочной доле (любезно предоставлено Goodwin J., госпиталь Michael Reese). нефункционирующей опухоли гипофиза. В опытных руках эта процедура сопряжена лишь с небольшим риском.

Компьютерная томография. Разработка компьютерной томо­графии (КТ-сканпрование) изменило диагностические мероприя­тия при множестве видов внутричерепной (и внечерепной) пато­логии и позволила заменить инвазивные методы, например артериографию и пневмоэнцефалографию, на неинвазивные. Ис­пользование контрастных веществ, вводимых внутривенно либо непосредственно в СМЖ [133], еще более повысило точность КТ-сканирования. Область турецкого седла и супраселлярное прост­ранство увидеть с помощью этого метода труднее, хотя более но­вые конструкции приборов обладают большей разрешающей спо­собностью. Особую пользу КТ-сканирование приносит при анализе пара- и супраселлярного распространения опухолей ги­пофиза, а также при определении СМЖ в турецком седле (синд­ром «пустого» турецкого седла). Окончательное значение этого метода следует оценивать по тому, насколько информация, полу­чаемая с его помощью, позволяет избежать необходимости пред­операционной ангиографии и/или пневмоэнцефалографии.